Хронічна інсомнія - одна з найбільш частих проблем пацієнтів похилого віку. Встановлено, що порушення сну погіршує компенсаторні механізми підтримки рівноваги. Проведено порівняльне дослідження, в якому оцінювалися постурографіческіе показники у пацієнтів з хронічною инсомнией. Обстеження пройшли 32 людини (25 жінок і 7 чоловіків, середній вік 63,6 ± 4,7 року) з діагнозом дисциркуляторної енцефалопатії. Хворі були розділені на групи: з инсомнией (n = 20) і без инсомнии (n = 12).
У пацієнтів з инсомнией виявлено достовірне збільшення довжини (450,7 ± 156,2 проти 298,0 ± 83,3 мм, p = 0,004) і площі (332 ± 252,5 проти 169,5 ± 80,0 мм2, p = 0,03) статокінезіограмми, а також швидкості переміщення центру тиску з закритими очима (15,0 ± 5,2 проти 9,9 ± 2,7 мм / с, p = 0,004), що свідчить про порушення компенсаторних механізмів підтримки рівноваги. Крім того, виявлені кореляційні зв'язки рівня тривоги за Спілбергеру з довжиною статокінезіограмми (r = -0,4) і швидкістю переміщення центру тиску (r = -0,4). Підтверджено порушення постурального контролю у хворих з порушенням нічного сну, найбільш виражені при низькому рівні тривоги. 
схема дослідження
Таблиця 1. Показники статокінезіограмми у пацієнтів з инсомнией і без неї
Таблиця 2. Порівняння показників рівноваги в залежності від наявності порушень сну і рівня тривожності
Контроль рівноваги при стоянні і ходьбі - одна з головних функцій центральної нервової системи, яка здійснюється з використанням афферентной інформації різної модальності: зорової, соматосенсорної, вестибулярної - за участю опорно-рухового апарату. Система регуляції рівноваги має високу надійність і міцність, однак при ряді захворювань і в процесі старіння ефективність компенсаторних механізмів контролю постуральних функцій знижується. Наслідками порушення рівноваги в літньому віці стають нещасні випадки на виробництві та побутові травми в зв'язку з падіннями.
Зазвичай проблема падінь характерна для людей 65 років і старше, навіть єдине падіння в цьому віці може свідчити про зниження функції постуральной стабільності. Від 50 до 70% падінь у осіб похилого та старечого віку відбувається під час ходьби [1]. Важливо також відзначити, що економічні витрати, пов'язані з падіннями в літньому віці, наприклад, в США складають близько 19 млрд доларів на рік [2].
Серед численних причин порушення рівноваги в літньому віці домінує патологія периферичного вестибулярного апарату і центральних механізмів забезпечення рівноваги на тлі судинних захворювань головного мозку. Мають місце також інші причини порушення рівноваги в цій віковій групі: анемія, порушення зору, дегенеративні зміни в шийному відділі хребта, фобічні розлади і прийом лікарських засобів.
Старіння саме по собі не призводить до порушення сну, але різні захворювання, пов'язані зі старінням, є факторами ризику розвитку перш за все хронічної інсомнії. За даними епідеміологічних досліджень, инсомнией страждає 6% людей в загальній популяції. Серед осіб старше 70 років ця патологія зустрічається в два рази частіше, ніж серед людей середнього віку. Незадоволеність сном відзначається у 25% чоловіків і 50% жінок похилого віку [3].
Маловивченим залишається питання впливу порушень сну і денної сонливості на показники рівноваги. Так, J. Ma і співавт. (2009) вивчали можливість визначення ранніх ознак втоми за допомогою постурографія (кількісної оцінки показників рівноваги). Були обстежені добровольці (середній вік 20,7 року) до і після 24-годинної депривації (позбавлення) сну. Постурографіческіе показники цих випробовуваних після депривації сну значно погіршилися [4]. M. Patel і співавт. (2008) досліджували ефективність постурального контролю та адаптації після депривації сну в залежності від суб'єктивної сонливості у 18 здорових людей (середній вік 23,8 року). Постуральний контроль і адаптація після 36-годинної депривації сну значно погіршилися на тлі збільшення рівня сонливості [5]. S. Aguiar і співавт. (2015) оцінювали вплив візуальної інформації (тест крутиться кімнати) на постуральний контроль у молодих людей після депривації сну. Виявилося, що депривація сну стала причиною погіршення постуральних функцій при пред'явленні візуальної інформації [6]. N. Avni і співавт. (2006) вивчали можливість застосування постурографія як індикатора втоми на десяти молодих добровольцях у віці від 18 до 33 років. Постурографіческіе показники вимірювалися 12 разів протягом 25-годинний депривації сну. Результати постурографія корелювали з показниками, оцінювати ступінь втоми: когнітивними тестами і тестом психомоторной пильності. Результати аналізу свідчили про погіршення постурографіческіх показників і когнітивних функцій у зв'язку з втомою після депривації сну [7]. Метою Y. Morad і співавт. (2007) також стало вивчення можливостей виявлення втоми після 26-годинної депривації сну за допомогою оцінки постурографіческіх показників. Втома оцінювалася суб'єктивно за допомогою Стенфордського шкали сонливості. Були виявлені кореляційні зв'язки між рівнем сонливості і показниками рівноваги з закритими очима після депривації сну. Автори вважають, що постурографія при надмірній денної сонливості може бути перспективним скринінговим методом діагностики втоми [8].
