X Російський конгрес «Інноваційні технології в педіатрії та дитячої хірургії»: Харчова алергія у дітей раннього віку: клінічні маски і алгоритми ведення

Х Російський конгрес «Інноваційні технології в педіатрії та дитячої хірургії»

Професор Т. Е. Боровик

Мал. 1. Аліментарні фактори, що сприяють розвитку у дітей грудного віку харчової толерантності / алергії

Мал. 2. Розвиток алергічних захворювань у дітей у віці 18 місяців, які отримували грудне вигодовування, в порівнянні з дітьми, які отримували стандартну дитячу суміш (Lucas A., Morley R., Cole TJ, Gore SM, Lucas PJ, Crowle P., Pearse R. , Boon A.

Мал. 3. Основні етіологічно значущі продукти в розвитку харчової алергії у дітей (Food alergy and intolerance / Ed. By J. Brostoff, SJ Challacombe. 2nd edition. Toronto (Canada): Saunders / Elsevier, 2002.)

Мал. 4. Ефективність дієтотерапії різних проявів харчової алергії з використанням суміші на основі високогідролізовані сироваткового білка (Verwimp JM, Bindels JG, Barents M., Heymans HS A сomparison of symptomatology and growth in infants

Професор І.М. Захарова

Мал. 5. Алгоритм дієтотерапії харчової алергії / алергії до білків коров'ячого молока у грудних дітей, які перебувають на штучному або змішаному вигодовуванні

Мал. 6. Клінічні прояви харчової алергії

Таблиця 1. Переваги та проблеми діагностики харчової алергії з використанням шкірного алерготестування

Таблиця 2. Переваги і проблеми діагностики харчової алергії шляхом визначення специфічних IgE in vitro

Професор О.М. Пампура

Таблиця 3. Переваги і проблеми діагностики харчової алергії c використанням пероральних провокаційних тестів

Таблиця 4. Типові помилки, яких припускаються педіатрами в ході ведення дітей з важкою харчовою алергією

Сенсибілізація до харчових білків у дітей грудного віку: від причини до принципів ведення

Завідуюча відділенням харчування здорового і хвору дитину НЦЗД РАМН, д.м.н., професор Т. Е. БОРОВИК відкрила свій виступ короткої статистичної довідкою, яка продемонструвала всю актуальність проблеми алергії в сучасному світі. Так, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), сьогодні близько 30% населення земної кулі страждають алергічними реакціями і захворюваннями. Харчова алергія (важливо відрізняти даний розлад - воно завжди обумовлено імунологічними механізмами - від харчової непереносимості, патогенез якої не пов'язаний з IgE-опосередкованими реакціями) найчастіше зустрічається у дітей перших двох років життя. У цій віковій групі алергією на продукти харчування страждають від 6 до 8% популяції, що в перерахунку на населення РФ складає 220-230 тисяч дітей. Важливо розуміти, що всі діти раннього віку, які страждають на атопічний дерматит, автоматично опиняються в групі ризику по таких захворювань, як бронхіальна астма, алергічний риніт і поліноз. Починається так званий «алергічний марш», рік за роком погіршує якість життя пацієнта.

Які чинники збільшують ризик розвитку алергії у дітей? Тетяна Едуардівна їх перерахувала: спадкова схильність, погіршення екологічної обстановки (забруднення навколишнього середовища), наявність в повітрі так званих аероаллергенов, наприклад, частинок вовни тварин, мікроскопічних фрагментів цвілевих грибків, пилку рослин, а також куріння жінок під час вагітності та лактації. Крім того, у розвитку дитини виділяють кілька так званих «критичних вікон», періодів, коли порушення надходження поживних речовин можуть привести до серйозного порушення обмінних процесів, збільшити ризик розвитку ожиріння, цукрового діабету 2 типу та багатьох інших захворювань, в тому числі алергічних.

До «критичним вікнам» відносять період внутрішньоутробного розвитку плода, а також перші місяці (можливо, весь перший рік) життя дитини. При цьому ймовірність розвитку алергії у дитини залежить не тільки від харчування вагітної і, пізніше, що годує або від складу продуктів, які використовуються для прикорму, а й від цілого ряду інших факторів, зокрема, від стану слизової оболонки кишечника і її проникності, від процесу формування мікрофлори кишечника. Процес формування останньої дуже складний, його може порушити, наприклад, роздільне перебування матері та новонародженого, не кажучи вже про такий серйозний чинник порушення складу мікробіоти, як антибіотикотерапія. Традиційно виділяють наступні чинники, що впливають на формування нормальної мікрофлори кишечника до, під час і після пологів:

• генетичні;
• спосіб розродження (вагінальні пологи або шляхом кесаревого розтину);
• час прикладання до грудей (тілу) матері - шкірний контакт з мікрофлорою матері;
• спільне або роздільне перебування новонародженого з матір'ю;
• мікрофлора медперсоналу;
• госпітальна мікрофлора;
• медикаменти (антибіотики) 1.

