Добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) отримує в останні роки все більшого поширення в клінічній практиці, як для діагностики гіпертонічної хвороби, артеріальної гіпотензії і генезу непритомності, так і для оцінки ефективності та безпеки терапії, причому не тільки гіпотензивної, але антиангинальной, антиаритмічної і т . Д. З'являються нові прилади для ДМАТ, вимірювання артеріального тиску в яких заснована на акустичному методі (по Короткову), або на осцилометрична методі. Так, за даними А.Н.Рогози (1995) випускаються монітори для ДМАТ в третині випадків використовують акустичний, в третини - осциллометрический, а в третини - комбінацію двох методів.
У ряді сучасних робіт можна прочитати, що майбутнє за осцилометрична моніторами, так як вони не вимагають точної установки мікрофона і вимірюють артеріальний тиск у всіх пацієнтів, тоді як вимірювання за методом Короткова менш точні і залежать від індивідуальних особливостей хворого. Хоча метод Н.С.Короткова і є єдиним офіційно затвердженим (ВООЗ, 1935), широке поширення наведеного вище думки вимагає порівняльних досліджень.
Мета цієї роботи: порівняти точність вимірювання артеріального тиску аускультативним і осцилометричним методом в моніторі для ДМАТ із застосуванням загальновизнаних протоколів тестування.
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Дослідження проводилося в стаціонарі НДІ кардіології у 50 хворих. У дослідження включалися хворі з гіпотензією, з нормальним рівнем тиску і хворі з м'якою - помірною артеріальною гіпертензією. Розподіл за статтю: 17 чоловіків, 33 жінки. Середній вік 60,6 ± 13,3 років (від 21 до 80 років). У всіх пацієнтів під час вимірювання артеріального тиску реєструвався синусовий ритм. У дослідження не включалися хворі з порушенням ритму і провідності, що призводить до частої і вираженою нерегулярності скорочень шлуночків (наприклад, часта шлуночкова і / або надшлуночкова екстрасистолія). Для дослідження застосовувався добовий монітор «Кардіотехніка-04-АД3» (ЗАТ «ІНКАРТ», Росія). Манжета для вимірювання артеріального тиску підбиралася з урахуванням периметра плеча. Так, у більшості хворих використовувалася середня манжета, однак, у 17 осіб, з периметром плеча більше 32 см, використовувалася велика манжета.
Вимірювання тиску проводилися в положенні сидячи, в спокійній обстановці, при комфортній температурі в кімнаті. Прилад автоматично нагнітав повітря в манжету і забезпечував рівномірний підбурювання повітря зі швидкістю 4-5 мм рт. ст. / Сек, що відповідає прийнятому клінічного вимірювання артеріального тиску, тому для порівняння був обраний метод одночасного вимірювання монітором і експертами. Одночасно з автоматичним вимірюванням тиску монітором, два експерта з допомогою здвоєного фонендоскопа «сліпим» методом (незалежно один від одного і не знаючи показань приладу) визначали АТ по 1-ій і 5-ій фазах тонів Короткова, орієнтуючись на цифри тиску в манжеті, індіціруемие на екрані приладу (манометр монітора був метрологічно повірений раніше в лабораторії Держстандарту). Цикл складався з трьох послідовних вимірювань з інтервалом близько однієї хвилини. Всі дані вносилися до протоколу, причому результати вимірювання артеріального тиску монітором роздруковувалися з пам'яті приладу вже після закінчення всіх вимірювань. Якщо відмінності в даних експертів становили 4 мм рт. ст. і більше, то дане вимір виключалося з аналізу. В інших випадках, за «експертне» значення АТ бралася середня величина, отримана двома експертами.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Середній тиск у включених в дослідження пацієнтів склало для САД 141,6 ± 32,97 мм рт. ст. (Діапазон 86-251 мм рт. Ст.) І для ДАТ 81,1 ± 15,96 мм рт. ст. (Діапазон 52-140 мм рт. Ст.). Підбираючи пацієнтів для аналізу, ми орієнтувалися на положення Європейського товариства дослідження гіпертонії (ESH), згідно з яким в дослідженні повинні бути присутніми пацієнти з різним рівнем тиску (табл. 1) [1, 2].
Випробовуваний монітор дозволяв визначати АТ двома методами. За осцилометрична методу АТ було визначено у всіх 50 осіб (150 вимірювань тиску). За Короткову у трьох хворих прилад не зміг визначити АТ у зв'язку з низькоамплітудними, глухими тонами (9 вимірювань), тоді як лікарі стійко чули тони і збіг їх результатів було хорошим (розбіжність менше 4 мм рт. Ст.). Згідно з останніми рекомендаціями (ESH 2001) такі пацієнти повинні бути виключені із сфери дослідження, однак в реальній практиці їх присутність погіршить результати застосування методу. Тому в даній роботі ми наводимо розбіжності монітора і експертів по акустичному методу в двох видах - з виключенням випадків, коли монітор відмовився вимірювати артеріальний тиск і з включенням цих вимірів. У табл. 2 показано розбіжність між лікарським результатом і автоматичним, окремо для осцилометричного і аускультативного методу. Дані представлені як в абсолютних значеннях, так і у відсотках до загальної кількості вимірювань.
Можна бачити, що число «точних» вимірювань з розбіжністю менше 5 мм рт.ст. при вимірюванні за методом Короткова значимо більше (по 126 вимірювань для САТ і ДАТ або 84%), ніж при застосуванні осцилометричного методу (тільки 114 вимірювань для САД або 76 % і 120 - для ДАТ або 80%). Відмінності між експертами і приладом склали при вимірюванні за методом Короткова -0,4 мм рт. ст. для САД і 0,3 мм рт. ст. для ДАТ (середньоквадратичне відхилення (SD) 4,2 і 4,5 мм рт. ст. відповідно). При використанні осцилометричного методу спостерігалася більш значуща різниця в -1,8 мм рт.ст. для САД і 0,8 мм рт.ст. для ДАТ (SD 5,0 і 5,2 мм рт. ст. відповідно). Число «неточних» вимірювань також було менше при застосуванні методу Короткова, хоча в цих випадках різниця була не настільки помітна. Так, вимірювання з розбіжністю більше 10 мм рт.ст. зустрілися в 8% для САТ і в 5% випадків для ДАТ при використанні осціллометріі і тільки в 3% випадків при застосуванні методу Короткова. Залежність відмінностей від рівня артеріального тиску показана для осцилометричного методу на рис. 1а, б, для методу Короткова аналогічну залежність демонструє рис. 1в, г.
У наступних табл. 3 і 4 показано розбіжність між лікарськими і автоматичними вимірами в залежності від методу для різного рівня систолічного і діастолічного тиску. Оцінка результатів проведена за найбільш поширеним у світовій практиці протоколів BHS90, BHS93 і AAMI / ANSI. Згідно з протоколом BHS прилад повинен мати клас точності A або B. За протоколом AAMI / ANSI середнє розходження у величинах АТ, визначених приладом і експертами, не повинно перевищувати 5 мм рт. ст., а стандартне відхилення - 8 мм рт. ст. [3, 4, 5].
Наведені таблиці показують, що як коротковском так і осциллометрический метод вимірювання артеріального тиску показують непогану точність у пацієнтів з різними рівнями АТ. За критеріями протоколу BHS93 можна привласнити клас А у всіх діапазонах АТ. Однак при оцінці по більш жорстким критеріям протоколу BHS90, як власне і рекомендується для одночасних вимірювань експертами і монітором, осциллометрический метод в половині випадків показує клас В, тоді як вимір за методом Короткова майже у всіх діапазонах досягає класу А.
Таким чином, вимір артеріального тиску за методом Короткова дає точніші результати, ніж застосування осцилометричного методу. Однак приблизно у 6% хворих вимірювання артеріального тиску по тонам Короткова утруднено через глухих низькоамплітудних тонів. У подібних хворих мають переваги прилади з одночасним використанням обох методів, як це зроблено в дослідженому моніторі для ДМАТ «Кардіотехніка-04-АД3». Якщо такий прилад дає результати по обох методів, то при розбіжностях в цифрах акустичного і осцилометричного методу можна віддати перевагу методу Короткова (висока стійкість до перешкод, більш висока точність вимірювань). У разі глухих тонів, монітор буде з достатньою точністю визначати АТ осцилометричним методом.
ЛІТЕРАТУРА
- Рогоза О.М. До питання про точність вимірювання артеріального тиску автоматичними приладами // Функціональна діагностика, № 1, 2003.
- O'Brien E., Waeber B. et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of European Society of Hypertension // BMJ. 2001. V. 322. P. 531-536.
- American national standard: electronic or automated sphygmomanometers. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1993.
- O'Brien E., Petrie J., Littler WA et al. The British Hypertension Society Protocol for the evaluation of blood pressure measuring devices // J. Hypertens. 1993. V. 11. Suppl. 2. S43-62.
- O'Brien E., Pickering Th. et al. Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults // Blood Press. Monit. 2002. V. 7. P. 3-17. / ol
наверх
