гемофілія

1. Загальні відомості
2. причини гемофілії
3. Класифікація гемофілії
4. симптоми гемофілії
5. діагностика гемофілії
6. лікування гемофілії
7. Прогноз і профілактика гемофілії

Гемофілія - спадкова патологія системи гемостазу, в основі якої лежить зниження або порушення синтезу VIII, IX або XI факторів згортання крові. Специфічним проявом гемофілії служить схильність хворого до різних кровотеч: гемартрозах, внутрішньом'язовим і зачеревним гематом, гематурії, шлунково-кишкових кровотеч, тривалим кровотеч при операціях і травмах і ін. В діагностиці гемофілії першорядне значення має генетичне консультування, визначення рівня активності факторів згортання, ДНК дослідження, аналіз коагулограми. Лікування гемофілії передбачає проведення замісної терапії: трансфузии гемоконцентратов з факторами згортання VIII або IX, свіжозамороженої плазми, антигемофильного глобуліну та ін.

Загальні відомості

Гемофілія - ​​захворювання з групи спадкових коагулопатій, обумовлене дефіцитом факторів згортання плазми крові і характеризується підвищеною схильністю до геморагій. Поширеність гемофілії А і В становить 1 випадок на 10000-50000 представників чоловічої статі. Найчастіше дебют захворювання припадає на ранній дитячий вік, тому гемофілія у дитини є актуальною проблемою педіатрії і дитячої гематології. Крім гемофілії, у дітей зустрічаються і інші спадкові геморагічні діатези : Геморагічна телеангіектазії, тромбоцитопатія , Хвороба Гланцмана т. П.

причини гемофілії

Гени, що зумовлюють розвиток гемофілії, зчеплені зі статевою Х-хромосомою, тому захворювання успадковується за рецесивним ознакою по жіночій лінії. Спадкової гемофілію хворіють практично виключно особи чоловічої статі. Жінки є провідниками (кондукторами, носіями) гена гемофілії, які передають захворювання частини своїх синів.

У здорового чоловіка і жінки-кондуктора з однаковою ймовірністю можуть народитися як хворі, так і здорові сини. Від шлюбу чоловіки, хворого на гемофілію зі здоровою жінкою народжуються здорові сини або дочки-кондуктори. Описані поодинокі випадки гемофілії у дівчаток, народжених від матері-носія і хворого на гемофілію батька.

Уроджена гемофілія зустрічається майже у 70% пацієнтів. В цьому випадку успадковується форма і тяжкість гемофілії. Близько 30% спостережень припадає на спорадичні форми гемофілії, пов'язані з мутацією в локусі, що кодує синтез плазмових факторів згортання крові на Х-хромосомі. Надалі така спонтанна форма гемофілії стає спадковою.

Згортання крові, або гемостаз, служить найважливішою захисною реакцією організму. Активізація системи гемостазу відбувається в разі пошкодження судин і початку кровотечі. Згортання крові забезпечується тромбоцитами і особливими речовинами - плазмовими факторами. При дефіциті того чи іншого фактора згортання своєчасний і адекватний гемостаз стає неможливим. При гемофілії в зв'язку з дефіцитом VIII, IX або інших чинників порушується перша фаза згортання крові - утворення тромбопластину. При цьому збільшується час згортання крові; іноді кровотеча не зупиняється протягом декількох годин.

Класифікація гемофілії

Залежно від дефіциту того чи іншого фактора згортання крові, розрізняють гемофілію А (класичну), В (хвороба Крістмас), С та ін.

• Класична гемофілія становить переважна більшість (близько 85%) випадків синдрому і пов'язана з дефіцитом VIII фактора згортання (антигемофильного глобуліну), що призводить до порушення утворення активної тромбокінази.
• При гемофілії В, що становить 13% випадків захворювання, має місце недолік IX фактора (плазмового компонента тромбопластину, фактора Крістмаса), також бере участь в утворенні активної тромбокінази в I фазі згортання крові.
• Гемофілія З зустрічається з частотою 1-2% і обумовлена недостатністю XI фактора згортання крові (попередника тромбопластину). На інші різновиди гемофілії припадає менше 0,5% випадків; при цьому може відзначатися дефіцит різних плазмових факторів: V (Парагемофілія), VII (гіпопроконвертінемія), Х (хвороба Стюарта - Прауера) і ін.

Тяжкість клінічного перебігу гемофілії залежить від ступеня недостатності коагуляционной активності плазмових факторів згортання крові.