Взаємозв'язок між станом мікрофлори дитини і ризиком розвитку у нього сенсибілізації на сьогоднішній день можна вважати доведеною. Так, відомо, що зниження кількості біфідобактерій в кишечнику у дітей, схильних до атопії, спостерігається ще до розвитку перших симптомів алергічного захворювання. Керуючи складом мікробіоти, можна управляти і власне алергією. На сьогоднішній день фахівцями добре вивчена роль харчування, одержуваного дитиною в перші дні, тижні і місяці життя, в формуванні харчової толерантності (або, навпаки, сенсибілізації) (рис. 1). У грудному молоці присутній цілий ряд компонентів, що нормалізують роботу імунної системи дитини і сприяють формуванню коректного імунної відповіді: трансформуючий фактор росту β та довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти (ДПНЖК) мають імуномоделюючих ефектом, sIgA молока захищає від чужорідних протеїнів і мікроорганізмів, а sCD14 в високих концентраціях сприяє розвитку у дитини Th1-імунної відповіді.

Дійсно, грудне вигодовування відіграє найважливішу роль в профілактиці алергічних захворювань у дітей. На підтвердження цієї тези професор Т. Е. Боровик привела результати великого дослідження (рис. 2), присвяченого цій проблемі, а також дані досліджень, в яких було встановлено позитивний вплив виключення алергенів з дієти матері-годувальниці і додавання в її раціон прибутків і ДПНЖК. Грудне молоко по праву вважається кращим продуктом для вигодовування дітей перших місяців життя, проте слід пам'ятати, що склад молока здорових жінок і жінок, які страждають на алергію, неоднаковий. Так, за словами професора Т.Е. Боровик, зміст трансформуючого фактора росту β та ДПНЖК в молоці жінок-алергіків набагато нижче. Виходить, що мати, яка страждає алергією, не тільки передає дитині відповідну генетичну схильність, але і вигодовує його молоком, менш ефективно сприяє формуванню харчової толерантності.

На жаль, навіть грудне вигодовування без використання будь-яких штучних сумішей або прикорму не є абсолютним захистом від алергії. Білки, одержувані матір'ю з їжею і абсорбіруемие в кишечнику, можуть привести до розвитку сенсибілізації. Т. Е. Боровик привела список продуктів, найчастіше призводять до розвитку алергії (рис. 3), особливо підкресливши роль коров'ячого молока, «алергену № 1», оскільки сенсибілізацію може викликати практично будь-який білковий компонент даного продукту. Складність полягає ще й в тому, що ні пастеризація, ні кип'ятіння, ні обробка високими температурами і сушка молока не впливають на біологічну активність алергенів: відновлене коров'яче молоко точно так же здатне викликати алергію, як і парне. Велика кількість же перехресних реакцій призводить до формування сенсибілізації до самих різних продуктів, наприклад, до яловичини, яєць або ферментних препаратів, виготовленим з підшлункової залози великої рогатої худоби.

Суміші на основі козячого молока за традицією вважаються альтернативою продуктам, виготовленим з коров'ячого молока. На жаль, за словами професора Т.Е. Боровик, такі суміші добре переносяться лише тими дітьми, у яких немає алергії на коров'яче молоко. Яка ж повинна бути тактика педіатра, що виявив у дитини, який знаходиться на грудному вигодовуванні, алергію до білків коров'ячого молока? Звичайно, добре, якщо вдасться зберегти природне вигодовування, проте це можливо тільки у випадках, коли мати згодна строго дотримуватися індивідуальної гіпоалергенної дієти. Якщо ж це правило не дотримується або прояви алергії не зменшуються, дитину слід перевести на лікувальні суміші на основі високогідролізірованного білка або на основі вільних амінокислот. До таких належить, зокрема, суміш Neocate® виробництва компанії «Нутриція». До складу цієї суміші входять окремі амінокислоти, які не здатні викликати реакцію з боку імунної системи. Суміш Neocate® з'явилася на ринку досить давно, на початку 1980-х рр., І з тих пір вона широко використовується в лікуванні різних захворювань і станів - від синдрому «короткої кишки» до гастро-рефлюксу і атопічного дерматиту.

