Ведення пацієнтів з головним болем напруги в повсякденній практиці

1. Особливості діагностики головного болю напруги в загальномедичній практиці
2. Клінічні ознаки і класифікація головного болю напруги
3. Обстеження пацієнтів з головним болем напруги
4. Принципи лікування головного болю напруги

Серед різноманіття причин головних болів 90% випадків припадає на дві основні форми: головний біль напруги (ГБН) і мігрень, також досить частим є їх поєднання у одного пацієнта. ГБН і мігрень зустрічаються приблизно у 80% осіб в популяції і входять в десятку найбільш частих причин порушення повсякденного функціонування пацієнтів [1].

ГБН традиційно розглядається як доброякісна форма первинної головного болю, яка є найчастішою і по поширеності набагато випереджає інші типи цефалгій. ГБН характеризується значною варіабельністю течії і клінічних проявів від рідкісних епізодів легкого або помірного до хронічної, практично щоденної головного болю.

В даний час термін ГБН є загальновизнаним, її визначення та діагностичні критерії представлені в Міжнародній класифікації головних болів (МКГБ). Раніше цю форму позначали різними термінами: головний біль м'язової напруги, псіхоміогенная головний біль, стресова головний біль, психогенна головний біль, ідіопатична головний біль [2].

Особливості діагностики головного болю напруги в загальномедичній практиці

У 2011 році опубліковані дані різних епідеміологічних досліджень, проведених в 101 країні світу [3]. Згідно з результатами цих досліджень епізодична ГБН відноситься до найчастішою формі, поширеність якої в популяції досягає в деяких країнах 70% [3]. В середньому її представленість у дорослих становить 42% [4], причому у жінок більше, ніж у чоловіків. Хронічна ГБН зустрічається приблизно у 1-3% дорослих осіб [1]. У Росії було опитано 2725 жителів 35 міст [5]. З усіх опитаних 62,9% відзначили наявність головного болю, не пов'язаної із застудою, похмільним синдромом, інфекцією або травмою голови. Серед них у 515 була діагностована епізодична форма ГБН (25,4%), що склало її загальну поширеність протягом року 30,9% серед дорослого населення. Слід зазначити, що тільки 9,4% пацієнтів відвідували доктора з приводу головного болю, причому частіше пацієнти зверталися до лікаря загальної практики (ВОП). З усіх опитаних пацієнтів з ГБН 55,6% відповіли, що регулярно використовують засоби для купірування головного болю: 17,3% використовували тільки прості анальгетики, 38,2% використовували комбіновані анальгетики та 1% - селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2 ) [5].

З одного боку, скарга на головний біль є найбільш частою причиною звернень пацієнтів до лікарів. В середньому кількість медичних консультацій з приводу головного болю становить 30,3 на 1000 чоловіків і 55,4 на 1000 жінок [6]. Тим часом значна частина осіб, які страждають систематично головним болем, не звертаються за допомогою. Причому серед пацієнтів з ГБН цей відсоток максимальний. Тільки 45-60% з ГБН (64% пацієнтів з мігренню) зверталися хоча б раз до фахівця, а повторно консультувалися тільки 32% з них [32, 33].

Масштабні клінічні спостереження і спеціальні дослідження показують, що основна частина пацієнтів з ГБН при зверненні за медичною допомогою приходять до ВОП. Так, консультації з приводу головного болю складають 44 випадки на 1000 консультацій у ВОП, і хоча тільки в 2-3% випадків вони направляють пацієнтів з головним болем до неврологів, ці випадки складають до двох третин загальної кількості первинних неврологічних консультацій [7].

