ОСТЕОПОРОЗ

1. Фактори ризику розвитку остеопорозу
2. клінічна картина
3. діагностика
4. Диференціальний діагноз
5. лікування
6. Препарати кальцію і вітаміну Д
7. бісфосфонати
8. Гормональна замісна терапія
9. кальцитоніни
10. Осеїн-гідроксіапатітним комплекс
11. Ортези (корсети)

Остеопороз - прогресуюче системне захворювання скелета, яке характеризується зниженням маси кістки в одиниці об'єму та порушенням структури (мікроархітектоніки) кісткової тканини, що приводять до збільшення крихкості кісток і підвищують ризик їх переломів.

Згідно з даними ВООЗ, проблеми остеопорозу як причини інвалідизації і смертності хворих від переломів кісток займають четверте місце серед неінфекційних захворювань, поступаючись захворювань серцево-судинної системи, онкологічної патології та цукрового діабету.

Остеопороз - гетерогенне захворювання, у виникненні якого велику роль відіграють фактори ризику та їх поєднання.

Фактори ризику розвитку остеопорозу

• Генетичні: етнічна приналежність (біла і азіатська раси); сімейна схильність; похилий вік; тендітна статура; низька маса тіла; низький пік кісткової маси; жіноча стать; велика осьова довжина шийки стегна.
• Гормональні: рання менопауза; пізній початок менструацій; тривалі періоди аменореї до настання менопаузи; безпліддя; жіноча стать.
• Спосіб життя і харчування: недостатнє споживання кальцію і вітаміну Д; куріння; алкоголізм; низька фізична активність; зловживання кофеїном; непереносимість молочних продуктів; сидячий образ життя; надмірне фізичне навантаження; надмірне споживання м'яса; тривала іммобілізація; тривале парентеральне харчування.
• Супутні захворювання: порушення менструального статусу, ендокринні захворювання, хвороби крові, запальні ревматичні стани, захворювання шлунково-кишкового тракту, хронічні обструктивні захворювання легень, хронічні неврологічні захворювання, застійна серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність, стан після трансплантації органів.
• Тривале вживання лікарських засобів: глюкокортикоїди, тиреоїдні препарати, антикоагулянти, агоністи і антагоністи гонадотропін, протисудомні препарати, препарати літію, хіміотерапія, метотрексат, циклоспорин, препарати тетрацикліну, діуретики, препарати фенотіазину, фосфатсвязивающіе антациди.

З наведеної класифікації остеопорозу ( Мал. ) Видно, що більшість форм остеопорозу повинні розглядатися як симптоматичні при цілому ряді захворювань. Також розрізняють остеопороз з патологічними переломами кісток і без, за ​​морфологічними ознаками виділяють трабекулярную, кортикальну і змішану форми, по метаболічної активності - остеопороз з високим кістковим обміном, з низьким рівнем метаболізму кісткової тканини і з нормальними показниками кісткового метаболізму.

клінічна картина

Майже в 50% випадків остеопороз протікає безсимптомно або малосимптомно і виявляється вже при наявності переломів кісток. При підозрі на остеопороз необхідний ретельний збір анамнезу: пацієнта слід розпитати про наявність вищевказаних чинників ризику, характер больового синдрому в кістках (якщо такий є), а також про перенесені переломах кісток і обставин, при яких вони відбулися. Для постменопаузального, стероїдного і гіпогонадального остеопорозу характерні переважні втрати трабекулярной кісткової тканини і відповідно переломи тіл хребців, ребер і переломи променевої кістки в «типовому місці».

Поразка кісток з переважанням кортикальної кісткової тканини властиво сенильному остеопорозу, гіперпаратиреозу і тиреотоксикозу, при цьому частіше зустрічаються переломи трубчастих кісток і шийки стегна, але нерідкі (особливо в старших вікових групах) і переломи тіл хребців. У багатьох пацієнтів з остеопорозом є скарги на болі в спині, що посилюються після фізичного навантаження, при тривалому перебуванні в одному положенні (стоячи або сидячи). Ці болі зникають або притупляються після відпочинку в положенні лежачи. Виразність больового синдрому може бути неоднаковою не тільки у різних хворих, але і у одного і того ж пацієнта в різні періоди захворювання. При огляді необхідно звертати увагу на зміну постави пацієнта, деформацію грудної клітки, зниження росту, утворення шкірних складок на бічній поверхні грудної клітини, порушення ходи.

діагностика

Діагностичні процедури при остеопорозі діляться на 2 групи.

• обов'язкові:

• анамнез і фізичний огляд;
• показники фосфорно-кальцієвого обміну (іонізований і загальний кальцій, фосфор, добова екскреція кальцію і фосфору з сечею);
• біохімічні маркери кісткового метаболізму:
  а) маркери костеобразования - активність загальної лужної фосфатази в крові, остеокальцину, пропептида людського колагену I типу;
  б) маркери резорбції кісткової тканини - екскреція оксипроліну з сечею, активність кислої тартратрезістентной фосфатази і визначення пірідиноліну, С-телопептиду (b-crosslaps) в крові;
• рентгенографія поперекового і грудного відділу хребта;
• визначення мінеральної щільності кісткової тканини (остеоденситометрія);
• тестостерон і гонадотропін (у чоловіків).

