В кінці минулого року (21 листопада) в Києві в рамках круглого столу «Новітні досягнення у вторинній профілактиці інфаркту міокарда» провідні фахівці України та Росії обговорювали можливості клінічного застосування нових засобів фармакотерапії ішемічної хвороби серця (ІХС), зокрема препарату ω-3-поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) Омакору.
У вересні 2006 року на фармацевтичному ринку України з'явився новий препарат компанії «Солвей Фарма» Омакор, який вже увійшов в Європейські рекомендації з лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ). Кардіологи знають, що своєчасно і якісно проведена фармакотерапія в постінфарктному періоді значно зменшує число серцево-судинних ускладнень (серцевої недостатності, аневризми серця, тромбозу, емболії, раптової смерті), впливає на якість і тривалість життя пацієнтів. 
Керівник відділу ангіології РКНПК МОЗ РФ, доктор медичних наук, професор Юрій Олександрович Карпов виступив з доповіддю «Вторинна профілактика інфаркту міокарда: нові напрямки». - У Росії Омакор є «п'ятим елементом» фармакотерапії профілактики повторного ІМ поряд з такими добре зарекомендували себе препаратами, як статини, антитромботичні засоби, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і β-адреноблокатори.
Інфаркт міокарда - це клінічна форма ішемічної хвороби серця, обумовлена некрозом тканин серцевого м'яза внаслідок абсолютної недостатності коронарного кровотоку (ішемії). Слід зауважити, що фактори, що призводять до розвитку інфаркту, продовжують діяти на серцевий м'яз і після нього. Мета постінфарктної терапії полягає не тільки в усуненні наслідків ІМ, але і в попередженні повторного ІМ. Завдання лікаря - як можна швидше відновити коронарний кровотік.
В даний час істотно підвищилася якість діагностики ІМ, до традиційних інструментальних методів діагностики (електрокардіограма, коронарографія, ехографія) і лабораторної біохімічної діагностики (визначення рівнів КФК, ЛДГ, АСТ) додалися тропоніновим тести, які сприяють підвищенню частоти випадків виявлення ІМ.
Тромболізис як і раніше залишається одним з ключових методів відновлення коронарного кровотоку. Тромболітична терапія, розпочата на початковій стадії ІМ, найбільш ефективна в перші 6 год від моменту розвитку ІМ. Коронарна ангіопластика може бути застосована протягом 12 годин після передбачуваного початку ІМ.
На засіданні Американської асоціації серця в Чикаго були представлені результати надзвичайно цікавого дослідження. Якщо у пацієнта не відновлювався коронарний кровотік в першу добу ІМ, а через місяць зберігалася оклюзія коронарної артерії, то ліквідація зони коронарної оклюзії не впливала на фракцію викиду лівого шлуночка. Ці результати свідчать про те, що усувати окклюзию коронарних артерій потрібно в більш ранні терміни.
Схема ведення хворого в гострому періоді ІМ в першу чергу включає застосування тромболітиків, що розчиняють тромби і сприяють відновленню кровотоку по ураженої коронарної артерії, і антиагрегантів. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) залишається класичним препаратом, переважною агрегаціютромбоцитів, її оптимальна доза становить 75-325 мг / добу, залежно від часу, що пройшов від початку ІМ.
Механізми сприятливого дії медикаментозної терапії у хворих, які перенесли ІМ
Передбачалося, що клопідогрель витіснить АСК, але дослідження останніх років показали, що найбільша ефективність досягається при їх одночасному використанні. До подібного висновку дійшли вчені, проаналізувавши результати дослідження CLARITY, в якому порівнювали ефективність комбінацій АСК + плацебо і АСК + клопідогрель. Коронарографія показала, що в групі пацієнтів, які отримували два антиагреганта, було набагато менше випадків оклюзії коронарних артерій, а також знижувалася смертність.
Подання про застосування антитромбіну також з часом змінювалося. Раніше нам здавалося, що гепарин ніколи не піде з схем лікування гострого ІМ. У дослідженні OASIS, яке закінчилося в минулому році, вивчали дію НМГ та фондапаринукса, що викликає швидке інгібування Ха фактора згортання крові. Виявилося, що лікування хворих фондапаринуксом протягом 7 днів показало кращі віддалені результати (через 6 міс значно знизилася смертність пацієнтів цієї групи). Найближчим часом даний препарат з'явиться в країнах Західної Європи для лікування хворих з гострою коронарною недостатністю.