Важливою умовою ефективного ведення пацієнта з будь первинної головним болем є коректний діагноз, оскільки принципи, в тому числі симптоматичної терапії, різні при різних формах цефалгій. Тим часом рівень діагностики первинних головних болів, як показують спеціальні дослідження, залишається незадовільним. Так, в дослідженні великої вибірки пацієнтів з первинним зверненням до ВОП було показано, що в 70% випадків діагноз не був поставлений, у 24% був діагностований один з типів первинної, а в 6% випадків - вторинної (симптоматичної) головного болю [7] . Щоб зрозуміти, яким чином здійснюється діагностика в первинній ланці, було зроблено дослідження 91 121 пацієнта [8]. Діагноз первинної головного болю був поставлений у 23,9% пацієнтів (ГБН - 23,0%, мігрень - 73,0% і кластерна головний біль - 4,0%). У 6% випадків поставлений діагноз вторинної головного болю, і серед цих випадків найчастішим попереднім діагнозом були головні болі, пов'язані з патологією придаткових пазух носа. При цьому подальше обстеження підтвердило діагноз тільки в 5,3% випадків, у решти пацієнтів діагностовано первинні головні болі (в основному ГБН і мігрень). Аналіз представленості головних болів в різних вікових категоріях показав, що поширеність всіх первинних головних болів значно знижується після 30 років і тільки поширеність ГБН залишається стабільно високою. Одночасно число некласифікованих головних болів залишається високим у всіх вікових категоріях, але в осіб старшого віку їх представленість ще вище. Таким чином, можна зробити висновок, що в переважній більшості випадків нових звернень з приводу головного болю діагноз пацієнтам не встановлюється. Серед цих важких з діагностичної точки зору категорій основною є ГБН [8, 9].

Клінічні ознаки і класифікація головного болю напруги

ГБН - це первинна головний біль, яка проявляється нападами цефалгії легкої або помірної інтенсивності, в ряді випадків супроводжується різноманітними неболевих проявами [10]. Передбачається, що саме помірний характер болю є основною причиною, чому пацієнти не шукають медичної допомоги і вважають за краще займатися самолікуванням. Лише коли атаки стають частими або захворювання трансформується в хронічну форму, пацієнти вдаються до допомоги фахівців.

З клінічної точки зору ГБН характеризується вираженим поліморфізмом, перш за все по частоті больових епізодів. Існуюче безліч клінічних підтипів ГБН обумовлює необхідність їх рубрификации. У МКГБ вона поділяється на типи перебігу в залежності від частоти епізодів (за показником кількості днів з головним болем на місяць) і визначається клінічно залучення напруги перікраніальной мускулатури (табл. 1) [2].

Хронічна форма ГБН це важке захворювання, що викликає значне зниження якості життя. Але і часта епізодична ГБН може бути також асоційована зі значною дезадаптацією і іноді вимагає тривалого інтенсивного лікування. Навпаки, нечастая ГБН є вельми поширеною в популяції формою і зазвичай не викликає серйозних обмежень у повсякденному житті. Тому такий підрозділ у великій мірі дозволяє виділяти ту категорію пацієнтів, яка потребує медичного нагляду [11, 12].

У МКГБ [17] для кожного підтипу ГБН є діагностичні критерії відповідно до поданої вище класифікації. Нечаста епізодична головний біль напруги визначається як нечасті епізоди головного болю тривалістю від декількох хвилин до декількох діб з частотою епізодів не більше 1 дня в місяць (табл. 2). При частій епізодичній ГБН частота епізодів варіює від 1-14 днів / місяць, а при хронічній - головний біль у пацієнта триває ≥ 15 днів / місяць або ≥ 180 днів / рік.

Обстеження пацієнтів з головним болем напруги

В ідентифікації будь-якої форми первинної головного болю «золотим стандартом» є клінічний діагноз, який ґрунтується на двох принципах: 1) аналіз самозвітів пацієнтів за даними щоденників головного болю і 2) аналіз результатів клінічного інтерв'ю, що передбачає детальний розпитування пацієнта. Якщо в результаті застосування цих підходів головний біль відповідає критеріям діагностики ГБН, описаним в табл. 3 і немає змін при неврологічному і общесоматической дослідженні, необхідності в подальшому параклінічні тестуванні немає. Однак в ряді випадків для виключення вторинного (симптоматичного) характеру головного болю пацієнту може знадобитися ту чи іншу додаткове обстеження. Згідно з рекомендаціями Європейської федерації неврологічних товариств (European Federation of Neurological, Societies EFNS) нейровізуалізація у випадках рецидивуючих головних болів потрібно лише в деяких випадках: атипові характеристики головного болю, наявність епілептичних припадків, наявність неврологічних скарг або ознак, наявність в анамнезі вказівок на вірус імунодефіциту людини , онкологічне захворювання або нейрофіброматоз [12].

