У даній статті увазі читача представлений реальний клінічний випадок: послідовно викладені етапи діагностики і лікування пацієнта (жирний шрифт), кожен з яких супроводжують коментарі та рекомендації клінічного фахівця (звичайний шрифт).
55-річний пацієнт із серцевою недостатністю в анамнезі поступив у відділення невідкладної допомоги з набряком і болем в правій нозі. За три дні до звернення в лікарню у пацієнта раптово почався набряк правої ступні та ікри без будь-якої попередньої травми. Стан погіршувався, набряк поширився на верхню частину ноги і супроводжувався болем в ступні і ікрі. Хворий подвоїв звичайну дозу торасеміду, але ефекту від препарату не було. У день надходження до лікарні він зауважив, що шкіра на пальцях правої ступні потемніла.
Хоча диференціальна діагностика набряку нижніх кінцівок широка, дві ознаки, що з'явилися в даному випадку, допомагають звузити коло можливих захворювань: гострий початок і асиметричність набряку. Як правило, якщо раніше не було асиметричною венозної недостатності, то набряки, що виникають із-за серцевої недостатності, симетричні. Лимфедема або компресія венозної або лімфатичної системи можуть бути причинами асиметричного набряку, але в таких випадках для набряку характерно підгострий перебіг. Причиною гострого набряку і болю може бути розрив кісти Бейкера, розтягнення або розрив м'язів, тромбоз глибоких вен. В даному випадку локалізація набряку не відповідає такий при кісті Бейкера, яка зазвичай проявляється як хворобливість, підвищення температури і почервоніння шкіри в області підколінної ямки і ікри. У пацієнта в анамнезі не було травми або пошкодження, які могли б вказати, що в основі виникнення захворювання лежить порушення роботи опорно-рухового апарату. Вельми вірогідним є тромбоз глибоких вен, хоча зміна кольору пальців не характерно для цього стану і вимагає подальшого вивчення.
В історії хвороби пацієнта присутні ожиріння, пароксизмальна форма фібриляції передсердь, гіпертензія і серцева недостатність зі збереженням фракції викиду. Лікарська терапія включала варфарин, соталол, торасемід і лізиноприл. Особистого чи сімейного анамнезу тромбозу вен або артерій не було. Пацієнт курив протягом 30 років, але кинув курити 5 років тому; випивав близько 4 пляшок пива кожні вихідні. Він повідомив, що цілеспрямовано знижував вагу: за останні 6 міс. схуд на 22,7 кг; цей результат хворий приписував поєднанню дієти і фізичних вправ.
Розвиток тромбозу глибоких вен у пацієнта, який приймає варфарин, передбачає субтерапевтіческіх МНО або стан гіперкоагуляції. У пацієнта немає однозначних факторів ризику тромбозу глибоких вен, таких як післяопераційний стан, недавня іммобілізація або виявлений рак, а також особистого або сімейного анамнезу венозної тромбоемболії. Однак його різке схуднення, якого було б важко домогтися навіть при радикальній дієті і інтенсивних фізичних вправах, ставить питання про невиявлених раку, який міг привести до стану гіперкоагуляції.
При фізичному огляді були отримані такі відомості: температура 36,1 ° C, частота серцевих скорочень (ЧСС) 80 уд. / Хв. і артеріальний тиск 95/50 мм рт. ст .; насичення киснем при вдиханні повітря становила 95%. При огляді ротоглотки було відзначено неправильне розташування зубів. Билатеральная аускультація показала, що легені чисті. Серцевий тон регулярний з нормальним першим тоном (S1), фізіологічно розщепленим другим тоном (S2), без шумів, перешкод або галопу. Тиск в яремній вені - 8 см водн. ст. Живіт огрядний, м'який, без здуття, з нормальними звуками кишечника, без гепатоспленомегалии. Ноги помітно асиметричні, з набряками в верхній частині правого стегна (ступінь вираженості 4+) і в лівій ікрі (ступінь вираженості 2+). Права нога і ступня потемнілі і холодні, периферичний пульс був виявлений тільки при допплеровской ультрасонографии. На правій щиколотці і підошві правої ступні були окремі геморагічні пухирі, багряні, темніші в центрі (рис. 1). Бульбашки зливалися у верхній і середній частині стопи і пальців. Вся права нога набрякла, але без екзематозних змін або лущення. Пурпура, крім як пов'язаної з бульозним поразкою, не було. Пульс в лівій нозі легко намацувався, набряку не було. М'язовий тонус і сила, відчуття від уколу і легкого дотику були інтактні і однакові для обох ніг.
