Вражена диафрагмальная грижа

1. Загальні відомості
2. Причини защемленої діафрагмальної грижі
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми защемленої діафрагмальної грижі
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування защемленої діафрагмальної грижі
9. Прогноз і профілактика

Вражена диафрагмальная грижа - невідкладне стан, що виникає при здавленні вузьким кільцем грижових воріт анатомічних структур, розташованих в області діафрагми. Патологія супроводжується вираженим болем, частіше в лівій половині грудей і живота, блювотою, запором, метеоризмом. У міру наростання симптомів розвивається гіпотонія, тахікардія, задишка, порушення свідомості. Діагностується на підставі хірургічного огляду, даних рентгенографії органів грудної та черевної порожнини. Лікування - хірургічне: виконують розсічення грижових воріт, звільнення пережатого органу і герніопластики.

Загальні відомості

Вражена діафрагмальна грижа виникає при здавленні грижового мішка з його вмістом в грижових воротах. В результаті порушується кровообіг пережатого органу, розвивається ішемія, а потім і некроз ущемлених тканин. До складу грижової сумки може входити абдомінальний відрізок стравоходу, петлі тонкого і товстого кишечника, шлунок, великий сальник. Ущемлення піддаються до 20% всіх діафрагмальних гриж, частіше - грижі травматичного і вродженого генезу. Найбільшу небезпеку через виражених кардіореспіраторний порушень представляє обмеження помилкових вроджених гриж діафрагми, які не мають грижового мішка.

Вражена диафрагмальная грижа

Причини защемленої діафрагмальної грижі

Імовірність обмеження не залежить від розмірів грижі і діаметра грижового кільця. Всі види діафрагмальних гриж (параезофагеальние, вроджені і ін.), За винятком аксиальной грижі стравохідного отвору, має схильність до здавлення. Існують фактори, в результаті впливу яких збільшується ризик розвитку патології:

• Травми. Вражена грижа виникає внаслідок відкритої або закритої торакоабдомінальної травми (ножових поранень живота і грудей, падінь з висоти, важких ДТП). У момент фізичного впливу з'являється дефект діафрагми, через який органи (шлунок, кишка ін.) Переміщаються в грудну порожнину і при напрузі м'язів черевного преса (наприклад, в результаті болю) ущемляються.
• Операції. Здавлення органів може виникати після хірургічних втручань на стравоході ( езофагектоміі ), Діафрагми (видалення пухлини, резекція купола діафрагми) в результаті хірургічної помилки і залишення м'язового дефекту діафрагми. Згодом через отвір виходять і утискаються прилеглі анатомічні структури.
• Підвищення внутрішньочеревного тиску. Обмеження може спровокувати різкий стрибок тиску всередині черевної порожнини в результаті кашлю, важких фізичних навантажень, важких пологів , Багаторазової блювоти, хронічних закрепів . При підвищенні тиску відбувається розтягнення дефекту діафрагми і вихід грижового вмісту в плевральну порожнину. Після повернення тиску на вихідний рівень грижове кільце звужується - виникає перетискання грижового мішка.

патогенез

При обмеженні грижового вмісту в грижового сумці формується замкнута порожнина, яка може містити різні анатомічні структури (стравохід, частина сальника, шлунка, кишки). Здавлення супроводжується недостатнім кровопостачанням в ущемленими ділянці органу і утворенням на місці стискання странгуляційної борозни. В результаті порушення харчування розвивається застій венозної крові і лімфи, який сприяє появі набряку стінки здавленого органу. Ішемізація призводить до поступового відмирання ущемленої структури і утворення некрозу. Відбувається пропотеваніе плазми і диапедез лейкоцитів, еритроцитів в грижового сумку, що супроводжується появою спочатку прозорого, а потім рожевого або бурого транссудата. При обмеженні органів шлунково-кишкового тракту виникає поступове розкладання і гниття вмісту шлунка або кишечника. Стінка ураженого органу стоншується, токсичні продукти розпаду дифундують в грижової мішок, внаслідок чого вміст водянки грижової сумки інфікується і набуває гнійний характер.

Класифікація

Здавлення діафрагмальної грижі може бути первинним і вторинним. Первинне виникає при одномоментної фізичної сверхнагрузке або травмі. В результаті утворюється і странгуліруется що раніше не існувала грижа. Вторинне обмеження виникає на тлі вже сформувалася діафрагмальної грижі. За ступенем перекриття просвіту порожнього органа в гастроентерології виділяють повні і неповні странгуляции. Виходячи з механізмів розвитку патології, розрізняють два виду обмеження:

• Еластичне. Формується внаслідок виходу найбільш рухливих органів (кишка, шлунок) через дефект діафрагми під впливом підвищеного внутрішньочеревного тиску або в результаті травми. Внутрішні органи, розташовані в грижового мішку, самостійно не вправляються, а при звуженні грижового кільця, ущемляються. Даний вид супроводжується яскравою клінічною картиною і швидким омертвлянням тканин.
• Каловое. Утворюється при надмірному наповненні і розтягуванні призводить частини кишки, розташованої в грижової сумці. Відводить область кишечника при цьому стискається в грижових воротах. Некроз формується повільніше, ніж при еластичному обмеженні, переважаючими є симптоми непрохідності кишечника. Найчастіше виникає при тривалому перебігу грижі стравохідного отвору.