Дослідження зв'язку порушень сну з показниками рівноваги у осіб похилого віку не проводилися. Метою нашої роботи стало вивчення цього питання.
Матеріал і методи
Характеристика груп і критерії відбору. Набір пацієнтів проводився на базі клініки нервових хвороб ім. А Я. Кожевникова Університетській клінічної лікарні № 3 Першого Московського державного медичного університету ім. І.М. Сеченова. Обстежено 32 пацієнта (7 чоловіків, 25 жінок) у віці від 58 до 75 років (середній вік 63,6 ± 4,7 року) з діагнозом дисциркуляторної енцефалопатії. Діагноз ставився на підставі скарг, даних нейропсихологічного обстеження, результатів магнітно-резонансної томографії головного мозку (перша і друга ступінь за шкалою Фазекас) [9]. Хворі були розділені на дві групи: з хронічною инсомнией (n = 20) і без инсомнии (n = 12). Діагноз хронічної інсомнії ставилося відповідно до критеріїв Міжнародної класифікації розладів сну (МКРС) третього перегляду (2014 року) [10].
Критерії виключення:
- прийом препаратів, що впливають на сон, відмова або відсутність можливості припинити прийом цих препаратів як мінімум за три дні до початку дослідження і на весь період дослідження;
- зловживання лікарськими засобами, алкоголем, наркотичними речовинами в анамнезі;
- патологія центрального і периферичного вестибулярного апарату;
- захворювання, що викликають ураження периферичної нервової системи;
- раніше діагностовані ендогенні психічні захворювання;
- деменція;
- робота по змінному графіку;
- інші захворювання, що впливають на глибину і тривалість сну: синдром обструктивного апное сну середнього та тяжкого ступеня (індекс апное - гіпопное ≥ 15 епізіо. / год), синдром неспокійних ніг;
- виражений больовий синдром;
- важкі хронічні захворювання, а також соматичні захворювання в стадії загострення або декомпенсації, що не дозволяють брати участь в дослідженні.
Всі випробовувані підписували інформовану згоду на участь у клінічному дослідженні згідно з формою, встановленою і схваленої Локальним комітетом з етики при ФГАОУ ВО «Перший МГМУ ім. І.М. Сеченова »МОЗ Росії.
Дизайн дослідження. Дослідження мало порівняльний (контрольований) дизайн, в рамках якого в якості цільової групи виступали хворі з дисциркуляторною енцефалопатією і инсомнией, а в якості групи порівняння - хворі дисциркуляторною енцефалопатією без инсомнии. Тривалість спостереження склала чотири доби. Передбачалося три візити. Пацієнти підписували інформовану згоду, заповнювали анкети, проходили інструментальну діагностику: актіграф, множинний тест латентності сну (МТЛС) і постурографія. За результатами обстеження проводилася бесіда з пацієнтами (малюнок).
Анкетування. На першому візиті пацієнти проходили клінічне інтерв'ю, після якого самостійно заповнювали Епвортскую шкалу сонливості [11], Індекс тяжкості инсомнии [12], Пітсбургський індекс якості сну [13], Берлінський опитувальник апное [14], шкалу тривоги Спілбергера [15], шкалу депресії Бека [16].
Актіграф. В рамках першого візиту також проводилася реєстрація рухової активності датчиком в формі наручного годинника, що закріплюється на зап'ясті. Використовувався прилад SOMNOwatchtm (SOMNOmedics, Німеччина), програмне забезпечення DOMINO light (версія 1.4.0). Тривалість носіння датчика - два дня. Визначалися час засипання і час періоду сну (хв.), Час неспання в період сну (хв.) І ефективність сну (%).
