Варикоцеле або варикозне розширення вен сім'яного канатика - це вузлове розширення вен внутрішньої насіннєвої вени в області сім'яного канатика, яке формує лозовідного сплетіння мошонки. Термін варикоцеле походить від злиття латинського «varix» (розширення) і грецького «kele» (пухлина).
При обстеженні молодих чоловіків варикоцеле зустрічається в 15-20% випадків.
Найчастіше варикоцеле зустрічається у віці від 12 до 25 років.
У чоловіків, які страждають на безпліддя, варикоцеле зустрічається в 40% випадків.
Найчастіше зустрічається лівосторонній (до 60%) варикоцеле, менш поширене двостороннє (до 30%) і правосторонній (в 10%) варикоцеле.
Основні причини розвитку варикоцеле:
- ниркова венозна гіпертензія призводить до скидання крові в її колатералі, до яких відноситься ліва яїчкової вена
- клапанної недостатності яичковой вени
- поєднання вищевказаних чинників
Вплив патогенетичних чинників призводить до венозного рефлюксу, збільшення венозного тиску, розширення яєчкові вен і застою венозної крові в мошонці. У нормі тиск в яєчкові венах у здорових чоловіків не перевищує 84 мм водяного стовпа, а у хворих з варикоцеле воно досягає 240 мм водяного стовпа.
I. Первинна ниркова венозна гіпертензія.
1. Права нирка
2. Ліва нирка
3. Нижня порожниста вена
4. Аорта
5. Лівого Яічковая вена
6. Лівий сечовід
7. Права ниркова артерія
8. Верхня мезентериальная артерія
9. Ліва ниркова вена
Ниркова венозна гіпертензія є наслідком звуження ниркової вени.
Найбільш частою причиною звуження лівої ниркової вени у хворих з лівостороннім варикоцеле є обмеження її між верхньою брижових артерією і стовбуром аорти в так званому артеріальному аорто - мезентеріальні «пінцеті». Ознакою такого типу варикоцеле виявляється різке переповнення гроздевидного венозного сплетення в положенні стоячи, зникає при переході пацієнта в положення лежачи.
Високий тиск в нирковій вені призводить до неспроможності клапанів яичковой вени і до розвитку обхідного шляху зі зворотним струмом венозної крові з ниркової вени в яічковую, в гроздевідное сплетіння лівого яєчка, і далі по зовнішній насіннєвий вені в загальну клубову. Так формується компенсаторний ренокавальний анастомоз. У разі аномального впадання правої яичковой вени в праву ниркову вену, при нирковій венозній гіпертензії справа може розвинутися правосторонній варикоцеле. Крім аорто-мезентериального «пінцета», первинна ниркова венозна гіпертензія може виникнуть і внаслідок вродженого стенозу ниркової вени, кільцеподібної структури ниркової вени, при нефроптоз і т.д.
Стійка СТЕНОТИЧНИМ деформація лівої ниркової вени супроводжується постійної венозної гіпертензією в нирці. Наповнення розширених вен сім'яного канатика зберігається або мало змінюється при переході хворого з положення стоячи в положення лежачи. При такому вигляді стенозу ниркової вени варі¬коцеле може супроводжуватися протеїнурією, гематурією, що пояснюється вагою циркуляторних розладів в нирковому венозному руслі і пов'язане з розривом форнікальних вен нирки. Варикоцеле при стенозі ниркової вени існує, як правило, з дитинства і має тенденцію до прогресування.
II. Вторинна ниркова венозна гіпертензія, «вторинне варикоцеле».
Вторинна ниркова венозна гіпертензія розвивається при органічному стенозі ниркової вени, викликаному придбаним рубцевим процесом в навколишньому ниркову вену клітковині (в результаті травматичного або запального процесу) або внаслідок розвитку пухлини в черевній порожнині або заочеревинному просторі. Такий різновид хвороби змушує ретельно обстежити пацієнта, що страждає варикоцеле, з метою виключення пухлини нирки, а також інших пухлинних захворювань.
