- Неспецифічні ознаки ВЧГ
- Проба при підозрі на ВЧГ
- Ступінчаста терапія по зниженню ВЧД
- Особливості лікування ВЧГ при деяких станах
- розробляються методи
Внутрішньочерепна гіпертензія (ВЧГ) часто супроводжує різні хвороби або пошкодження головного мозку. Вона виникає в результаті збільшення обсягу внутрішньочерепного вмісту. Причини виникнення ВЧГ можуть бути різні: набряк мозку (черепно-мозкова травма, інсульт, гіпоксія, токсичне ураження мозку), збільшений об'єм ліквору (менінгіт, гідроцефалія), об'єму крові (гіперкапнія, асфіксія, гіпертермія), пухлина або метастази пухлини в мозок, гематома. Доведено, що ВЧГ є самостійним чинником ризику негативного результату лікування згаданих вище захворювань.
Безперервне вимірювання внутрішньочерепного тиску (ВЧД), дозволяє достовірно судити про ефективність чи необхідності терапії ВЧГ. Але відносно небагато лікарні мають таку можливість. Без здатності контролювати внутрішньочерепний тиск лікарі в дуже незначній кількості клінічних випадків (фактично, на порядок рідше, в порівнянні з відділеннями, де проводиться інвазивний контроль ВЧД) застосовують ефективні методи лікування ВЧГ: « барбітурову кому », Терапію гіперосмолярними розчинами, гіпотермію. На думку деяких фахівців Росії, терапія ВЧГ показана і може бути ефективною, навіть якщо немає можливості инвазивно контролювати ВЧД.
Показання для проведення терапії по зниженню ВЧГ
- при підвищенні внутрішньочерепного тиску понад 20 мм рт. ст. (30 см вод. Ст.);
- набряк мозку за даними КТ (зміщенням серединних структур більше 0,5 см);
- на операційному столі (зазвичай, на прохання хірурга) для полегшення хірургічного доступу;
- при розвитку дислокаційних синдромів;
- при швидкому (протягом декількох годин) погіршенні неврологічної симптоматики.
Якщо можливості вимірювати ВЧД немає, проводите терапію по зниженню ВЧГ, орієнтуючись на клінічні прояви набряку мозку у вигляді неспецифічних ознак і різних типів вклинения.
Неспецифічні ознаки ВЧГ
Головний біль, підвищення артеріального тиску, нудота, блювота, брадикардія, набряк сосків зорових нервів, парез VI черепно-мозкового нерва, минущі порушення зору і коливання рівня свідомості. Наростання цих ознак, поглиблення глибини порушення свідомості по ШГ на 1-2 бали, говорять про ймовірне підвищення ВЧД.
Різновиди вклиненням, при яких часто виникає необхідність в проведенні терапії щодо зниження ВЧД. Вклинення обумовлено тиском, що викликає зміщення тканин головного мозку. Симптоми залежать від локалізації патологічного процесу, що призвів до підвищення ВЧД. Діенцефального вклинение виникає при ураженні медіальної супратенторіальні локалізації і складається в зміщенні проміжного мозку через вирізку мозочкового намету.
Цей процес викликає:
- дихання Чейн-Стокса;
- параліч погляду вгору;
- звуження зіниць із збереженням їх реакції на світло;
- зміни психічного статусу.
Вклинення медіальних відділів скроневої частки виникає при ураженні латеральної супратенторіальні локалізації і складається в зміщенні медіальних відділів скроневої частки через вирізку мозжечквого намета. Що виникає внаслідок цього тиск на структури середнього мозку проявляється:
- порушенням свідомості;
- розширеним, що не реагує на світло зіницею на стороні вклинения, що пов'язано із здавленням III черепно-мозкового нерва (n. оculomotorius);
- гемипарезом на протилежній стороні. Рухи очних яблук порушуються не у всіх випадках.
Вклинення мигдаликів мозочка викликано тиском, що виштовхує нижню частину мозочка через великий потиличний отвір, що веде до здавлення довгастого мозку. Це викликає: порушення свідомості, порушення ритму дихання або апное.
Проба при підозрі на ВЧГ
Як уже було відзначено вище, протягом багатьох хвороб може ускладнюватися ВЧГ і пригніченням свідомості. Особливо складно виключити внутричерепную гіпертензію, якщо ураження мозку не носить осередкового характеру. Наприклад - при менінгіті, печінкової недостатності, кліщовий енцефаліт, постгіпоксіческіх станах і т.д.
Не маючи можливості інструментально контролювати внутрішньочерепний тиск, деякі фахівці в таких випадках вдаються до пробі з введенням гіперосмолярних препаратів ( маннитол , 3-10% розчини натрію хлориду). Найчастіше використовується манітол у дозі 1 г на 1 кг тіла, який слід ввести за 20-30 хвилин в / в.
При нестабільній гемодинаміці, гіпонатріємії перевага віддається гіпертонічним розчинів натрію хлориду - 200 мл 7,5% ввести приблизно за півгодини. Проба вважається позитивною, якщо в найближчі години у пацієнта зменшиться ступінь гноблення свідомості.
Ступінчаста терапія по зниженню ВЧД
Зазвичай лікування по зниженню підвищеного ВЧД носить ступінчастий характер. Передбачається, що хворому вже проводять базисні заходи, спрямовані на зниження ВЧД: штучна вентиляція легенів, седативна терапія, нормалізована температура тіла, електролітний склад і гази крові.
Будь-яке порушення синхронізації пацієнта з апаратом ШВЛ, кашель під час відсмоктування мокротиння, супроводжується стрибкоподібним зростанням ВЧД. Для виключення цих моментів повинні використовуватися м'язові релаксанти і (або) глибока седація. Рідкохворий може залишатися на спонтанному диханні. До заходів наступному ступені приступають, якщо неефективні попередні дії.