Тріада симптомів, що включає асиметричний набряк ніг, ціаноз і біль, сильно нагадує синю болючу флегмазія - рідкісний синдром, що зустрічається у випадках масивного тромбозу проксимальних вен, який в досить важких випадках викликає артеріальну недостатність. В даному випадку біль в стані спокою, холодні ноги і ступні, ціаноз і відсутність пальпируемого пульсу свідчать, що артеріальна недостатність вже виникла. Артеріальна недостатність також може розвинутися через емболізації артеріальних судин. Хоча пацієнт має фактори ризику артеріальної емболізації (фібриляція передсердь), ішемія кінцівок внаслідок артеріальної емболізації не пов'язана з набряком. Прогресуючий набряк кінцівки, що передує артеріальної недостатності, як в цьому випадку, дозволяє припустити первинний тромбоз вен з вторинної артеріальною недостатністю.
Синя больова флегмазія (циркуляторная венозна гангрена), як і інші причини гострої ішемії кінцівок, вимагає невідкладної медичної допомоги, т. К. Тривала ішемія тканин може поставити під загрозу життєздатність кінцівки. Нога повинна бути негайно піднята. Необхідні негайне обстеження і початок лікування. Артеріальний тиск 95/50 мм рт. ст., яке здається значно нижче, ніж вихідне тиск у пацієнта, обумовлене його гіпертензією, - це привід для занепокоєння. Внаслідок втрати внутрішньосудинної рідини в інтерстиціальній тканині може розвинутися гіповолемічний шок. Вивільнення медіаторів запалення також може привести до вазодилатації. Обов'язкова реанімація. В даному випадку відсутність тахікардії не слід вважати обнадійливою ознакою, т. К. ЧСС пацієнта може бути знижена внаслідок прийому соталолу. Чекаючи результатів подальшого обстеження, слід почати антикоагуляційної терапію.
Хоча лікування повинно бути сфокусовано безпосередньо на усунення ішемії нижніх кінцівок, наявність синьої больовий флегмазія дозволяє припустити, що основна причина порушення - рак. Необхідно терміново провести відповідне клінічне обстеження для виявлення онкологічної патології, після того як стан хворого стабілізується і він пройде лікування ішемії кінцівок.
Рівень натрію становив 136 ммоль / л, калію - 4,6 ммоль / л, хлоридів - 110 ммоль / л, бікарбонатів - 23 ммоль / л; вміст азоту сечовини в крові складав 18 мг / дл (6,4 ммоль / л), рівень креатиніну - 0,8 мг / дл (71 мкмоль / л). Рівень аланінамінотрансферази дорівнював 31 Од. / Л, аспартатамінотрансферази - 34 Од. / Л, рівень загального білірубіну становив 0,5 мг / дл (8,6 мкмоль / л), лужної фосфатази - 630 Од. / Л (норма - 35- 130 Од. / л), альбуміну - 3,1 г / дл. Рівень лейкоцитів крові становив 16900 Од / мм3, з них 77% нейтрофілів, 12% лімфоцитів, 8% моноцитів і 3% еозинофілів. Гематокрит був 37,1%, вміст тромбоцитів - 283000 од. / Мм3. Результат клінічного аналізу периферичної крові на шістоціти був негативним. Протромбіновий час - 42,3 с (МНО 4,3), частковий тромбопластиновий час - 89 с (норма - 23,8-36,6 с); рівень фібриногену становив 215 мг / дл (6,3 мкмоль / л) (норма - 200-450 мг / дл, 6-13 мкмоль / л). Ультрасонограмма правої ноги показала нестисливі глибоких вен, отримані дані підтверджують діагноз тромбозу, що поширився від загальної стегнової вени до підколінної вени.