• При гемофілії важкого ступеня рівень відсутнього фактора становить до 1%, що супроводжується розвитком важкого геморагічного синдрому вже в ранньому дитячому віці. У дитини з важкої на гемофілію виникають часті спонтанні і посттравматичні крововиливу в м'язи, суглоби, внутрішні органи. Відразу після народження дитини можуть виявлятися кефалогематоми, тривалі кровотечі з пуповинної відростка, мелена; пізніше - тривалі кровотечі, пов'язані з прорізуванням і зміною молочних зубів.
• При среднетяжелой ступеня гемофілії у дитини рівень плазмового фактора становить 1-5%. Захворювання розвивається в дошкільному віці; геморагічний синдром виражений помірно, відзначаються крововиливи в м'язи і суглоби, гематурія. Загострення трапляються 2-3 рази на рік.
• Легка форма гемофілії характеризується рівнем фактора вище 5%. Дебют захворювання виникає в шкільному віці, часто в зв'язку з травмами або операціями. Кровотечі більш рідкісні і менш інтенсивні.

симптоми гемофілії

У новонароджених дітей ознаками гемофілії можуть служити тривалий кровотеча з кукси пуповини, підшкірні гематоми , кефалогематоми . Кровотечі у дітей першого року життя можуть бути пов'язані з прорізуванням зубів , Оперативними втручаннями ( инцизии вуздечки язика , циркумцизіо ). Гострі краї молочних зубів можуть стати причиною прікусиванія мови, губ, щік і кровотеч з слизових оболонок порожнини рота. Однак в грудному віці гемофілія дебютує рідко в зв'язку з тим, що материнському молоці міститься достатня кількість активної тромбокінази.

Імовірність посттравматичних кровотеч значно зростає, коли дитина з гемофілією починає вставати і ходити. Для дітей після року характерні носові кровотечі , Підшкірні і міжм'язові гематоми, крововиливи у великі суглоби. Загострення геморагічного діатезу трапляються після перенесених інфекцій ( ГРВІ , вітрянки , краснухи , кору , грипу та ін.) внаслідок порушення проникності судин. У цьому випадку нерідко виникають мимовільні діапедезні геморагії. Зважаючи на постійні і тривалих кровотеч у дітей з гемофілією є анемія різного ступеня вираженості.

За рівнем зменшення частоти крововиливи при гемофілії розподіляються наступним чином: гемартрози (70-80%), гематоми (10-20%), гематурія (14-20%), шлунково-кишкові кровотечі (8%), крововиливи в ЦНС (5%).

Гемартрози є найбільш частим і специфічним проявом гемофілії. Перші внутрісуглобні крововиливи у дітей з гемофілією трапляються у віці 1-8 років після ударів, травм або спонтанно. При гемартрозе виражений больовий синдром, відзначається збільшення суглоба в об'ємі, гіперемія і гіпертермія шкіри над ним. Рецидивуючі гемартрози приводять до розвитку хронічного синовіту , деформуючого остеоартрозу і контрактур. Деформуючий остеоартроз призводить до порушення динаміки опорно-рухового апарату в цілому (викривлення хребта і тазу, гіпотрофії м'язів, остеопорозу , вальгусной деформації стопи і ін.) і до настання інвалідності вже в дитячому віці.

При гемофілії часто виникають крововиливи в м'які тканини - підшкірну клітковину і м'язи. У дітей виявляються непроходящие синці на тулубі і кінцівках, часто виникають глибокі міжм'язові гематоми. Такі гематоми схильні до поширення, оскільки вилилася кров не згортається і, проникаючи уздовж фасцій, инфильтрирует тканини. Великі і напружені гематоми можуть здавлювати великі артерії і периферичні нервові стовбури, викликаючи інтенсивні болі, параліч, атрофію м'язів або гангрену .

Досить часто при гемофілії виникають кровотечі з ясен, носа, нирок, органів шлунково-кишкового тракту. Кровотеча може бути ініційовано будь-якими медичними маніпуляціями (внутрішньом'язової ін'єкцією, екстракцією зуба , тонзилектомія та ін.). Вкрай небезпечними для дитини з гемофілією є кровотечі із зіву і носоглотки, оскільки можуть призвести до обструкції дихальних шляхів і зажадати екстреної трахеостомии . Крововиливи в мозкові оболонки і головний мозок призводять до важких поразок ЦНС або летального результату.

Гематурія при гемофілії може виникати мимоволі або внаслідок травм поперекової області. При цьому відзначаються дизуричніявища, при утворенні кров'яних згустків в сечовивідних шляхах - напади ниркової коліки . У хворих на гемофілію нерідко виявляються піелоектазія, гідронефроз , пієлонефрит .

