варикоцеле

Варикозне розширення вен яєчка (варикоцеле) - прояви хвороби мають унікальне ставлення до людей (у тварин не зустрічається). Унікальне ймовірно, тому що в розвитку людства переміщення з чотирьох кінцівок на дві (bipedal) зробило нас більш вразливими до проблем поворотного венозного відтоку крові на відміну від наших чотириногих прабатьків. Varicocele, має мінімальні клінічні прояви і як кажуть, що «немає іншого такого захворювання, яке мало б більш прибуткову область для застосування практики шарлатанів, ніж varicocele» (Greene RH). Серйозні дослідження допомогли пояснити причину, патофизиологию і остаточні клінічні наслідки захворювання. Хоча лікування варикоцеле стрімко розвивається від застосування бандажа (підтримуючої повязкі- suspensory) і використання п'явок (двісті років тому) до операцій на судинах (в даний час), проте, залишаються суперечки щодо вироблення оптимальної тактики лікування варикоцеле.

Причина виникнення.

Варикоцеле - розширення і звита деформація яєчкові вен. У дітей варикоцеле найбільш часто спостерігають в пубертатному або постпубертатном (дорослому) періоді; рідко в більш молодому віці. Варикоцеле виявляється при лікарському огляді у підлітків в 6% і 15% випадків (4,5).

Існує кілька теорій виникнення варикоцеле. 1) Високий тиск з яєчкові венах призводить до varicocele, (6'7). 2) недостатність механізмів венозних клапанів або колатеральної венозної циркуляції (9). 3) феномен "nutcracker" або (аортомезентеріальний «пінцет») (Рис.1). Вважають, що ліва ниркова вена стискається між аортою і мезентериальной (верхнебрижеечной) артерією, що призводить до збільшення гідростатичного тиску і порушення повернення венозної крові з яєчка.

Більше ніж 90% varicoceles виявляють зліва. Ця особливість пояснюється анатомічним відмінністю між лівим і правим яічковую венозними судинами. Ліва Яічковая вена входить в ліву ниркову вену перпендикулярно (Рис.1), права testicular вена входить в vena cava під кутом. Через цих відмінностей в анатомії яєчкові вен, ліва testicular вена довша ніж права і має більш високий гідростатичний тиск (7).

Дійсно, коли пацієнт має варикоцеле справа - чи в любим другом випадку, коли varicocele виникло раптово або спостерігається постійно, навіть в горизонтальному положенні (лежачи на спині), потрібне обов'язкове більш глибоке дослідження. У цих випадках, необхідно проведення УЗД (ultrasonography), комп'ютерної томографії або ангіографії, щоб виключити стеноз ниркової вени або її здавлення пухлиною або фіброзними спайками.

Клінічні появи. ознаки

Варикоцеле в будь-якій віковій групі зазвичай протікає без симптомно. У підлітків, varicocele часто виявляється самим пацієнтом безпосередньо в дитячому віці або під час звичайного огляду лікаря. Коли симптоми присутні, пацієнти відчувають дискомфорт з одного боку мошонки, часто описуваний як сумна біль або "тяжкість" в області мошонки.

Лікарський огляд.

Пацієнт повинен бути досліджений в теплій кімнаті. Дослідження проводиться в положенні стоячи. Мошонка повинна бути спочатку оглянута візуально, для виявлення розширених вен. Далі розширені вени (spermatic шнури) промацують мануально. Спочатку без, а потім з напругою передньої черевної стінки (проба Valsalva). Малі прояви varicocele (1ст.) - спочатку пальпуються Нормальна розширені вени і дилятация яєчкові вен визначається після напруги черевної стінки. Varicoceles Середнього розміру (2ст.) Відня постійно розширені і візуально визначаються, при пальпації прощупується покручені вени, як "мішок черв'яків" на яєчком або опускаються нижче яєчка. Виражене прояв varicoceles виявляється при простому огляді мошонки (3 ступінь) .10, Пацієнт повинен також бути досліджений в лежачому на спині положенні (позиції), щоб переконатися, що відбувається спорожнення вен яєчка і відповідно гарантувати відсутність венозної гіпертензії супроводжує варикоцеле

Обережне промацування яєчок проводиться з обох сторін, для порівняння з протилежним (правим), оцінюється розмір (обсяг) і консистенція яєчок. Більш об'єктивно визначити розмір яєчка можна за допомогою caliper або orchidometer (орхідометра), хоча доведено, що testicular ultrasonography (УЗД) є найбільш точним способом вимірювання об'єму яєчок.