III. Клапаннанедостатність яичковой вени.
Клапаннанедостатність яичковой вени часто поєднується із загальною венозною недостатністю, обумовленою неповноцінністю мезенхімальних тканини та локальної діскомплектаціей колагену судинної стінки.
Для того щоб забезпечити потік крові тільки в одному напрямку, вени мають клапани. Вони являють собою 2 або 3 складки внутрішньої стінки. Ці складки мають полулунную форму. На малюнку показаний фрагмент вени з її притоками, причому більша частина судин розсічена уздовж і розгорнута, щоб показати внутрішню поверхню. Стрілками показано напрямок кровотоку.
Останні роботи з ряду провідних клінік світу, в тому числі і вітчизняних, показали, що ні клапаннанедостатність, а тестикулярная венная недостатність відіграє провідну роль у розвитку варикоцеле. Таким чином, причина криється в уродженою і / або можливо придбаної слабкості стінки вен і їх клапанів.
Переважний лівобічний характер варикоцеле обумовлений анатомічними відмінностями в будові лівої і правої яичковой вени. Ліва Яічковая вена впадає в ліву ниркову вену, і при будь-яких причин гіпертензії в лівій нирковій вені розвивається венозний рефлюкс в яічковую вену. Права Яічковая вена в 90% випадків впадає в нижню порожнисту вену, і її кровотік не залежить від ниркової гемодинаміки. Крім того, є дані, що в лівій яичковой вені значно частіше, ніж в правій, відсутні клапани, що перешкоджають застою крові в посудині.
Пацієнти з варикоцеле, що мають вроджену слабкість венозної стінки внаслідок її-тканинної недостатності або гіпоплазії, не справляється з підвищеним навантаженням в пубертатному періоді, коли відбувається різке посилення васкуляризації яєчок. В результаті декомпенсації венозного відтоку виникає венозний стаз і розширення судин яєчка. Цим і пояснюється наростання частоти варикоцеле до призовної віком. У осіб старше 50 років виникають анатомо-фізіологічні зміни судинної системи і внутрішніх органів (опущення внутрішніх органів, зниження тонусу м'язів, перенесені операції, пухлини, пахові грижі), які в ще більшому ступені сприяють порушенню струму крові в яєчкові венах. Цим пояснюється наростання частоти варикоцеле до зрілого віку.
Як себе проявляє варикоцеле?
- болю в мошонці і яєчку з іррадіацією по ходу сім'яного канатика і в поперекову область (проте у половини чоловіків варикоцеле протікає безсимптомно - незалежно від стадії захворювання);
- безпліддя (патоспермії);
- гіпотрофія і атрофія яєчок.
Механізми пошкодження сперматогенезу при варикоцеле:
- механічне здавлення семявиносящих шляхів варикозно розширеними венами;
- гіпоксія тестикул внаслідок стазу крові у венах сім'яного канатика;
- порушення температурного стану яєчок;
- ушкодження гематотестикулярного бар'єру з розвитком аутоімунних процесів;
- недостатність вироблення андрогенів клітинами Лейдіга (андрогендефіціт);
- порушення мікроциркуляції в яєчку внаслідок підвищення венозного тиску;
- прямий скид в венозну систему лівого яєчка гормонів і вазоактивних субстанцій лівого наднирника і нирки;
- гіпертензія венозної системи лівого наднирника, сполучена з лівосторонньої кої ниркової гіпертензією, внаслідок вираженого антиандрогенного дії стероїдних гормонів надниркової залози з пошкодженням сперматогенезу.
Зміни, що відбуваються в яєчках при варикоцеле:
- звивистих сім'яних канальців;
- пригнічення функції клітин Лейдіга;
- порушення в судинах яєчка і придатках яєчка;
- ураження інтерстиціальної і сполучної тканини яєчка.
Розрізняють варикоцеле 1, 2, 3 ступеня.