МТЛС. Для об'єктивізації надлишкової денної сонливості під час другого візиту виконувався МТЛС. При проведенні тесту пацієнти перебували в ліжку в затемненій, звукоізольованій кімнаті. Здійснювалося чотири 20-хвилинних спроби засипання, розділених між собою двогодинними інтервалами. У розшифровці даних використовувалися критерії Американської академії медицини сну 2007 [17]. Оцінювалися середній час засипання (хв.) І наявність епізодів раннього початку фази швидкого сну.
Постурографія. Показники рівноваги оцінювалися під час другого візиту із застосуванням комп'ютеризованої постурографіческой платформи з біологічним зворотним зв'язком (стабілоплатформа ST-150 «Біомера», Росія). Дослідження проводилося вранці, через дві години після пробудження. Стабилография включала проведення функціональної проби Ромберга, при якій пацієнт стояв на платформі з опорою на дві ноги (п'яти разом, носки трохи нарізно) з опущеними руками по 30 секунд з відкритими і закритими очима. Обчислювалися довжина (мм) і площа статокінезіограмми (мм2), а також швидкість переміщення центру тиску (мм / с).
Статистична обробка. Формування статистичної матриці і обробка результатів здійснювалися за допомогою програми Statistica 7.0 (SatSoft Inc., США). Описові дані для безперервних змінних представлені у вигляді середніх і середнє відхилення. Порівняльний аналіз проводився із застосуванням t-критерію Стьюдента (для двох груп) і критерію Краскела - Уолліса (для трьох груп). Для виявлення зв'язків між безперервними змінними використовувався кореляційний аналіз Пірсона. Критичний рівень значущості (p) для перевірки вірності статистичних гіпотез становив менше 0,05.
результати
Виконано порівняння показників стабілографії у хворих з порушенням сну і без порушень сну.
У пацієнтів з инсомнией в порівнянні з пацієнтами без порушень сну виявлено достовірне збільшення довжини (450,7 ± 156,2 проти 298,0 ± 83,3 мм, p = 0,004) і площі (332 ± 252,5 проти 169,5 ± 80,0 мм 2, p = 0,03) статокінезіограмми, швидкості переміщення центру тиску з закритими очима (15,0 ± 5,2 проти 9,9 ± 2,7 мм / с, p = 0,004) (табл. 1).
Виявлено негативні кореляційні зв'язки між рівнем тривожності за шкалою Спілбергера з довжиною статокінезіограмми (r = -0,4) і швидкістю переміщення центру тиску (r = -0,4). Висловлено припущення про те, що висока тривожність пацієнтів може впливати на результати тестів рівноваги незалежно від наявності порушень сну. У зв'язку з цим хворі з инсомнией були розділені на дві групи в залежності від рівня особистісної тривожності за шкалою Спілбергера (менше 44 балів - низька і помірна тривожність і більше 45 балів - висока тривожність) (табл. 2). При порівнянні показників рівноваги в виділених групах виявлено, що довжина і площа статокінезіограмми, а також швидкість переміщення центру тиску з закритими очима достовірно відрізняються у пацієнтів з хронічною инсомнией і низькою / помірною тривожністю і пацієнтів без порушень сну.
Були зіставлені показники рівноваги з характеристиками сну і неспання пацієнтів методом кореляційного аналізу. Не виявлено достовірної кореляції з характеристиками рівноваги і індексом тяжкості инсомнии, Епвортской шкалою сонливості, Пітсбурзького індексом якості сну, Берлінським опитувальником апное. Крім того, не встановлені кореляційні зв'язки показників рівноваги з результатами таких об'єктивних методів оцінки сну і сонливість, як актіграф і МТЛС.
Обговорення
Отримані результати підтверджують більш виражену постуральну нестійкість у хворих дисциркуляторною енцефалопатією і розладами сну в порівнянні з хворими без инсомнии. Дані нечисленних зарубіжних досліджень також підтверджують цей зв'язок у молодих людей, як це було показано в роботах Y. Morad і співавт. (2007), J. Ma і співавт. (2009), M. Patel і співавт. (2008) [4, 5, 8].
Зв'язок рівноваги і сну у людей похилого віку раніше не вивчалась ні в нашій країні, ні за кордоном. Тим часом саме в цій віковій групі порушення сну зустрічаються часто, а наслідки порушень рівноваги можуть виявитися вельми істотними і навіть фатальними. У проведеному дослідженні не виявлено зв'язку ступеня втоми з показниками рівноваги, як в інших роботах, оскільки в них застосовували тести для оцінки цієї характеристики втоми (тест психомоторной пильності), а в даному дослідженні акцент був зроблений на оцінці сну і його наслідків.