рентгенологічні обстеження

Ультрасонографія (УЗД) має незаперечну перевагу, будучи неінвазивної, супроводжуючись високим ступенем чутливості (92)% і спецефичности (100)%. "

Однак, ця висока ступінь чутливості привела до збільшення числа безсимптомних варикоцеле виявлених на УЗД (ultrasonography). (12), Показано чи лікування варикоцеле виявленого випадково? Чи повинна Sonography використовуватися як скринінг тест для визначення варикоцеле? (3).

У дитячому віці, немає ніякої необхідності в лікуванні безсимптомного варикоцеле виявленого випадково на УЗД. Ретельний огляд уролога залишається основним методом, який визначає діагноз і подальшу тактику лікування.

Клінічне значення. Обсяг яєчка.

Хоча немає єдиної думки в оцінці впливу варикоцеле на яєчко Існують теорії мошоночной гіпертермії (негативного впливу підвищеної температури на ліве яєчко за рахунок розширених венозних сплетінь) (14,15) порушення надниркових - ниркового метаболізму, теорія gonadal нестійкості і ін. Численні дослідження показали поєднання наявності варикоцеле зліва і уповільнення зростання лівого яєчка (21). Крім того, так званий підхоплює зростання, послідовно демонструвався у хворих обстежених після лікування varicocele (22 '23)

Гістологічні дослідження яєчка.

У дітей як і у дорослих, при наявності варикоцеле були виявлені гістологічні зміни в структурі яєчка. Найбільші відхилення виявлені в сперматогенезе, включаючи затримку дозрівання. Виявлено ознаки тубулярной гіпоплазії і перітубуляного фіброзу. (24 '25). Ці гістологічні відхилення (складалося враження) були оборотними після оперативного лікування варикоцеле? (2). Крім того, такі зміни були знайдені не тільки в одному лівому яєчку, але і в протилежному яєчку (2, 27)

параметри сперми

Існує широкий спектр літератури, що має відношення до змін в аналізі сперми (semen), пов'язаному з варикоцеле у дорослих пацієнтів. Існує загальна думка, що наявність варикоцеле чинить негативний вплив на деякі параметри в аналізі сперми, а саме концентрацію сперми, рухливість сперматозоїдів і морфологію (28,29) Це питання погано вивчений у дітей, тому що в ранньому віці оцінювати і прогнозувати ступінь безпліддя безглуздо. Крім того, вивчення параметрів насіння у дітей перешкоджали труднощі в отриманні сперми, а так же складності визначення еталонів нормальних параметрів сперми у підлітків в залежності від віку і стадії статевого дозрівання. Haans (і колеги) знайшов кореляцію між присутністю варикоцеле і одностороннім уповільненням зростання яєчка з поєднанні зі зменшенням концентрації сперми (2).

Показання до операції

Найсерйознішим показанням до операції з приводу варикоцеле у дітей вважають - наявність відставання лівого яєчка в зростанні при переході варикоцеле з 2 в 3 ступінь. Випадки, коли пацієнти мають скарги на дискомфорт в області яєчка або мошонки, повинні так само розглядатися як показання до операції, за умови що всі інші причини дискомфорту були виключені.

ускладнення

Ускладнення, пов'язані з лікуванням варикоцеле змінюються в залежності від обраного методу лікування. Ранні ускладнення стосуються гематоми в області післяопераційної рани і формування набряку мошонки. Hydrocele (водянка оболонок яєчка) спостерігається при відкритій операції і при лапароскопическом лікуванні варикоцеле і становить в середньому 7% (23), це пов'язують з перев'язкою або перетином тестікулярних лімфатичних проток. Інші менш часті ускладнення включають пошкодження testicular артерії (при її збереженні) і насіннєвого протоки (vas deferens). Серед найбільш серйозних віддалених ускладнень виділяють атрофію яєчка, яку пов'язують з пошкодженням яичковой артерії при операціях пахових доступом. Найбільш часте ускладнення рецидив (повторення) варикоцеле, яке на пряму залежить від методу лікування цього захворювання.

Ризик анестезії низький у практично здорових пацієнтів. Хоча підлітки вимагають загальної анестезії, в окремих випадках операція може бути виконана під місцевою анастезії з помірною седацией (медикаментозної завантаженням) і наявності контакту з юним пацієнтом. Виняток становить - laparoscopic лікування варикоцеле, при якому загальна анестезія потрібна для всіх пацієнтів.