Для ідентифікації ГБН особливе практичне значення має дослідження перікраніальних м'язів. Мануальна пальпація перікраніальной мускулатури має велику клінічну цінність, проте в рутинній клінічній практиці, на жаль, використовується вкрай рідко. Тим часом при пальцапаціі м'язів скальпа у пацієнтів з ГБН, як правило, виявляються зміни, які важливі як для розуміння походження власне болю при ГБН, так і для вибору тактики її лікування. Багато пацієнтів, які страждають ГБН, не знаходять зв'язку між болем в голові і напругою в м'язах шиї, плечей, підвищеною чутливістю цих зон до болю при мануальної пальпації, незважаючи на те, що активні скарги на ці розлади присутні у половини пацієнтів [13]. Цей біль і напругу перікраніальних м'язів часто розглядаються пацієнтами як самостійна проблема і тому є приводом для додаткового лікування анальгетиками незалежно від перебігу головних болів.

Відповідно до принципів МКГБ діагноз ГБН в основному базується на клінічних ознаках і анамнестичних даних, а напруга перікраніальних м'язів розглядається як факультативний критерій діагностики ГБН. При цьому клініко-експериментальні дослідження показують практично облигатное участь м'язового фактора в патогенезі ГБН [14, 15]. Так, при подразненні перікраніальних м'язів у пацієнтів з ГБН показано наявність характерного патерну зниження порогів болю [16], що свідчить про наявність феномена центральної сенситизации [15] як основного механізму формування хронічного болю. Тим часом інші часто використовувані показники, такі як наявність тригерних точок, відбитий больовий патерн, рівень м'язової активності і обсяг рухів, показують спірні результати [14]. Спеціальні дослідження ролі м'язових факторів показують більш складні форми активації м'язової системи в патофізіології ГБН [17]. На відміну від здорових осіб основні зміни в м'язовій системі при ГБН пов'язані зі значним зниженням моторної продуктивності при виконанні цільових завдань, спрямованих на активну участь шийного відділу хребта [18]. Порушення ефективності моторної діяльності передбачає, що в основі лежать зміни аферентного потоку з цервікальних м'язів, що можливо пов'язано з наявністю больового синдрому [1, 19]. Відчуття болю в голові може бути результатом сумації ноцицептивних потоків з краніальних і екстракраніальних структур, конвергируют в нейронах тригеминального каудального ядра. Посилення периферичного ноцицептивного потоку відповідально за розвиток центральної сенситизации і порушення центральних механізмів обробки больових сигналів, що створює умови для формування персистирующих ГБН [12].

При проведенні диференціального діагнозу ГХН, перш за все, слід розмежовувати її з мігренню, цервикогенной головним болем, а також деякими симптоматичними формами, серед яких найбільш частою є медикаментозно-індукована головний біль [13, 20-22].

Принципи лікування головного болю напруги

Лікування ГБН передбачає два основних напрямки: профілактичне (превентивне) курсове лікування і симптоматична терапія (купірування нападу головного болю). Купирующая терапія має на меті швидко і ефективно придушити або полегшити біль і забезпечити пацієнтові відновлення функціонування. Мета превентивного лікування - мінімізувати число нападів головного болю. Там, де необхідно превентивна терапія, вона призначається одночасно з симптоматичною.

Серед фармакологічних засобів профілактики ГБН найбільш часто використовуваним засобом є амітриптилін у дозі 75-150 мг / день [23]. У кількох дослідженнях показана ефективність агоніста α-адреноблокатори тизанідину в дозі до 18 мг / день [24].

Купірування нападу ГБН традиційно ґрунтується на застосування безрецептурних анальгетиків, які пацієнт найчастіше приймає самостійно, що робить неможливим для лікаря моніторування ефектів лікування. Саме з цієї причини безпеку застосовуваного анальгетика є його пріоритетним якістю.

Добре вивчені при ГБН ефекти застосування ацетилсаліцилової кислоти [25]. Комбіновані засоби, що містять прості анальгетики і кофеїн, також ефективні. За даними рандомізованих контрольованих досліджень ацетамінофен також більш ефективний, ніж плацебо, але поступається за ефективністю інших нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) [26]. НПЗП традиційно розглядаються як засоби вибору для купірування епізодів ГБН, оскільки вони пригнічують активність прозапальних пептидів, відповідальних за механізми генерації болю [15]. Серед класу НПЗП найбільш вивченим засобом для симптоматичного лікування ГБН є ібупрофен [4, 25, 27, 28]. У порівняльному дослідженні B. Packman з співавт. [29] порівнювали ефективність ібупрофену в дозі 400 мг з парацетамолом в дозі 1000 мг для лікування ГБН. За основними показниками ефективності ібупрофен достовірно перевершував як плацебо, так і парацетамол (рис.).