• додаткові:

• паратгормон, 25-ОНD, тиреотропний гормон в сироватці, маркери злоякісних новоутворень;
• гонадотропіни та вільний кортизол в сечі;
• стернальная пункція;
• біопсія крижово-клубової кістки після подвійної маркування тетрацикліном для гістоморфометріі і аналізу кісткового мозку.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз первинного остеопорозу при відсутності ознак захворювань, що характеризуються розвитком вторинного остеопорозу, за біохімічними показниками перш за все проводять з остеомаляцією, кісткової формою первинного гіперпаратиреозу, ниркової остеодистрофії, мієломної хворобою і кістковими метастазами.

лікування

Основними завданнями лікування остеопорозу є:

• придушення кісткової резорбції;
• придушення больового синдрому;
• уповільнення або припинення втрати маси кістки;
• лікування остеопоротичних переломів і запобігання виникненню нових переломів;
• нормалізація процесів кісткового ремоделювання;
• поліпшення якості життя пацієнта.

Препарати кальцію і вітаміну Д

У пацієнтів з остеопорозом, незалежно від віку, спостерігається зниження кишкової абсорбції кальцію, що стає причиною виникнення негативного кальцієвого балансу. Слід підкреслити, що субклінічний дефіцит вітаміну Д широко розповсюджений не тільки у літніх пацієнтів, але також приблизно у половини пацієнтів більш молодого (близько 60 років) віку. Адекватне споживання кальцію і вітаміну Д призводить не тільки до швидкого збільшення мінеральної щільності кісткової маси, але і до зниження частоти переломів кісток хребта і переломів стегна.

Споживати 800 МО вітаміну Д і 1200 мг аліментарного кальцію на добу слід всім людям у віці старше 60 років. Доцільно настійно рекомендувати всім особам цієї вікової групи додатковий прийом препаратів кальцію і вітаміну Д в дозі не менше 400-800 МО вітаміну Д і 1000-1200 мг елементарного кальцію, в залежності від особливостей харчування. Необхідно також відзначити, що для оптимального лікування всіх форм остеопорозу з використанням інших антиостеопоротических препаратів потрібно призначення оптимальних доз кальцію і вітаміну Д в якості базової терапії.

бісфосфонати

Результати досліджень свидельствуют про те, що лікування бісфосфонатами (алендронат, ризедронат) призводить до дозозалежного збільшення мінеральної кісткової щільності і знижує ризик переломів на 30-50% у хворих з первинним і глюкокортікоїдним остеопорозом. Бісфосфонати, що застосовуються для лікування остеопорозу, мають такі особливості: здатність міцно зв'язуватися з кістковим мінералом, пригнічувати резорбцію кісткової тканини і тривалий час (до року) затримуватися в кістковій тканині.

Гормональна замісна терапія

ГЗТ є загальноприйнятим підходом до профілактики та лікування постменопаузального остеопорозу. ГЗТ показана при настанні ранньої менопаузи і в перименопаузі, в постменопаузі 10-12 років, при первинному і вторинному гіпогонадизмі у жінок, за винятком активної гіперпролактинемії, і при станах після оваріоектомії.

Під впливом ГЗТ припиняється втрата кісткової маси, запобігає розвиток нових переломів, усуваються вегетативні та урогенітальні ускладнення климактерия. Оптимальна тривалість лікування ГЗТ при відсутності протипоказань і ретельного динамічному контролі становить 5-7 років.

Ефективність селективних модуляторів естрогенових рецепторів (ралоксифен) щодо зниження ризику переломів хребта була доведена кілька років тому. Перевагою модуляторів естрогенових рецепторів у порівнянні зі стандартною ГЗТ є переважний вплив на кісткову тканину і відсутність небажаного дії на молочні залози і ендометрій.

кальцитоніни

Основний ефект кальцитоніну - це гальмування резорбції кістки за рахунок первинного пригнічення активності остеокластів і зменшення їх кількості. Кальцитонин також має виражену аналгетичну впливом, опосередкованим через опіоїдні системи головного мозку. В даний час найбільшого поширення набули кальцитоніни лосося (миакальцик, кальсінар).

Осеїн-гідроксіапатітним комплекс

Певне допоміжне значення для нормалізації кальцієвого гомеостазу та поліпшення кісткового обміну може мати осеїн-гідроксіапатітним комплекс (остеогенон). Він стимулює кісткоутворення органічним компонентом і пригнічує активні остеокласти мінеральної складової препарату, все це дозволяє відновити баланс між костеобразованием і резорбцією.

В якості симптоматичної терапії для купірування больового синдрому поряд з патогенетичними засобами (кальцитонін) використовуються анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, а також міорелаксанти, так як в генезі болю при остеопорозі має значення і спазм параспінальних м'язів.

Ортези (корсети)

Абсолютним показанням для призначення корсета при остеопорозі є болі в спині і наявність компресійних переломів тіл хребців. Носіння корсетів рекомендується в постійному або переривчастому режимі, з обов'язковим звільненням від них в період нічного відпочинку.

Для комплексної терапії остеопорозу використовуються лікувальна фізкультура і масаж.

А. Ю. Пижик
«Гута-Клінік», Москва