Вибір методу ЛІКУВАННЯ

Визначаючи спосіб оперативного лікування варикоцеле в дитячому віці, хірург повинен вибрати той метод, який має найнижчий відсоток ускладнень, відповідає найменшому хірургічному, і анестезіологічного ризику пацієнта, і передбачає найкоротший курс відновлення. Крім того, ці міркування повинні бути розглянуті відповідно до повної вартістю лікування і витягнутої користі від запропонованої терапії.

До сих пір не існує єдиної думки у виборі операцій високе (повздошной доступ) і низька (інадпаховая доступ) перетин яєчкові вен (Рис.4) Обговорюється доцільність збереження тестикулярной артерії, вибір відкритої операції проти лапароскопічного доступу. В даний час не проведено заключного об'єктивного дослідження порівнює всі доступні методи лікування. Застосовуються різні варіанти операцій серед медичних установ, в різних містах і країнах. До теперішнього часу, проте, в більшості держав відкрита операція малоінвазивним доступом в паховій області залишається стандартним методом лікування варикоцеле у дітей.

Мал. 4. А. Подпаховий (по Мармара)
Б. Паховий (по Іванісевича)
В. Абдомінальний (по Паломо) з F. Hinman

Відкриті Хірургічні методи

Спори щодо методу операції. Висока перев'язка тестікулярних вен з абдомінального доступу по Паломо порівнюється з низьким легированием вен при варикоцеле з пахового доступу - операція Іванісевича. Обидві методики залишаються на сьогоднішній день золотим стандартом лікування варикоцеле. Однак число рецидивів при збереженні яичковой артерії досягає 11%, при перев'язці яєчкові судин з абдомінального доступу 1,3%. При виконанні обох методик важливо обережно відвести лімфатичні протоки яєчка і виділяти судини чистими. Дані операції доцільно проводити з використанням бінокулярної лупи з оптичним увеличеие (принаймні Х3.5).

Мінімально інвазивні методи

Laparoscopic Varicocelectomy

Поява лапароскопії забезпечило альтернативний більш щадний метод доступу при лікуванні багатьох хірургічних хвороб. Переваги лапороскопіческой доступу очевидні. Менше больові відчуття, більш швидке повернення до повноцінного активного життя, менший розмір післяопераційного рубця. Однак є певні недоліки лапароскопічних операцій серед них потреба в pneumoperitoneum (введення газу в черевну порожнину), обов'язкова загальна анастезія з керованим диханням (ендотрахеальний наркоз), більш тривалий хірургічне втручання (разом з наркозом 30-60 хвилин) у досвідчених фахівців, (4) . Все це визначає і більш високу вартість лапароскопічної операції.

При лапароскопії, зокрема при недостатньому досвіді лікаря, виявляється ризик перфоративного або коагуляційного пошкодження кишечника, серйозного пошкодження судин і навіть випадкової перев'язки сечоводу, який помилково можна прийняти за яічковую вену. Лапароскопія, проведена досвідченим хірургом, є настільки ж безпечним і ефективним методом, як і відкрите хірургічне втручання.

Ангіографічна емболізація Щоб мінімізувати травматичність операції, запропонований метод використання ангіографічної чрезвенозной емболізації варикоцеле (яєчкові вен). З цією метою використовують різні склерозуючі матеріали. Гарячий контрастний препарат, концентрований розчин глюкози (70%), тромбовар і ін. Застосування окклюзирующих емболів призводить до появи ризику їх міграції в легеневі артерії, однак з огляду на малий розміру, вони не створюють серйозних проблем. До числа ускладнень перкутанной методики, пов'язаних з доступом до вені, відносять тромбоз глибоких вен, перфорацію вени, побічні реакції на введення контрастного препарату і утворення гематоми в місці пункції. Ускладнення під час і після перкутанной емболізації також цілком залежать від досвіду лікаря.

Операція Мармара. перев'язка вен подпаховим доступом На сьогоднішній день операція вибору, ми успішно використовуємо даний малоінвазивний метод лікування останні 6 років. Невеликий розріз під пахових кільцем і виділення лише вен без розтину м'язів і фасцій забезпечили мінімальну травматичність даного хірургічного втручання, а хороші віддалені результати зробили цю операцію лідером за кордоном і в нашій країні.