Тромбоз вен без очевидних причин і з урахуванням підвищеного МНО дозволяє припустити стан гіперкоагуляції, яке, приймаючи до уваги вік пацієнта, швидше за все, придбане, а не спадкове. У цього пацієнта рак розглядається як основна причина гіперкоагуляції, яка обумовлює зниження маси тіла і тісний зв'язок між раком і синьою больовий флегмазія. Значне збільшення рівня лужної фосфатази може свідчити про наявність пухлинного інфільтрату в печінці або кістках; вимір γ-глутамілтрансферази може допомогти диференціювати ці стани, т. к. його підвищений рівень дозволяє припустити, що пухлина розташовується в печінці. Хоча прийом варфарину - найбільш ймовірна причина збільшення часткового тромбопластинового часу і протромбінового часу, слід також розглянути в якості причини придбаний інгібуючий фактор або дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові з подальшим виснаженням факторів згортання в спільному шляху обміну. Однак нормальний рівень фібриногену і відсутність шістоцітов роблять дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові менш імовірним. Підвищення відносини вмісту азоту сечовини в крові до креатиніну узгоджується з преренальную причинами гострої ниркової недостатності, що відбиває масивну затримку рідини, що зазвичай відбувається при синьої больовий флегмазія.
Незважаючи на те, що значення МНО становить 4,3, я б вважав за краще почати лікування парентеральними антикоагулянтами і вибрав нефракціонований гепарин, а не низькомолекулярний гепарин, який обумовлює гостре пошкодження нирок у пацієнта і можливу необхідність в інтервенційний втручанні на венах. Також слід призначити вітамін К, щоб мінімізувати ризик кровотечі, яке може виникнути в результаті комбінованого застосування терапевтичного гепарину і субтерапевтіческіх варфарину, і сприяти насиченню протеїнами С і S, т. К. Їх функціональний дефіцит може бути викликаний прийомом варфарину і може сприяти розвитку гіперкоагуляції у пацієнта.
Крім того, для відновлення перфузії, обумовленої важким ступенем ішемії кінцівок, слід призначити инвазивную терапію (системний тромболізис, локальний катетерного тромболізис с / без механічного тромболізису, тромбектомію). Швидкий і повний фибринолиз, досягнутий при інвазивної терапії, може збільшити шанси зберегти кінцівку, хоча і підвищує ризик кровотечі. В цьому випадку я б виконав катетерного тромболізис, т. К. Ця процедура не вимагає загальної анестезії і потенційно дозволяє провести тромболізис і для великих, і для малих вен.
Був внутрішньовенно введений вітамін К, після чого МНО знизилося до 1,5. Була розпочата терапія нефракціонованим гепарином внутрішньовенно. При флебографії ніг була виявлена повна оклюзія загальної стегнової вени, стегнової вени і підколінної вени (рис. 2А). Після реолітіческой тромбектоміі велика тромбовая бляшка збереглася, що підштовхнуло до проведення до катетер-керованого тромболізису із застосуванням тканинного активатора плазміногену (ТАП). На наступний день при повторній флебографії було виявлено, що прохідність венозної системи відновлена (рис. 2В). Катетер з ТАП був видалений, відновлено системна антикоагуляційної терапія. При лабораторному дослідженні перед початком терапії гепарином були виявлені нормальний рівень гомоцистеїну, нормальний результат оцінки функціонального антіромбіна III і дослідження опору активованого протеїну С. Результати дослідження для виявлення мутації гена протромбіну G20210A були негативними, антифосфоліпідні антитіла не виявлені.