Симптоми защемленої діафрагмальної грижі

Клінічна картина залежить від механізму обмеження та органу, залученого в патологічний процес. Основним симптомом хвороби є різка виражена біль в районі епігастрію, лівій половині живота і грудної клітки, підребер'ї зліва. Хворобливі відчуття можуть носити переймоподібний характер і віддавати в лопатку, спину, підключичну область. патологія супроводжується блювотою , Що не приносить полегшення, характер якої залежить від рівня странгуляции. При обмеженні стравоходу виникає блювота відразу після ковтка рідини, шлунка - блювота фонтаном з домішкою жовчі або крові (блювота «кавовою гущею»). Здавлення тонкої кишки супроводжується великою кількістю смердючої блювоти, товстої - рідкісної «каловой» блювотою. При повному перетискання шлунка блювота відсутня, пацієнти скаржаться на болісні блювотні позиви.

У багатьох хворих розвивається типова картина кишкової непрохідності: запор , Здуття живота, суху мову, обкладений коричневим нальотом. Погіршується загальний стан пацієнта, наростають симптоми інтоксикації: виникає виражена задишка , тахікардія , Зниження артеріального тиску, з'являється спочатку акроціаноз, а потім дифузний ціаноз, холодний піт. Свідомість пригнічується до рівня оглушення і сопору.

ускладнення

Обмеження кишки супроводжується кишкової непрохідності , Яка при відсутності екстреного лікування може призвести до інфекційно-токсичного шоку. При перфорації защемленої частини кишки, перехід запалення на очеревину або плевру виникає перитоніт або плеврит відповідно. Особливу небезпеку становить освіту і прорив флегмони грижового мішка, яке може супроводжуватися проникненням інфекції в кров і розвитком сепсису . Летальний результат при защемленої грижі зустрічається в 20-40% випадків в залежності від етіології хвороби, характеру ускладнень і термінів надання невідкладної допомоги.

діагностика

Помилки під час діагностичного пошуку пов'язані не стільки з труднощами діагностики, скільки з рідкістю патології і слабку обізнаність торакальних і абдомінальних хірургів з клінікою защемленої грижі діафрагми. Для верифікації діагнозу виконують такі обстеження:

• огляд хірурга . Запідозрити ущемлену грижу можливо вже на етапі збору анамнезу. Спеціаліст звертає увагу на травми, операції в минулому, наявність діафрагмальної грижі. За допомогою перкусії та аускультації грудної клітини лікар визначає тимпанической зони, ослаблення або відсутність везикулярного дихання, відставання ураженої половини під час акту дихання.
• Рентгенографія грудної клітини . Під час дослідження вдається виявити горизонтальний рівень рідини над діафрагмою, газовий міхур великих розмірів. У важких випадках візуалізується стиснуті легке і зміщення органів середостіння в здорову сторону.
• Рентгенографія органів черевної порожнини . Під час оглядової рентгенографії визначаються роздуті петлі кишки, чаші Клойбера (при кишкової непрохідності). При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту можна виявити рівень стискання (на рівні странгуляции відбувається «обрив контрасту»).

У важких або сумнівних випадках проводять МСКТ органів грудної, черевної порожнини. При підозрі на утиск кишки виконують ендоскопічне дослідження кишечника (інтестіноскопи, колоноскопію ). Диференціальну діагностику слід проводити з різними захворюваннями, що мають подібну клінічну картину і інтенсивний больовий синдром: гостра патологія підшлункової залози ( панкреонекроз , панкреатит ), мезентеріальний тромбоз , Непрохідність кишечника, гострий коронарний синдром. Патологію необхідно диференціювати з заворотом шлунка, який може зустрічатися при діафрагмальних грижах великих розмірів і релаксації діафрагми .

Лікування защемленої діафрагмальної грижі

Дане захворювання відноситься до екстреної патології і вимагає невідкладного хірургічного втручання, яке може здійснюватися Трансторакальна і черезочеревинним доступом. Під час операції розсікають грижове кільце і акуратно звільняють грижове вміст. Проводять оцінку життєздатності ущемлених тканин. При некрозі проводять резекцію ураженого органу (частини шлунка, кишечника, сальника). Грижові сумку перев'язують в області шийки і січуть, потім виконують ушивання дефекту діафрагми з пластикою грижових воріт. при нагноениях герніопластика проводять без використання аллопластических методів. На заключному етапі операції встановлюють дренажі в грудну і черевну порожнину. Протягом усього періоду лікування хворому показана дезінтоксикаційна, антибактеріальна, протизапальна, знеболювальна терапія.

Прогноз і профілактика

Прогноз захворювання залежить від обсягу ураження защемленого органу, часу діагностичного пошуку і термінів початку лікування. При своєчасному зверненні пацієнтів, вчасно проведеному оперативному втручанні та ретельного нагляду в реабілітаційному періоді прогноз сприятливий. Запущені випадки з розвитком поширеного некрозу, кишкової непрохідності та ускладнень (перитоніту, сепсису) значно погіршують перебіг хвороби і можуть привести до летального результату. Основу профілактики становить вчасно проведене планове лікування діафрагмальної грижі і виключення факторів ризику, здатних спровокувати обмеження.