Варикоцеле - Огляд інформації

1. Немедикаментозне лікування варикоцеле Консервативне лікування варикоцеле не існує. Медикаментозне...
2. Операції при варикоцеле
3. Лапароскопічне кліпування яичковой вени
4. Евдоваскулярное флебосклерозирование

Немедикаментозне лікування варикоцеле

Консервативне лікування варикоцеле не існує.

Медикаментозне лікування варикоцеле

Медикаментозне лікування варикоцеле застосовують в післяопераційному періоді з метою стимуляції сперматогенезу. Вона включає вітаміни, біологічно активні добавки до їжі (що містять селен і цинк) і гормональні препарати (андрогени, хоріонічний гонадотропін), що призначаються за суворими показаннями курсами під суворим лабораторним контролем.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Операції при варикоцеле

На сьогоднішній день при варикоцеле застосовують приблизно 120 видів операцій. Деякі з них мають тільки історичне значення. Застосовувані в даний час допомоги поділяють на дві групи.

I група - зберігають ренокавальний шунт. До них відносять шунтуючі операції: проксимальний тестикул-іліакальний і проксимальний тестикул-сафенний судинні анастомози. Виконання двонапрямлених анастомозів визнано недоцільним.

II група - не зберігається ренокавальний шунт.

• Супраінгвінальние неселективні.
  • Операція А. Паломо (1949) - внутрішню насіннєву вену перев'язують разом з усіма супроводжуючими судинними структурами.
  • Операція А.П. Єрохіна (1979) перев'язка внутрішньої насіннєвої вени і артерії з збереженням лімфатичних судин, для кращої візуалізації яких застосовують введення розчину индигокармина під білкову оболонку яєчка.
  • Операція Бернарди, Кондакова і інші посібники.
• Супраінгвінальние селективні.
  • Операція О. Іваніссевіча (1918).
  • Висока лігування яїчкової вени.
  • Операція Speriongano (1999) - перев'язка вен у внутрішнього кільця пахового каналу під контролем інтраопераційної кольоровий допплеросонографія.
• Субінгвінальние селективні.
  • Субінгвінальное лігування яїчкової вени (мікрохірургічних метод).

Віддаючи перевагу реконструктивних судинних і селективним супра- і субінгвінальним втручань, доцільно використовувати оптичне збільшення і кращого відтворення техніку. Виконання оперативного втручання із застосуванням мікрохірургічної техніки дозволяє, з одного боку, зменшити кількість рецидивів за рахунок підвищення ефективності втручання, а з іншого - зменшити кількість ускладнень, пов'язаних з утрудненою диференціюванням елементів сім'яного канатика і судинних структур, які супроводжують внутрішню насіннєву вену.

Найбільш поширена операція - по Іваніссевіча. Перев'язка і перетин лівої яичковой вени, зворотний кровотік з ниркової вени в гроздевідное сплетіння, в зв'язку з чим усувається варикозне розширення вен.

Однак при даній операції, ліквідує варикоцеле, зазнає змін обхідний венозний ренокавальний анастомоз, компенсаторно розвинувся у зв'язку з ускладненням венозного відтоку з нирки. Вважаючи причиною варикоцеле не тільки рефлюкс по яичковой вені, а й посилений приплив артеріальної крові до яєчка по яичковой артерії. А. Паломо (1949) запропонував перев'язувати разом з веною і артерію. За такої операції яічковую вену перев'язують разом із супроводжуючою її у вигляді тонкого извитого стовбура яичковой артерією. Доведено, що перев'язка яичковой артерії не викликає порушення кровопостачання яєчка і його атрофію за умови збереження артеріального припливу до нього по зовнішній насіннєвий артерії і артерії сім'явивідної протоки. Встановлено, що при перев'язці яїчкової артерії сперматогенез відновлюється повільніше.

Введення до операції 0,5 мл 0,4% розчину индигокармина під білкову оболонку яєчка дозволяє добре бачити під час операції у дітей проксимальні лімфатичні шляхи судинного пучка лівого яєчка і уникнути їх випадкової перев'язки разом з артерією і веною.

Рецидив варикоцеле розвивається в разі залишився неперев'язаних під час операції тонкого венозного стовбура, супутнього основного. Існуючий зворотний кровотік по цій вені швидко трансформує її в широкий стовбур. Водянка оболонок яєчка, що з'явилася після операції (в 7% випадків), розвивається внаслідок блоку лімфатичного відтоку з яєчка.

Лапароскопічне кліпування яичковой вени

Лапароскопічну варікоектомію вважають мінімально інвазивних ендоскопічних аналогом відкритих супраінгвінальних втручань. Протипоказання - кілька оперативних втручань на органах черевної порожнини в анамнезі. Одне з важливих переваг - можливість виконання лапароскопічного клипирования вен при двосторонній поразці. Терміни перебування в стаціонарі - від 1 до 3 діб.

Для ідентифікації лімфатичних судин під білкову оболонку яєчка необхідно ввести метілтіонінія хлорид і ретельно відокремити артерію і лімфатичні судини, що вважають профілактикою рецидиву.

На думку І.В. Подцубного і співавт., Перевага лапароскопічної оклюзії яєчкові вен в порівнянні з ангіоемболізаціей більш перспективно і економічно вигідно.

Техніка лапароскопічної оклюзії яичковой вени. Операцію виконують під ендотрахеальним наркозом. Після накладення карбоксіперітонеум в точці № 1 біля пупка вводять 5-міліметровий троакар і проводять ревізію черевної порожнини за допомогою 5-міліметрового лапароскопа. Часто при операції виявляють спайки з сигмовидної кишкою, які роз'єднують. Виявляють судини яєчка. При спайках яєчкові судини візуалізують зліва менш чітко, ніж справа. Проводять пробу Вальсальви (здавлювання яєчка рукою - яєчко відтягує донизу лікар, який не бере участі в операції), після чого судини виявляють більш чітко. У заочеревинного простору вводять 5-8 мл 0,5% розчину прокаїну. виробляють поперечний розріз над судинами довжиною 1.5-3.0 см. Відокремлюють артерію від вен, після чого їх кліпіруют і перетинають. Збільшення лапароскопа дозволяє побачити лімфатичні судини і залишити їх неушкодженими. Ретельно перевіряють, пересічені чи все вени, так як іноді виявляють вену, що йде дуже близько до артерії, яку важко розрізнити.

Саме тому ретельно і обережно оглядають артерію на рівні пересічених вен. Повторюють пробу Вальсальви для підтвердження відсутності кровотечі. Після ревізії черевної порожнини проводять десуфляцію і видаляють 5-міліметрові троакари. Вшивають тільки шкіру. Виконання лапароскопічної операції з кліпування яєчкові вен в порівнянні з відкритим оперативним втручанням має переваги.

З огляду на вищевикладене, слід зробити висновок, що поряд з широким спектром оперативних посібників, запропонованих для лікування варикоцеле, лапароскопічну операцію, виконану за суворими показаннями, вважають гідною альтернативою.

Евдоваскулярное флебосклерозирование

Виконують одномоментно з флебографія і флеботонометра, показано при виявленні 1-го гемодинамического типу варикоцеле, відсутності органічного захворювання (стеноз, ретроаортальное розташування ниркової вени) і ниркової кої гіпертензії.

Ендоваскулярна облітерація яичковой вени альтернативи операція у дітей і дорослих. Для ендоваскулярної оклюзії застосовують різні матеріали: спіральні емболи. тканинний клей, дротові зонтичні пристрої, що відділяються балони, склеропрепарата і ін. Виконують катетеризацию стегнової вени по Сельдингеру. Після суперселективного зондування тестикулярной вени в неї вводять один з тромбируются препаратів (8-15 мл), відступивши 5-8 см від гирла яичковой вени. Відсутність контрастування вени яєчка на рівні клубового гребеня через 30 хв після введення склерозирующего препарату свідчить про тромбування судини.

Основне значення має безпосередній контакт тромбіруюшего речовини з кров'ю пацієнта. Тромбоутворення відбувається на кордоні тромбируются препарат - кров. Деякі автори рекомендують забезпечити щодо нерухому кордон між тромбируются препаратом і кров'ю на 2-3 хв і не заповнювати всю яічковую вену розчином тромбіруюшего препарату. Тромбоутворення в середньому закінчується через 20-25 хв.

Даний метод протипоказаний при розсипному типі вен. Недоліки методу: можливість реканализации і попадання склерозирующих речовин в загальний кровотік, флебіт гроздевидного сплетення. Для виключення останнього ускладнення рекомендують під час введення тромбируются препарату ретельно віджимати рукою насіннєвий канатик біля входу в мошонку.

Абсолютні протипоказання до проведення ендоваскулярної оклюзії у дітей:

• діагностування великих по діаметру тестікулокавальних і тестікулоренальних колатералей, за якими можлива дислокація склерозирующего препарату в центральні вени, що призводить до потрапляння його в системний кровотік;
• відсутність оклюзії стовбура яичковой вени дистальніше цих колатералей;
• відсутність флебографіческіх ознак нирково-яічковую рефлюксу, що може бути обумовлено або відсутністю варикоцеле, або аномальним впаданням лівої яичковой вени в нижню порожнисту, поперекові вени та ін .;
• діагностування єдиного стовбура яичковой вени, що супроводжується вираженими ознаками ниркової кої гіпертензії, гематурією і протенуріей при поєднанні єдиного стовбура з агенезией правої нирки.

Переваги методу ендоваскулярної черезшкірної трансфеморальним склеротерапії лівої яичковой вени:

• маніпуляцію роблять під місцевою анестезією;
• термін госпіталізації скорочується до 2-3 діб;
• спосіб дозволяє уникнути оперативного втручання;
• склерозуючий препарат викликає тромбування не тільки 1 стовбура яичковой вени, але і дрібних анастомозів;
• емболізація дозволяє уникнути лимфостаза і гідроцеле;
• можлива повторна емболізація при виникненні рецидиву захворювання.

Кожен з перерахованих методів другої групи має свої переваги і недоліки, і їх застосування багато в чому вмотивована індивідуальними вподобаннями уролога. Принциповим вважають вибір між втручаннями першої та другої групи.

Варикоцеле 1-го гемодинамического типу при органічному звуженні ниркової вени, перманентної або интермиттирующей ниркової кої гіпертензії з високим ортостатическим або функціональним (проба Вальсальви) градієнтом тиску і інших параметрів ренотестікулярного рефлюксу - показання до виконання шунтуючих операцій 1 групи.

Таким чином, переважаючим гемодинамічним типом варикоцеле вважають ренотестікулярний рефлюкс, оперативне лікування - єдиний метод лікування цього захворювання. Вид оперативного посібники визначають гемодинамічним типом варикоцеле, наявністю ниркової кої гіпертензії та характером флеботестікулярного рефлюксу. Оперативне втручання необхідно робити тоді, коли було виявлено захворювання.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]