Шлунково-кишкові кровотечі у пацієнтів з гемофілією можуть бути пов'язані з прийомом НПЗЗ та ін. Ліків, із загостренням латентного перебігу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки , ерозивні гастритом , гемороєм . При крововиливах в брижу і сальник розвивається картина гострого живота, що вимагає диференціальної діагностики з гострим апендицитом , кишкової непрохідності та ін.

Характерною ознакою гемофілії є відстрочений характер кровотечі, яке зазвичай розвивається не відразу після травми, а через деякий час, іноді через 6-12 і більше годин.

діагностика гемофілії

Діагностика гемофілії проводиться за участю ряду фахівців: неонатолога , педіатра , Генетика, гематолога. При наявності у дитини супутньої патології або ускладнень основного захворювання проводяться консультації дитячого гастроентеролога , дитячого ортопеда-травматолога , дитячого отоларинголога , дитячого невролога та ін.

Подружні пари, що знаходяться в групі ризику по народженню дитини з гемофілією, повинні пройти медико-генетичне консультування ще на етапі планування вагітності. Виявити носійство дефектного гена дозволяє аналіз генеалогічних даних і молекулярно-генетичне дослідження. можливе проведення пренатальної діагностики гемофілії за допомогою біопсії хоріона або амніоцентеза і дослідження ДНК клітинного матеріалу.

Після народження дитини діагноз гемофілії підтверджується за допомогою лабораторних досліджень гемостазу. Основні зміни показників коагулограми при гемофілії представлені збільшенням часу згортання крові, АЧТЧ, тромбінового часу, МНО, часу рекальцифікації; зменшенням ПТІ і ін. Вирішальне значення при діагностиці форми гемофілії належить визначенню зниження прокоагулянтной активності одного з факторів згортання нижче 50%.

При гемартрозах дитині з гемофілією проводиться рентгенографія суглобів; при внутрішніх кровотечах і заочеревинних гематомах - УЗД черевної порожнини і заочеревинного простору; при гематурії - загальний аналіз сечі і УЗД нирок і т.д.

лікування гемофілії

При гемофілії повне позбавлення від захворювання неможливо, тому основу лікування становить замісна гемостатична терапія концентратами VIII і IX факторів згортання крові. Необхідна доза концентрату визначається ступенем вираженості гемофілії, вагою і видом кровотечі.

У лікуванні гемофілії виділяють два напрямки - профілактичні та «на вимогу», в період проявів геморагічного синдрому. Профілактичне введення концентратів факторів згортання крові показано пацієнтам з важкою формою гемофілії і проводиться 2-3 рази на тиждень для попередження розвитку гемофілічної артропатии та інших кровотеч. При розвитку геморагічного синдрому потрібні повторні трансфузії препарату. Додатково використовуються свіжозаморожена плазма, еритромаси, гемостатики. Всі інвазивні втручання у хворих на гемофілію (накладення швів, видалення зубів, будь-які операції) проводяться під прикриттям гемостатичної терапії.

при незначних зовнішніх кровотечах (Порізах, кровотечах з порожнини носа і рота) може використовуватися гемостатическая губка, накладення пов'язки, що давить, обробка рани тромбіном. При неускладненому крововилив дитині необхідний повний спокій, холод, іммобілізація хворого суглоба гіпсової лонгетой , надалі - УВЧ , електрофорез , ЛФК , легкий масаж . Хворим на гемофілію рекомендується дієта, збагачена вітамінами А, В, С, D, солями кальцію і фосфору.

Прогноз і профілактика гемофілії

Тривала замісна терапія призводить до изоиммунизации, утворення антитіл, які блокують прокоагулянтную активність вводяться факторів, і неефективності гемостатичної терапії в звичайних дозах. У таких випадках хворому на гемофілію проводиться плазмаферез , Призначаються імунодепресанти. Оскільки хворим на гемофілію проводиться часте переливання компонентів крові, не виключається ризик інфікування ВІЛ-інфекцією , гепатитами В , З і D , герпесом , цитомегалії .

Легка ступінь гемофілії не впливає на тривалість життя; при важкій гемофілії прогноз погіршується при масивних кровотечах, обумовлених операціями, травмами.

Профілактика передбачає проведення медико-генетичного консультування подружніх пар, що мають обтяжений сімейний анамнез по гемофілії. Діти, хворі на гемофілію, завжди повинні мати при собі спеціальний паспорт, де вказано тип захворювання, група крові і Rh-приналежність. Їм показаний охоронний режим, профілактика травм; диспансерне спостереження педіатра, гематолога, дитячого стоматолога, дитячого ортопеда і ін. фахівців; спостереження в умовах спеціалізованого гемофільного центру.