З огляду на той факт, що частка осіб з ГБН, які вдаються до самостійного купірування головного болю, досить висока, з'явилася необхідність у виробленні рекомендацій для оптимізації самостійного лікування головного болю. Спільними зусиллями товариств головного болю Німеччини, Австрії та Швеції були опубліковані рекомендації для самолікування ГБН і мігрені, які адресовані лікарям загальної практики, фармацевтам і пацієнтам з головними болями [30]. Згідно з цими рекомендаціями при ГБН слід застосовувати такі лікарські засоби: фіксовані дози комбінацій ацетамінофену, ацетилсаліцилової кислоти і кофеїну, ацетамінофену і кофеїну, а також монотерапию із застосуванням препарату, ацетилсаліцилової кислоти або диклофенаку [30].

Коли пацієнта з головним болем напруги необхідно направляти до фахівця? Направлення до фахівця є обов'язковим, перш за все, в тих випадках, коли не до кінця зрозумілий діагноз або коли не вдається отримати очікуваний відповідь на терапію. Пацієнти, у яких спостерігається тенденція до частого і безконтрольного прийому анальгетиків, знаходяться в зоні ризику розвитку медикаментозно-індукованої головного болю, що також вимагає обов'язкового залучення невролога для здійснення процедури скасування абузусного препарату [31, 32]. Більша частина пацієнтів може вдаватися до самостійного лікування нападів головного болю при дотриманні деяких обов'язкових умов: коректний діагноз ГБН, виставлений лікарем, застосування найбільш безпечних та ефективних препаратів, вивчених в спеціальних дослідженнях.