Для успішного лікування варикоцеле необхідно щоб профільний фахівець (бажано уролог-андролог) чітко визначив стадію захворювання і доцільність оперативного лікування. Результат хірургічного втручання залежить від методу операції, від кваліфікації фахівця, досвіду виконання подібних операцій і особливостей гроздевидного сплетення кожного конкретного хворого.

Доктор Рудін Ю.Е.

[email protected]

Список літератури REFERENCES

1. Turnei 'I']. Vaiicocele: Still an enigma. ) L'ro] 124: 645, 1983.

2. Greene RH, Brooks 11. Diseases of the denito L'rinnrv Organs and tin- Kidney, 3rd ed. London: WB Sounders, 1912.

3. Cooper S. The First Line's of the Practice of Surgery. Philadelphia: DeSilver & Cowterlhvvaile, 1828.

4. Yerokhin Al '. Classification and frequency of varicocele in children. Klin Chir 6:45, 1974.

5. Po // a D, D'Ottavio (.;, Masci I 'et al. 1.off varicocele at puberty. Urology 22: 271, 1983.

6. Coolsaet liE. Thr varicocele syndrome: Venography determining tin 'optimal level for surgical management. | L'rol 124: 833, 1980.

7. Shafik A, Ik'deir (; A. Venous tension patterns in cord veins in normal and varicocele individuals. J Urol '123: 383,' 1981).

8. Ahlberg N1- ", Hartley 0, Chidekel N. Retrograde contrast I'illing of the left gonadal vein. Acta Radiol Diag 3: 385, 1965.

9. Ahlberg N1 ''., Liartlev 0, Chidekel N, Eritjofsson A. Phlcbography in varicocele scroti. Acta Radiol Diag 4: 517, 1966.

10. Steeno 0, Knops J, l.) Ee! Erck I., et al. Prevention of fertility disorders hv detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrologia 8:47, 1976.

11. Hamrn B, Fobbe I '', Sorensen R, Felsenberg I). Varicoceles: Combined sonographv and thermographv in diagnosis and post therapeutic evaluation. Radiology 160: 414, 1986.

12. Eskew IA, Watson NH, Wolfman N, et al. Ultrasonographic diagnosis of varicoceles. Eertil Steril 60: 643, 1943.

13. Marsman JVV, Schals R. The subclinical varicocele debate. Hum Reprod 4: 1, 1 944.

14.Kormano M, Kahanpaa K, Svinhufvud U, 'lahti E. Thermographv of varicocele. Fertil Steril 21: 558, 1970.

15.Few is RW, Harrison RM. Contact scrotal thermographv: Application lo problems of infertility. J Urol 122: 40, 1974.

16.Rodrique /. Rigau E), Smith K, Steinberger II. Varicocele and the morphology of spermato / .oa. Fertil Steril 35:54, 1981.

17.Comhaire I ', Vermeulen A. Plasma testosterone in patients with varicocele and sexual inadequacy. J Clin Endocrinol Melab 40: 824, 1975.

18. l.yon RP, Marshal] S, Scott Ml 'Varieocele in childhood and adolescence: Implications in adulthood infertility? Urology 14: 641, 1982.

19.Steeno C), Knops], DeClerck I ,, et al. Prevention of fertility disorders by detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrology 8:47, 1976.

20. Haans K ', haven IS, Mali \\' l 'et al. 'Lestis volumes, semen quality, and hormonal patterns in adolescents with and without a varicocele. Fertil Steril 56: 731, 1941.

21.Sawczuk IS, Hensle T \\, Burbige KA, \ 'agler IIM. Varicoceles: Effect on testicular volume in prepubertal and pubertal males. Urology 41: 466, 1943.

22.Okuyama A, Nakamura M, Xamiki M, et al. Surgical repair of varicoceir al puberty: 1'reyentiye treatment for fertility improvement. | Urol 134: 562, 1988.

23. l-aven JS, Haans l.C ', Mali \ VE; et al. Effects of varicocele treatment in adolescents: A randomized study, t'ertil Steril 58: 756, 1942.

24.Had / .iselimovic 1 ', Herzog B, Liebundgul B, et al. lesticulai and vascular changes in children and adults with varicocele. I I'nil 142: 583, 1984.

25.Kass I?], Chandra RS, Belman AB. 'I'esticular histology in the adolescent with a varicocele. Pediatrics 74: 446, 1987.

26. [ohnsen SC, Agger I '. Quantitative evaluation of testicular biopsies before 'and after operation lor varicocele. Perlil Sleril 28:58, 1978.