Т. к. Кілька чинників дозволяли припустити, що причиною гіперкоагуляції у пацієнта є рак, значення обстеження на предмет спадкової тромбофілії невелика. Обстеження повинно бути спрямоване на виявлення раку.
Рівень γ-глутамілтрансферази склав 295 МО / л (норма - 0-40 МО / л). Комп'ютерна томографія черевної порожнини і малого таза без внутрішньовенного введення контрасту показала множинні гіподенсівние ураження печінки до 3 см в діаметрі. Спостерігалася велика перипортальній і абдомінальний заочеревинна лімфаденопатія, а також дифузні ущільнення сальника і нерівномірне потовщення на великій кривизні шлунка (рис. 3).
Отримані дані дозволяють припустити наявність метастатичного раку, можливо, що розвинувся з первинного раку шлунка, також можлива інфільтративна пухлина підшлункової залози. Ці результати підтверджують наше раннє підозра, що причиною значної втрати ваги і стану гіперкоагуляції був рак, і, на жаль, віщують несприятливий прогноз.
Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту і ендоскопічна ультрасонографія дозволили виявити велике інфільтративне новоутворення з центральним виразкою на великій кривизні шлунка (рис. 4). Патологічний дослідження біоптату, отриманого при ендоскопії, виявило погано диференціюється, инвазивную аденокарциному шлункового походження (рис. 5). Розвинулися прогресуюча гіпотензія і ниркова недостатність, які не відповідали на відновлення об'єму рідини. Була розпочата терапія допаміном і вазопресином. Команда судинних хірургів розглядала доцільність ампутації правої ноги, але пацієнт відмовився від цієї процедури, враховуючи загальний поганий прогноз. На вимогу хворого терапія вазопресином була скасована, розпочато паліативне лікування. Пацієнт помер через 10 днів після госпіталізації.
Лікарям добре знайомі класичні симптоми тромбозу глибоких вен: однобічний біль, набряк, підвищення температури, почервоніння шкіри, але в даному випадку деякі симптоми великого тромбозу глибоких вен ніг дають підстави для окремого обговорення. Біла больова флегмазія характеризується великим набряком всієї ноги без ішемії тканин, т. К. Зберігається деякий венозний відтік з допомогою поверхневих колатеральних судин. На відміну від цього синя больова флегмазія виникає в зв'язку з повною обструкцією поверхневих і глибоких вен. В результаті розвивається венозна гіперемія, яка призводить до збільшення навантаження на малі артеріоли і до ішемії тканин, що характеризується появою синюшним або темних плям на шкірі і здатною прогресувати до очевидною гангрени.
Для клінічної діагностики синьою больовий флегмазія потрібно розпізнати великий тромбоз глибоких вен, а також ознаки артеріальної недостатності, в тому числі відсутність пульсу, біль, пойкилотермія (порушення здатності підтримувати постійну температуру тіла, в даному випадку - холодні кінцівки) і параліч. На відміну від блідості, яка виникає в разі гострого порушення кровообігу (при артеріальній емболії), багряно-синій ціаноз з'являється через супутньої венозної гіперемії при синьої больовий флегмазія. Ця зміна кольору зазвичай починається дистально, але може поширюватися і проксимально, в залежності від тривалості і ступеня ішемії. Парестезії, м'язова слабкість або обидва ці симптому зазвичай передують паралічу, який розвивається згодом.
Синю больову флегмазія, як і інші причини артеріальної недостатності, необхідно лікувати невідкладно. Оскільки це рідкісне явище, рекомендації для лікування даної патології в більшій мірі ґрунтуються на досвіді, отриманому при вивченні окремих випадків. Згідно консенсусу експертів, рекомендується якомога раніше почати терапію з застосуванням найсучасніших методик, спрямованих на реперфузію кінцівок, особливо у пацієнтів з гангреною або загрозою її розвитку, з-за високого ризику втрати кінцівки. Як показує цей приклад, клініцисти повинні бути інформовані про серйозних системних проявах синьою больовий флегмазія, в числі яких масивна затримка рідини, вивільнення медіаторів запалення через ішемізовані тканини і розвивається в результаті цього гіпотензія, шок. У рідкісних випадках також може з'явитися синдром здавлення. У найважчих випадках венозної гангрени може знадобитися ампутація кінцівки.
Хоча існує много загальновізнаніх причин розвитку тромбофілії, рак є найбільш Поширення причиною Виникнення синьою больовій флегмазія, что зафіксовано в ряді публікацій; іншімі факторами ризики є Ожиріння, похилий вік, іммобілізація. Дані регістра показують, что деякі види раку ма ють високий тромбогенний ризики: до них відносяться рак шлунка, стравоходу, легенів, підшлункової залоза, нірок, яєчніків, а такоже Гостра мієлобластній лейкоз и неходжкінська лімфома. Ризики венозної тромбоемболії в онкологічніх пацієнтів надалі збільшується через чісленні супутніх факторів ризики. Например, пацієнті з онкопатологіямі часто прікуті до ліжка, одержують терапію препаратами, что володіють прокоагуліующім дією, часто Їм встановлений Постійний венозний катетер, необхідні хірургічні втручання. Онкологічні пацієнти, у яких розвивається тромбоз, мають гірший прогноз, ніж ті, у яких тромбозу немає, що, можливо, частково пов'язане з подібними механізмами розвитку тромбозу і схильності до локального або метастатичному поширенню пухлини.
Крім тромбозу глибоких вен, інші прояви пов'язаної з раком гіперкоагуляції включають поверхневий мігруючий тромбофлебіт, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, тромботичну мікроангіопатію, артеріальний тромбоз і токсичний ендокардит. Хоча зв'язок між раком і підвищеним згортанням крові визнана давно, патофізіологія цього механізму ще не повністю зрозуміла. Багато видів раку безпосередньо порушують гомеостаз кровоносної системи, провокуючи активацію прокоагулянтних молекул в тканинах носія або експрессіруя прокоагулянтних молекули на поверхні ракових клітин. Можливо, хорошим прикладом цього феномена є мікрочастинки пухлини, які експресують тканинної фактор, який в комплексі з активованим фактором VII активізує фактори IX і X. Ці мікрочастинки були виявлені у пацієнтів з різними онкопатологіями на пізніх стадіях, особливо у пацієнтів з раком підшлункової залози. Наявність мікрочастинок пов'язане з підвищеним ризиком тромбоемболії, вони зникають із системи кровообігу при успішному лікуванні раку. На жаль, результат захворювання в описаному в даній статті разі підкреслює, що у пацієнтів з синьою больовий флегмазія, асоційованої з онкологічним захворюванням, поганий прогноз. Це захворювання пов'язане з високим рівнем смертності та ризиком розвитку ускладнень навіть при відсутності раку; а при наявності і венозної тромбоемболії, і онкологічного захворювання стан є надзвичайно загрозливим. Як показано в даному випадку, рак, виявлений після епізоду венозної тромбоемболії, пов'язаний з прогресуванням захворювання і має поганий прогноз.
Цей випадок дозволяє оцінити, наскільки значимо виявлення рідкісної патології (синьої больовий флегмазія), яка вимагає оперативного лікування, щоб мінімізувати ризик ускладнень і смертності. Він також служить прикладом того, що при розпізнанні окремих клінічних синдромів слід негайно ініціювати поглиблене дослідження для виявлення лежать в основі причин. У цьому випадку наявність численних даних, що свідчать про невиявлених і агресивному раку, включаючи наявність синьої больовий флегмазія, призвело до адекватної оцінки цілей терапії та оперативної діагностики лежить в основі захворювання.
N Engl J Med 2014; 370: 1742-1748 May 1, 2014DOI: 10.1056 / NEJMcps1213589
Переклад з англ. Ольги Тачановской