література

1. Stovner LJ, Хаген К., Йенсен Р., Кацарава З., Ліптон Р.Б., Шер А.І., Штайнер Т.Я., Цварт Я.А. 2007; 27: 193-210.
2. Комітет класифікації головних болів Міжнародного товариства головного болю (IHS) Міжнародна класифікація головних болів, 3-е видання (бета-версія) // Cephalalgia Int J Headache. 2013, 33 (9): 629-808.
3. Атлас порушень головного болю та ресурсів у світі 2011. Спільний проект Всесвітньої організації охорони здоров'я та зняття тягаря. 2011 року.
4. Расмуссен Б.К. Епідеміологія головного болю // Цефалгія. 1995; 15: 45-68.
5. Айзенберг І., Кацарава З., Сборовський А., Черниш М., Осипова В., Табеева Г., Яхно Н., Штайнер Т.Я. та від імені підйому тягаря. Поширеність первинних розладів головного болю в Росії: Загальнонаціональне обстеження // Цефалалгія. 2012; 32: 373.
6. Ziegler DK Головний біль. Проблема охорони здоров'я // Neurol Clin. 1990; 8: 781-791.
7. Latinovic R., Gulliford M., Ridsdale L. Головний біль і мігрень у первинному лікуванні: консультації, призначення та напрямки у великій популяції // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77: 385-387.
8. Kernick D., Stapley S., Hamilton W. Класифікація головних болів лікарями-лікарями: чи не піддається діагнозу головний біль? // Британський журнал загальної практики. 2008; 58: 102-104.
9. Тарасова С. В., Амелін А. В., Скоромец А. А. Додатковість та кваліфікація первинних та симптоматичних форм хронічної людини головного болю // Казанський мед. журнал. 2008; 4; 89: 427-431.
10. Сергєєв А. В. Головний біль напруги: сучасний стан проблеми // РМЗ. 2014; 22.
11. Holroyd KA, Stensland M., Lipchik GL, Hill KR, O'Donnell FS, Cordingley G. Психосоціальні кореляти і вплив хронічних головних болів напруженості // Головний біль. 2000; 40: 3-16.
12. Loder E., Rizzoli P. Головний біль напруженого типу // BMJ. 2008; 336: 88-92.
13. Табеева Г. Р., Табеева Г. Р. Головний біль напруги: від клінічного різноманіття до пріоритетів терапії // Лікар. 2014; 9: 17-24.
14. Abboud J., Marchand AA, Sorra K., Descarreaux M. Заходи фізіологічного результату опорно-рухового апарату у осіб з головним болем типу натягу: огляд обстеження // Cephalalgia. 2013, 33: 1319-1336.
15. Bendtsen L. Центральна сенсибілізація при головних болях напруженого типу - можливі патофізіологічні механізми // Кефалгія. 2000, 20: 486-508.
16. Bendtsen L., Jensen R. Головний біль напруженого типу // Neurol Clin. 2009 27: 525-535.
17. Marchand AA, Cantin V., Murphy B., Stern P., Descarreaux M. Чи змінюється продуктивність в орієнтованих рухах голови у пацієнтів з головним болем напруженого типу? // БМК опорно-рухового апарату. 2014 року, 15: 179.
18. Lee HY, Ван JD, Яо Г., Wang SF Асоціація між cervicocephalic кінестетичної чутливістю і частотою субклінічної болю в шиї // Man Ther. 2008, 13: 419–425.
19. Bryans R., Descarreaux M., Duranleau M., Marcoux H., Potter B., Ruegg R., Shaw L., Watkin R., White. Маніпулятивні Фізіол Тер. 2011, 34: 274–289.
20. Табеева Г. Р. Цервикалгии, цервикраниалгии, цервикогенные головные боли // Неврология, нейропсихіатрия, психосоматика. 2014; 2: 90–96.
21. Додік Д., Фрайтаг Ф. Доказове розуміння головного болю надмірного використання лікарських засобів: клінічні наслідки // Головний біль. 2006; 46 (suppl 4): S202-11.
22. Malik SN, Hopkins M., Young WB, Silberstein SD Акутне лікування мігрені: закономірності використання та задоволення у клінічній популяції // Головний біль. 2006, травень; 46 (5): 773–780.
23. Bendtsen L., Jensen R. Амітриптилін знижує міофасциальную болючість у хворих на хронічну головний біль напруженого типу // Cephalalgia. 2000; 20: 603–610.
24. Fogelholm R., Murros K. Tizanidine при хронічному головному болі напруженого типу: плацебо контрольоване подвійне сліпе перехресне дослідження // Головний біль. 1992; 32: 509–513.
25. Штайнер Т.Я., Ланге Р., Волькер М. Аспірин при епізодичному типі головного болю: плацебо-контрольоване дозове порівняння з парацетамолом // Цефалгія. 2003; 23: 59–66.
26. Freitag F. Управління та лікування головного болю типу напруги // Med Clin North Am. 2013, 97: 281–292.
27. Moore RA, Деррі С., Wiffen PJ, Straube S., Aldington DJ Огляд огляду: Порівняльна ефективність перорального ібупрофену і парацетамолу (ацетамінофен) по гострих і хронічних больових станах // Див коментар в PubMed Commons нижчеEur J Pain. 2014, 22 грудня.
28. Мур Р.А., Штраубе С., Іресон-Пейн Дж., Віффен П.Я. Швидше, вище, сильніше? Докази формування та ефективності застосування ібупрофену при гострому болю // Біль. 2014, Jan; 155 (1): 14–21.
29. Пакман Б., Пакман Е., Дойл Г., Купер С., Ашраф Е., Коронкевич К., Джауаурдена С. Солюбілізований ібупрофен: оцінка початку, полегшення та безпеки нової рецептури при лікуванні епізодичного типу напруги головний біль // J Головний біль. 2000; 40 (7): 561–567.
30. Haag G., Diener H.-C., травень A., Meyer C., Morck H., Straube A., Wessely P., Evers S. Самолікування мігрені і головного болю типу напруги: резюме доказів рекомендації Німецької міграції (DMKG), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Osterreichische Kopfschmerzgesellschaft (OKSG) та Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG) // J Головний біль. 2011, 12: 201–217.
31. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T., Jensen R. Прогноз головного болю мігрені та напруженості: популяційне спостереження // Неврологія. 2005; 65: 580–585.
32. Oliveira DR, Leite AA, Rocha-Filho PAS Які пацієнти з головним болем не звертаються до лікарів? // Головний біль. 2011 року; 51: 1279–1284.
33. Edmeads J., Findlay H., Tugwell P., Pryse-Phillips W., Nelson RF, Murray TJ Вплив головного болю мігрені та напруги на спосіб життя, консалтингову поведінку та застосування ліків: Канадське дослідження населення J Neurol Sci. 1993; 20: 131–137.

Г. Р. Табеева, доктор медичних наук, профессор

ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова, Москва

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf