гемангіома

1. Де зустрічаються гемангіоми?
2. Де в печінці може з'явитися гемангіома?
3. Як розпізнаються гемангіоми в печінці?
4. Як проводиться операція гемангіоми печінки?
5. Що відбувається після операції?
6. На що необхідно звертати увагу в майбутньому?

Де зустрічаються гемангіоми?

Гемангіома може з'явитися в різних органах, часто на шкірі. Там вона більш відома як "Blutschwamm" або як Naevus flammeus. Гемангіоми можуть також з'являтися в нирках, легенях, в мозку, в селезінці і до прибл. 30% в печінці.

Де в печінці може з'явитися гемангіома?

Гемангіома це найпоширеніша доброякісна пухлина в печінці. Розмір може варіювати від декількох міліметрів до більш ніж 20 см. Гемангіоми виражені в печінці найчастіше як чіткі добре обмежуються структури. Часто вони оточені тонкою капсулою (Рис. 2).
Багаторічні наукові дослідження показують, що гемангіоми з роками не дегенерують. У 20% випадків вони з'являються множинне. Найчастіше у жінок (в 60% всіх випадків) у віці близько 40, ніж у чоловіків. (Частота: 0.4 - 2 / 100.000 жителів).

Симптоматичними стають ці добре обмежуються пухлини, якщо вони превзойфдут певний розмір. Гемангіоми розміром більше 10 см називають також великі гемангіоми. Вони часто ростуть на краю печінки і схожі на кулясті освіти на краю печінки (Рис. 3 і 4).

Вони також можуть знаходитися посередині часткою печінки або бути в декількох місцях. У них сильний артеріальний приплив крові, часто з анатомічними варіаціями судин. Аномалії судин в гемангиомах призводять до того, що в гемангіома знаходиться багато крові і через артеріовенозних з'єднань (з'єднання артерій з венами) можуть виникнути проблеми з кровообігом. Рідкісна, але небезпечна проблема, це небезпека появи Касаба-Меррітт синдрому, при якому через артеріальної непрохідності крові або через перенесений тромбозу в гемангіома занадто сильно використовуються тромбоцити. Може також з'явитися анемія з такими симптомами як втома, слабкість і зниження витривалості.
Зазвичай гемангіома не доставляє тілесних скарг. Тільки велика гемангіома призводить, за розповідями тих, до неспецифічним скаргами, таким як відчуття, що щось тисне або надувається у верхній частині живота. Зазвичай ці скарги доставляє сама гемангіома, але найчастіше це збільшена печінка, яку можна промацати через тканину живота. У худих пацієнтів досить маленької гемангіоми і її буде вже помітно. Симптоми це неспецифічні болі у верхній частині живота, а також почуття наповненості або нездужання. Пояснити ці болі можна тим, що пухлина тисне, наприклад, з печінки на шлунок. У великий гемангіоми існує небезпека появи тромбозу в тканини гемангіоми, у разі нещасного випадку з прямим впливом на печінку може також з'явитися розрив. Спонтанний розрив гемангіоми зустрічається дуже рідко.

Як розпізнаються гемангіоми в печінці?

Гемангіоми часто виявляються випадково під час обстеження. В основному лікар знаходить їх під час ультразвукового дослідження. Під час цього обстеження можуть бути без сумніву діагностовано більшість гемангіом. У 30% випадків виявляються великі гемангіоми, які необхідно далі обстежити такими методами, як комп'ютерна томографія (КТ) (Рис. 5) або магнітно-резонансна-томографія (МРТ). Пункцію при підозрі на гемангиому в наш час вже практично не роблять. По-перше, вона не безпечна, так як існує можливість пошкодження судин і появи сильної кровотечі в черевній порожнині, по-друге, тому що показники сучасних обстежень на МРТ дуже точні. Показники крові на лабораторних обстеженнях не змінені.

Як проводиться операція гемангіоми печінки?

Зазвичай гемангіоми, які не доставляють скарг, просто постійно спостерігають. Дуже рідко гемангіома зростає або ж доставляє пацієнтові незручності. При швидкому зростанні необхідно терміново встановити, чи не йдеться про злоякісної гемангіоендотеліомі. Більшість гемангіом, особливо розміром до 5 см, нешкідливі і таким і залишаються. Профілактичне видалення гемангіоми не рекомендоване. Вагітність не повинна бути перервана.
Рекомендація лікування залежить від наявності симптомів і швидкого зростання гемангіоми. Необхідно перевірити, чи не мають місце болі в животі за іншою причини. Тільки при доведеному наявності проблем можна почати лікування.
Існують різні неопреаціонние можливості лікування, які мають небагато шансів на хороші довгострокові показники і застосування яких обговорюється:
Ангіографія (вид на судини) і емболізація (перекриття) артерій, що ведуть до гемангіома. При великих гемангіомах існує можливість перекриття печінкової артерії, що веде до гемангіома, закриття її радіологічно (через судини). Це лікування має привести до недостатнього забезпечення гемангіоми, але залишається часто безрезультатним, так як гемангіома часто може рости далі через побічні артерії. Дуже швидко утворюються нові судини.
Місцеве опромінення гемангіоми призводить до тимчасового зменшення опухли, і таким чином знімає скарги. Але опромінення це непродовження лікування, так як гемангіоми знову виростають і приводять до нових скарг.

Лікарське лікування (Кортизон, Інтерфірон α2a) часто обговорюється, але поки це не призводить до бажаних результатів. Довгострокові побічні ефекти і низький рівень дії ліків забороняє проведення такого лікування.

Якщо існують показники для хірургічного втручання, тобто два наступних способу:

Так звана "енуклеація", вилуплення гемангіоми з капсулою з тканини печінки.

Звичайна часткова резекція печінки і, таким чином, видалення гемангіоми з цією частиною печінки.

Ця енуклеація (Рис. 6) (синонім вилуплення) можливо в більшості випадків, так як зазвичай існує гарне розмежування між гемангіоіозной тканиною і нормальної тканиною печінки. Видалення проводиться часто в цьому шарі за допомогою ультразвукового диссектора і відбувається практично без втрати крові. Судини і структури, відповідні з нормальної тканини печінки до гемангіома, повинні бути знайдені, точно обмежені і перекриті. Часто необхідно перекрити додаткові судини, що знаходяться далеко від гемангіоми для того, щоб не з'явилося кровотеча. Зрозуміло, що тканина, що складається з дутих порожнин наповнених кров'ю, схильна до сильних кровотеч. Тому перед великою операцією необхідно емболізовать, тобто закрити судини, які постачають кров гемангіома за допомогою радіологічного втручання ззовні. Таким чином запобігає можливу кровотечу під час операції.

За допомогою техніки енуклеація сильно зменшується ризик появи сильних кровотеч. На нашу думку цей метод кращий при втручаннях на гемангіома в печінці (Рис. 7) Незважаючи на техніку енуклеація, хірург завжди повинен бути готовий до можливості сильної втрати крові. При неостановимом интраоперационном кровотечі може з'явитися необхідність зупинити кровотечу, застосовуючи вкладиші компримованого рушників для черевної порожнини. Після цього пацієнт повинен на 24 -48 годин перебувати під наглядом на відділенні інтенсивної терапії, підтримується дихання штучним шляхом до остаточної зупинки кровотечі. Після цього рушники видаляються. Часткова резекція печінки проводиться нами тільки в тому випадку, якщо вже неможлива попередня енуклеація. Наприклад, при анатомічно складної гемангіома без прошарку безпеки між гемангіомою і тканиною печінки.

Що відбувається після операції?

Після операції пацієнта переводять на відділення інтенсивної терапії під суворим наглядом, поки не пройде небезпека появи кровотечі, зазвичай від одного до трьох днів. В цей час він, можливо, знаходиться на штучному диханні, у нього перевіряються пульс, число серцевих скорочень і тиск, а також сечовипускання і робота дренажу в животі. Залежно від обсягу втручання і интраоперационной втрати крові необхідно спостереження строком до трьох днів.
У відділенні інтенсивної терапії, також як і в нормальній палаті, пацієнт отримує знеболюючу терапію, яка розраховується щодня в залежності від стану пацієнта. Помірна фізіотерапія допомагає під час відновного періоду і запобігає можливість появи запалення легенів. Постійний контроль роботи печінки відбувається за допомогою контролю крові.
Через 10-14 днів пацієнт може пройти реабілітацію для відновлення колишнього фізичного стану.
Необхідно провести численні контролі за допомогою УЗД в перші два місяці після операції.

На що необхідно звертати увагу в майбутньому?

Після завершення процесу загоєння необхідні ультразвукові контролі місця резекції печінки і контролі для виключення появи нової гемангіоми.
Факторами, що впливають на можливе виникнення гемангіоми печінки, вважаються прийняття оральних протизаплідних засобів або вагітність. Але поки немає розуміння, як саме ці фактори впливають на появу і зростання гемангіоми. Також як вплив гормонів на ріст доброякісної опухли в печінці, припускають, що гормони впливають і на зростання гемангіоми. Тому при наявності великої гемангіоми прийняття протизаплідних засобів повинно бути обговорено з гінекологом. Велика гемангіома повинна бути під гострим контролем під час вагітності (напр. Ультразвуковим обстеженням).
В іншому пацієнти можуть вести зовсім нормальний спосіб життя після енуклеації гемангіоми.

Повернутися на початок сторінки