N. Avni і співавт. (2006), Y. Morad і співавт. (2007), J. Ma і співавт. (2009) оцінювали денну сонливість тільки за допомогою суб'єктивних методів обстеження [4, 7, 8]. В даному дослідженні рівень денної сонливості оцінювався за допомогою об'єктивного методу МТЛС, що дозволило виключити помилки, пов'язані зі змішуванням понять «втома» і «сонливість», що виникають при опитуваннях. Проте, за даними цього тесту, кореляція ступеня сонливості з порушенням балансу не виявлено. Значить, порушення сну впливають на показники балансу не через систему гомеостата (тиску сну), яка визначає вираженість втоми і сонливості. Можна припустити, що вплив порушень сну на рівновагу опосередковується якимось іншим механізмом або ж коморбидность процесом, наприклад емоційними порушеннями, які часто зустрічаються при розладах сну. Дійсно, отримана достовірна негативний кореляційний зв'язок рівня тривоги з показниками стабілографії: довжиною і площею статокінезіограмми, швидкістю переміщення центру тиску з закритими очима. Тривога високо коморбидность инсомнии, тому можна було очікувати, що хворі з високим рівнем тривожності матимуть і бόльшую ступінь порушень сну, і бόльшую вираженість нестійкості. Цього не сталося. Тривога підвищувала інтенсивність і напруженість постурального контролю, який найбільш яскраво проявлявся при відсутності потоку зорової аферентації в пробі з закритими очима. Підвищення рівня тривоги призводить до посилення контролю статичного і динамічного рівноваги шляхом збільшення активують впливів в системі лобно-підкоркових стовбурових зв'язків, що забезпечують вищу регуляцію статолокомоторних системи. При достатньому потоці зорової аферентації контроль стійкості і визначення загрози падіння здійснюються зоровим аналізатором і не вимагають надмірної активації проприоцептивного контролю. При закриванні очей весь потік афферентации перерозподіляється між вестибулярної і пропріоцептивної системами, які не можуть в достатній мірі забезпечити інформацію про стан навколишнього середовища та ймовірності дестабілізуючих впливів. При посиленні тривоги відбувається надмірна активація проприоцептивного контролю, що призводить до зменшення амплітуди коливання і, як наслідок, зменшення площі і довжини статокінезіограмми. Це вдалося підтвердити в ході дослідження, розділивши пацієнтів на групи з високим і низьким рівнями тривоги (див. Табл. 2). При цьому у пацієнтів з инсомнией і низьким / помірним рівнем тривоги довжина і площа статокінезіограмми були достовірно більше в пробі з закритими очима в порівнянні як з пацієнтами без инсомнии, так і з пацієнтами з инсомнией і високим рівнем тривоги. Це вказує на збільшення нестійкості у пацієнтів з инсомнией в порівнянні з пацієнтами без порушень сну і на надлишкову активацію системи проприоцептивного контролю в умовах дефіциту зорової аферентації при наростанні рівня тривоги у пацієнтів з инсомнией.
Таким чином, негативний Вплив порушеннях сну на показатели рівновагі реалізується НЕ через сонлівість и не через Механізми коморбідніх емоційніх розладів, а якімось іншім чином. Можна пріпустіті, что Порушення сну могут прізводіті до Порушення балансу за рахунок дефектності систем, Які організовують самє неспання (arousal systems). За сучасними уявленнями, «драйв» неспання визначається не тиском сну, а іншими механізмами, і для кількісної оцінки цього механізму слід використовувати інший метод - тест підтримки неспання.
Інсомнія супроводжується станом гіперактивації (hyperarousal) систем, які організовують неспання, і саме це визначає скарги у цих хворих на неякісний сон при відносно великій його кількості. У тому випадку, коли інсомніческіе порушення не супроводжуються помітною тривогою (фактором, що підвищує інтенсивність постурального контролю), високий рівень активації, надмірна для забезпечення нормального функціонування системи підтримки рівноваги, призводить до її дисбалансу. Для підтвердження цього припущення потрібно оцінити стан проведення саме по шляхах проприоцептивной системи, щоб довести її гіперактивність у хворих інсомнія. Що стосується стану ефекторних ланки цієї системи при хронічній інсомнії, то центральна сенситизация первинної моторної кори вже була виявлена із застосуванням транскраніальної магнітної стимуляції [18].
Висновки
Порушення сну в формі інсомнії у пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією супроводжуються погіршенням показників рівноваги.
Ступінь вираженості денної сонливості не впливає на показники рівноваги у хворих дисциркуляторною енцефалопатією.
Збільшення рівня тривожності у хворих інсомнія супроводжується зменшенням довжини і площі статокінезіограмми, що може вказувати на підвищення інтенсивності і напруженості контролю постуральних реакцій при посиленні тривожних розладів.