Додавання непрямих антикоагулянтів, наприклад варфарину, в стандарт лікування ІМ нераціонально, оскільки він підвищує ризик розвитку кровотеч. Така терапія може бути показана тільки пацієнтам з високим ризиком розвитку ускладнень (з тромбозом).
Статини дуже стрімко увійшли в стандарт лікування ІМ, буквально протягом 2-3 років вони стали повноправними учасниками базисної терапії ІМ. Експерти прийшли до висновку: чим вище доза статинів, тим сильніше ефект терапії. Основним доказом цього твердження послужило дослідження PROVE-IT (2004), в ході якого одна група хворих з гострою коронарною недостатністю отримувала правастатин в дозі 40 мг, друга - аторвастатин в дозі 80 мг. Рівень холестерину і ліпопротеїдів низької щільності значно знижувався в другій групі пацієнтів уже в перші місяці прийому препарату, що викликало менше число ускладнень. У подальших дослідженнях також доведено, що більш агресивна терапія статинами знижує ризик ускладнень ІХС на 16%, в т.ч. і у хворих після перенесеного ІМ.
β-адреноблокатори - важлива складова лікування пацієнтів з ІМ. При довготривалому застосуванні вони знижують ризик розвитку ускладнень ІМ на 30%. β-адреноблокатори, які мають внутрішню симпатоміметичну активність (не знижують ритм серцевих скорочень), не роблять достовірного позитивного ефекту в лікуванні ІМ. На жаль, дослідження показали, що через кілька років застосування β-адреноблокаторів у хворих значно знижується комплаентность (прихильність до лікування), таким чином не виконується завдання профілактики ІМ.
Наступна група - препарати, що впливають на ренін-ангіотензинову систему, - інгібітори АПФ. За даними декількох досліджень (SAVE, TRACE), був отриманий сприятливий ефект при призначенні інгібіторів АПФ в ранньому періоді ІМ. Застосування інгібіторів АПФ повинно бути тривалим, що знижує ризик розвитку повторного ІМ. Метааналіз трьох найбільших досліджень (HOPE, EUROPA і PEACE) показав, що терапія з включенням інгібіторів АПФ знижує частоту проведення ангіопластики, ризик серцевих ускладнень і смертність. Якщо пацієнт не переносить інгібітори АПФ, для лікування ІХС йому призначають блокатори рецепторів ангіотензину II.
Не слід забувати: якщо хворий переніс ІМ і у нього є серцева недостатність, то в наведену базову схему лікування ІМ необхідно включити антагоністи альдостерону, що істотно знизить ризик смерті.
Останнім часом проводили дослідження в трьох основних напрямках: використання препаратів ω-3-ПНЖК, антиоксидантів і антибіотиків в лікуванні хворих після перенесеного ІМ. Слід зазначити, що використання ω-3-ПНЖК виправдало себе, а позитивний результат застосування двох інших груп препаратів не спостерігалося.
У дослідженні NORVIT (2005) передбачалося довести, що зниження рівня гомоцистеїну за допомогою вітамінів повинно поліпшити прогноз у хворих після ІМ. Першій групі пацієнтів призначали плацебо; другий - вітамін В6 (40 мг); третій - фолієву кислоту (80 мг); четвертої - вітамін В6 і фолієву кислоту. Спостереження тривало 3,5 року. Дійсно, на тлі прийому фолієвої кислоти рівень гомоцистеїну знизився на 30%, але це не чинило жодного впливу на прогноз у хворих після ІМ.
Численні дослідження (ROXIS, CLARITY, ANTIBIO, ACADEMIC) показали, що різні антибіотики не мають жодного впливу на перебіг стабільної стенокардії, гострої коронарної недостатності.