гиперосмолярная терапія
Традиційно використовують манітол або гіпертонічні розчини (3-20%) натрію хлориду (HS). У деяких випадках лікарям варто розглянути можливість почергового введення цих препаратів. Маннитол, з урахуванням його сечогінну дію, кращий у хворих з нормо-або гіперволемії. Вважається, що доза манітолу менше 0,5 г / кг слабо впливає на внутрішньочерепний тиск, а доза більш 2 г / кг збільшує ймовірність пошкодження нирок. При гіповолемії, гіпонатріємії, гіпотонії - хворому рекомендується гіпертонічний розчин натрію хлориду .
У більшості випадків, гіпертонічні розчини натрію хлориду виявилися ефективніше маннитола в плані зниження ВЧД. По-перше, ефект щодо зниження ВЧД зберігається протягом 4-8 годин після введення натрію хлориду, проти 2-5 годин при використанні маннитола. По-друге, гематоенцефалічний бар'єр має меншу проникність для натрію хлориду (коефіцієнт відбиття 1,0) у порівнянні з манітолом (коефіцієнт відбиття 0,9). Тому, при застосуванні натрію хлориду не виникає феномен віддачі, істотно розширюється «робочий діапазон» - до осмолярності 350 мосм / л.
Маннитол (Маннит) вводять за 15-20 хвилин з розрахунку 1 г / кг маси тіла. Після цього - 3-4 рази на добу з розрахунку 0,25-0,5 г на 1 кг тіла хворого. Натрію хлорид 7,5% призначають з розрахунку 3-4 мл / кг (за 20-30 хв), потім по 1-1,5мл / кг 3 рази на добу. При осмолярності крові більше 320 мосм / л, манітол не рекомендується використовувати. При використанні гіпертонічних розчинів (3-7,5%) натрію хлориду, осмолярність крові не повинна бути вище 340 мосм / л.
Якщо немає можливості контролювати ВЧД, введення осмотично активних препаратів потрібно обмежити, в більшості випадків, одними - двома добами. Рівень натрію крові в цей період лікування слід підтримувати в межах верхньої межі норми - 144-155 ммоль / л.
гіпервентиляція
Застосування ШВЛ в режимі гіпервентиляції (PaCO2 <30-32 мм рт. Ст.), Дає можливість у частини хворих на 1-2 години знизити ступінь ВЧГ, і тим самим, виграти час для проведення інших методів боротьби з ВЧГ.
тіопенталу натрію
Тіопентал натрію призначають при відсутності ефекту від зазначеного вище лікування. При гіпотонії і гіповолемії у людини цей метод протипоказаний. Перша (навантажувальна доза) тіопенталу натрію - 10-15 мг / кг (ввести за 30 хвилин). У наступні 3 години, якщо дозволить гемодинаміка пацієнта, продовжити введення тіопенталу натрію зі швидкістю 3-6 мг / кг / год. А потім - протягом доби, по 2-4 мг / кг / год.
Застосування дренажу ліквору
Лікворному дренаж через шлуночковий катетер призначається при гідроцефалії , Але він не завжди виконаємо, підвищує ризик гнійних ускладнень.
помірна гіпотермія
Помірна гіпотермія (33-34 ° С), що виконується протягом 1-2-х діб, досить ефективно зменшує ВЧГ.
декомпрессивная краніотомія
Це ефективне, але важкоздійснюваним захід щодо зниження резистентної до лікування ВЧГ.
Особливості лікування ВЧГ при деяких станах
Кортикостероїди досить ефективно зменшують ступінь ВЧГ, якщо вона викликана пухлиннимпроцесом. Препаратом вибору є дексаметазон. Його призначають в / в по 4-12 мг три рази на добу. При ВЧГ, викликаної іншими причинами, ефективність кортикостероїдів не доведена.
Якщо ВЧГ обумовлена гідроцефалією (оклюзія лікворних шляхів при САК, менінгіт, пухлинах мозку тощо), додатково до основної терапії призначають фуросемід 1 мг / кг, або ацетазоламид (Диакарб) 10-20 мг / кг на добу (дозу ділять на 3 прийоми). Обидва препарати зменшують продукцію ліквору, що сприяє зниженню ВЧД.
Дигідроерготамін, селективний венозний вазоконстриктор, може виявитися ефективним у людей з вираженою гіперемією мозку (спучування мозку) і резистентної ВЧГ. Внутрішньовенно вводять 250-500 мкг препарату, при необхідності повторюють через 1 год, максимальна доза 2 мг на добу.
При швидкому (хвилини) розвитку симптомів дислокації стовбура мозку можна спробувати використовувати гіпертонічний розчин хлориду натрію в підвищених дозах. Проводиться швидка інфузія (близько 10-20 хвилин) 7,5% розчину натрію хлориду з розрахунку 3-4 мл / кг. Одночасно, звичайно ж, тривають реанімаційні заходи - седація, ШВЛ в режимі гіпервентиляції, введення вазопресорів та ін.
розробляються методи
Не так давно був запропонований принципово новий метод профілактики і лікування набряку мозку при інсультах. Глібенкламід (глібуридом) - препарат сульфонілсечовини, блокатор АТФ-залежних кальцієвих каналів (NC Ca-ATP), наявних у всіх відділах нейроваскулярной системи і керованих рецептором SUR1. Вважається, що з цими каналами пов'язаний розвиток набряку після ішемії. Але поки говорити про клінічну ефективність цього методу медики не вирішуються.