- Варикоцеле I ступеня: вени яєчка не промацуються руками, збільшення лозовідного сплетення, що виявляється тільки при проведенні проби Вальсальви або інструментально (УЗД, доплерографія);
- Варикоцеле II ступеня: розширені вени видно неозброєним оком тільки стоячи, в положенні лежачи не пальпується, є пальпируемое збільшення венозного сплетення, розміри яєчка і його стан залишаються без змін;
- Варикоцеле III ступеня: видиме на око збільшення лозовідного сплетення в положенні і стоячи і лежачи; розширені вени яєчка і сім'яного канатика видно неозброєним оком, яєчко м'яке, його розміри можуть бути зменшені.
Також, розрізняють ідеопатіческая (первинне) і симптоматичне (вторинне) варикоцеле. Розвиток вторинного обумовлено здавленням шляхів відтоку крові від яєчка будь-яким об'ємним зачеревним освітою (пухлина, кіста, лімфовузли). Тривалий застій венозної крові веде до ішемії, розвитку склеротичних змін в яєчку і порушення диференціювання сперматогенного епітелію, пошкоджується гематотестикулярний бар'єр. Розвивається аутоиммунная агресія, що в подальшому може проявитися розвитком безпліддя.
Рекомендації Комітету Чоловічого Безпліддя Американської Асоціації Урологів і Комітету Американського Товариства репродуктивної медицини з питань варикоцеле і безплідного шлюбу
діагностика варикоцеле
Варикоцеле може виявити уролог при огляді починаючи з 2 ступеня. При підозрі на варикоцеле виконується УЗД доплерографія органів мошонки, проба Вальсальви. Також, призначають спермограммму і дослідження рівня статевих гормонів в крові.
лікування варикоцеле
Єдиним ефективним методом лікування варикоцеле є хірургічний. Як правило, до нього вдаються при безплідді, больовому симптомі, або з метою перестраховки проблем в майбутньому.
На сьогоднішній день найчастіше використовуються наступні операції:
1. Операція Іванісевича;
2. Операція Мармара;
3. Лапароскопічна варікоцелектомія.
В даний час відомо більше 120 методик хірургічного лікування варикозного розширення вен сім'яного канатика.
Оперативні втручання при варикоцеле передбачають роз'єднання венозної системи яєчка з лівої ниркової веною, серед яких виділяють два основних види:
• окклюзірующего операції на яичковой вені
• Неокклюзірущіе методики накладення вено-венозних анастомозів
Окклюзирующие методики:
• Відкриті операції (операція Іваніссевіча, Мармара, Palomo, Bernardi і ін.)
• Мікрохірургічне лігування вен сім'яного канатика з мінідоступу
• Лапароскопічна варікоцелектомія
• Ретроперінеоскопіческая варікоцелектомія
• Ендоваскулярні втручання (склеротерапія, коагуляція, емболізація)
I. Відкриті операції.
Операція Іваніссевіча є основою хірургічного лікування варикоцеле.
Під внутрішньовенним наркозом розрізом 5-6 см в лівій клубової області пошарово розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, апоневроз, розсовують м'язи, відсувають медіально очеревину і виділяють, лигируют і січуть ліву насіннєву вену.
Цю операцію виконують у багатьох дитячих і дорослих, урологічних відділеннях України та багатьох інших країн.
У зв'язку з технічною простотою, безпекою виконання, низькою собівартістю відкрите хірургічне лігування насіннєвий вени залишається конкурентоспроможним і порівняти за результативністю з іншими сучасними способами лікування варикоцеле.
Операція Мармара - принципово не відрізняється від операцій Іваніссевіча і Паломо. При цьому втручанні, так само перев'язується і перетинаються всі стовбури розширеної яичковой вени з метою ліквідації зворотного відтоку крові до яєчка. Відмінність при цьому полягає в тому, що операція проводиться в області пахового каналу. За останніми Світовим досліджень є найефективнішою методикою лікування варикоцеле.
II. Мікрохірургічне лігування яїчкової вени з пахового доступу.
Розрізняють мікрохірургічних окклюзию яичковой вени і мікрохірургічних судинний анастомоз.
При мікрохірургічної оклюзії яичковой вени виразна візуалізація структур сім'яного канатика дає можливість провести лігування вен більш коректно, не травмуючи нерви, лімфатичні судини і артерію. Однак дана методика, хоча і супроводжується мінімальною кількістю рецидивів захворювання, передбачає наявність спеціального обладнання, володіє значною трудомісткістю і досить тривало за часом.
Крім того, у пацієнтів після мікрохірургічного лигирования гроздевидного сплетення спостерігалися більш повільні темпи нормалізації показників еякуляту в порівнянні з результатами пацієнтів, які перенесли операцію з Іваніссевіча. Це пов'язано з самою оперативної методикою, тому що стрес, отриманий яєчком під час виведення його з мошонки в операційну рану, при роботі з варикозними судинами і повернення його назад в мошонку, збільшує терміни відновлення його функції. Рецидиви після цієї операції зустрічаються в 0-2% випадків
III. Лапароскопічна або відіоендоскопіческая варікоцелектомія.
Застосування оптичного збільшення дозволяє виконувати лігування яїчкової вени з мінімальним ризиком перев'язки яичковой артерії і лімфатичних судин. Це, можливо, виконати при використанні лапароскопічної техніки в лікуванні варикоцеле.
Лапароскопічне лігування вен яєчка при варикоцеле вперше було виконано в США в 1991 р Aaberg RA і Vancaillie Т.О і в даний час широко застосовується в усьому світі, як альтернатива традиційним операціям. Ефективність операції показана багатьма авторами.
IV. Ретроперінеоскопіческая варікоцелектомія.
Методика операції передбачає виконання операції в заочеревинному просторі через мінідоступ, що виключає ризики черезочеревинний доступу при збереженні його переваг: використання ендоскопічної техніки з оптичним збільшенням і постійний візуальний контроль під час операції. Перевагою цього виду хірургічного лікування варикоцеле є:
• мала травматичність і нетривалість операції
• можливість виконання операції з мінімальним знеболенням
• легкий перебіг післяопераційного періоду
• скорочення термінів перебування хворого в стаціонарі і періоду реабілітації, в порівнянні зі звичайними способами лікування
• практично відсутність післяопераційних ускладнень
• відмінний косметичний результат операції.
Довжина післяопераційного рубця після таких операцій не перевищує 1,5-2 см. Для прикладу, при лапароскопічної методикою лигирования яичковой вени через окремі проколи залишаються, як правило, три післяопераційних рубця, які перевершують по довжині рубець після ретроперінеоскопіческой варікоцелектомія.
V. Ендоваскулярні хірургічні втручання під рентгенологічним контролем.
Існує сучасний малоінвазивний спосіб лікування варикоцеле - ендоваскулярний метод, який має кілька різновидів: емболізація або склеротерапія яичковой вени.
Ця операція робиться через прокол великої вени на стегні - стегнової вени. Через цей прокол у вену вводять довгий гнучкий інструмент - катетер, і під контролем рентгена їм проникають в нижню порожнисту вену, а потім в ліву ниркову вену. Після цього кінець катетера повинен проникнути в гирлі лівої яичковой вени. Потім вену яєчка блокують шляхом введення спеціальної пробки. Ще одним варіантом ендоваскулярної терапії є введення в вену склерозирующих ліків (що викликають припинення кровотоку по судині).
Нами напрацьовано великий клінічний досвід виконання подібних хірургічних втручань у пацієнтів різних вікових груп. Спираючись на отриманий досвід, а також, в результаті спілкування з колегами з інших країн і стажування в зарубіжних клініках, ми впровадили найбільш надійні методики, що дозволяють отримати досконалі косметичні і естетичні результати.
Вибір методу оперативного лікування варикоцеле вирішується індивідуально, і залежить від багатьох факторів які визначаються після очної консультації, огляду і діагностики.
Ви можете отримати попередню БЕЗКОШТОВНУ КОНСУЛЬТАЦІЮ по тел. (067) 9926703, по E-mail: [email protected] або Viber
Як себе проявляє варикоцеле?