Метою найбільшого дослідження GISSI-PREVENZIONE, проведеного в Італії, стало вивчення впливу ω-3-ПНЖК і вітаміну Е на прогноз після гострого ІМ. Було сформовано чотири групи хворих: перша отримувала препарат Омакор, друга - вітамін Е, третя - комбінацію Омакору і вітаміну Е, четверта - плацебо. Крім того, всі хворі отримували базисну терапію ІМ. У дослідження були включено 11 342 пацієнта в перші 3 місяці після перенесеного ІМ. Середній вік хворих - 59 років, тривалість спостереження - 3,5 року. АСК призначали 83% пацієнтів, β-адреноблокатори - 39%, статини - 46%, інгібітори АПФ - 39%. У 24% хворих проводили реваскуляризацію міокарда. Первинними кінцевими точками вважали смерть, нефатальний ІМ і інсульт. Зниження ризику первинної кінцевої точки відбулося тільки в групі лікування Омакором - на 15%, смертність знизилася на 20%, головним чином за рахунок зменшення числа серцево-судинних ускладнень. На тлі прийому Омакору зниження ризику раптової смерті відбувалося вже на ранньому етапі.
Медикаментозне лікування стабільної стенокардії (Рекомендації Європейського товариства кардіологів, 2006)
Омакор в дозі 1 г / сут впливає на аритмогенного субстрат і ризик розвитку аритмій. Необхідно зауважити, що Омакор жодним чином не замінює дію базисних препаратів при лікуванні ІМ, а тільки доповнює їх.
Відомо, що ω-3-ПНЖК впливають на варіабельність серцевого ритму. Ще в кінці 80-х років минулого століття було доведено, що чим більше варіабельність серцевого ритму, тим вище виживаність хворих, які перенесли ІМ.
Омакор - високоочищений препарат, що вигідно відрізняє його від інших лікарських засобів ω-3-ПНЖК. Одна капсула Омакору містить концентрат ω-3-кислот ефірів етилових 1000 мг, до складу яких входить етиловий ефір ейкозапентаеновой (46%) і декозагексаєнова кислот (38%). Така пропорція кислот оптимальна з точки зору вторинної профілактики ІМ. З усіх засобів, що відносяться до групи ω-3-ПНЖК, Омакор - єдиний рецептурний препарат.
Американська асоціація серця рекомендує застосовувати ω-3-ПНЖК у осіб, які страждають серцево-судинними захворюваннями, в дозі 1 г / сут. Хворим з підвищеним вмістом тригліцеридів доза повинна бути збільшена від 2 до 4 г / сут.
В опублікованих в червні 2006 р в «Європейському кардіологічному журналі» Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів щодо медикаментозного лікування хворих, які страждають на ІХС, Омакор вказаний як засіб для лікування пацієнтів, які перенесли гострий ІМ, разом з антиагрегантами, статинами, інгібіторами АПФ і β-адреноблокаторами.
Завідувач відділом реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру Інституту кардіології імені Н.Д.Стражеска АМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко зупинився в своєму виступі на механізмі дії препаратів ω-3-ПНЖК.
- Один з ключових моментів при серцевій недостатності, «зношуванні» міокарда, аритмії, різкому розвитку фібриляції шлуночків - порушення енергоутворення в мітохондріях. Підвищення концентрації іонів Nа + всередині клітини сприяє активації Na + -Ca2 + обміну, що призводить до накопичення внутрішньоклітинного Са2 +, який запускає цілий ряд несприятливих механізмів: знижує чутливість міофібрил до кальцію і скоротність міокарда, порушує потенціал дії, сприяє переважанню проліферації сполучної тканини (колагену) над дегенерацією, збільшує схильність до аритмії.
ω-3-ПНЖК вбудовуються в мембрану кардіоміоцитів через 72 годин після прийому препарату Омакор і заміщають насичені жирні кислоти (НЖК), змінюючи мікров'язкість мембрани (змінюється співвідношення між ПНЖК і НЖК), попереджаючи інгібування ферменту N + K + АТФ-ази. Це призводить до ліквідації натрієвої перевантаження, що тягне за собою зниження транспорту Са2 + всередину клітини. У свою чергу, цей процес сприяє зростанню порога фібриляції шлуночків і підвищує варіабельність серцевого ритму.
Омакор впливає на ліпідний склад плазми крові, в результаті заміщення НЖК відбувається зниження рівня тригліцеридів. Крім того, Омакор призводить до пригнічення продукції тромбоксану А2 і лейкотрієну В4, антиагрегантну та антитромботичній ефектів, знижує активність запального процесу в посудині, що провокує розрив атеросклеротичної бляшки.
Деякі фахівці припускають, що саме за рахунок цих механізмів Омакор має високу ефективність в плані зниження ризику виникнення вторинного ІМ, серцево-судинних ускладнень і раптової смерті.