Суміш слід вводити в раціон дитини поступово, починаючи з невеликої кількості (5-10 мл), яке потім збільшується протягом 2-4 днів до необхідного обсягу. При цьому метою призначення повинна бути повна елімінація причинно-значимого алергену, тобто виключення з раціону викликав алергію продукту, будь то інша суміш або грудне молоко. Якщо дитина перебуває на змішаному або штучному вигодовуванні при середньо-тяжких та легких проявах харчової алергії і алергії до білків коров'ячого молока, можна застосовувати суміш Pepticate®, яка створена на основі високогідролізовані сироваткового білка. У клінічних дослідженнях суміш довела високу ефективність і безпеку в дієтотерапії різних проявів харчової алергії / алергії до білків коров'ячого молока (рис. 4). Завершуючи свій виступ, професор Т. Е. Боровик ще раз наголосила на важливості виконання годують мамами всіх приписів лікаря, адже тільки найсуворіше дотримання дієти дає можливість продовжувати грудне вигодовування у дітей, які страждають харчовою алергією.

Клінічні аспекти харчової алергії: обговорення клінічних випадків

Свою доповідь завідувач кафедри педіатрії ГБОУ ДПО «РМАПО» Мінздоровсоцрозвитку Росії, д.м.н., професор, заслужений лікар Росії І.М. ЗАХАРОВА відкрила описом труднощів, з якими доводиться стикатися лікарям-педіатрам в реальній клінічній практиці. В останні роки педіатри і алергологи все частіше стикаються з гастроінтестінальнимі проявами харчової алергії. При цьому шкірні симптоми можуть бути виражені незначно або навіть повністю бути відсутнім. Крім того, згідно з сучасними уявленнями, дві третини харчових реакцій не реалізується по IgE-незалежного механізму, тобто підтвердження діагнозу стає дуже складним завданням. При розвитку алергічних захворювань у дітей раннього віку постановка правильного діагнозу неможлива без ретельного зіставлення клінічних проявів хвороби, зв'язку їх зі зміною харчування, початком догодовування штучними сумішами. Так, гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) у дітей до року майже в половині випадків, згідно з сучасними уявленнями, пов'язаний з алергією на білок коров'ячого молока. Про алергічної природі ГЕР частіше свідчить поєднання даного розладу з ринітом, дерматитом, діареєю. Можуть допомогти (в одній третині випадків) імунологічні дослідження. Однак основою для постановки діагнозу повинна стати діетодіагностіка, тобто дитини необхідно перевести на елімінаційну дієту, з повним виключенням білка коров'ячого молока та інших харчових алергенів.

Одним їх проявів харчової алергії є еозинофільний езофагіт (ЕЕ). Як правило, цей розлад супроводжується блювотою, болями в животі, дещо рідше - печія, діареєю, дисфагією, ускладнюється затримкою фізичного розвитку. Цікаво, що цей розлад у половині випадків не може бути виявлено в ході ендоскопії. Діагноз підтверджується морфологічним дослідженням біоптату з проксимального і дистального відділів стравоходу. Як приклад ведення пацієнта з ЕЕ професор І.М. Захарова провела розбір клінічного випадку пацієнтки у віці 4 місяців, у якої спостерігалася блювота з прожилками крові, схильність до закрепів і атопічний дерматит. Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні до 1 місяця, а на змішаному - до 1,5, після чого була переведена на штучне. З 3 місяців вона отримувала суміш з лактулозою, що призвело до зменшення висипу на обличчі, проте сухість шкіри на тлі прийому цієї суміші посилилася, так само як і схильність до закрепів. Мати дівчинки страждає на бронхіальну астму, бабуся - поліноз, що дозволяє говорити про обтяженому сімейному анамнезі по алергії.

В аналізі калу було виявлено велику кількість нейтрального жиру і слизу; в ході езофагогастродуоденоскопіі були виявлені ознаки ерозивного езофагіту, надлишок слизу в шлунку, а також набряк слизової шлунка в антеральном його відділі. Даний випадок, за словами доктора І.М. Захарової, зажадав повного скасування безлактозної, адаптованої за віком суміші і заміни її на суміш, яка містить в якості білкового еквівалента амінокислоти (Neocate®). В даний час ці суміші з успіхом застосовуються в лікуванні еозинофільного езофагіту. Ще одним цікавим клінічним випадком, про який розповіла Ірина Миколаївна, стала історія хвороби хлопчика, який страждав одночасно алергією (з першого місяця життя) і жовчнокам'яну хворобу (остання була діагностована у віці трьох місяців). Однією з причин утворення каменю, виявленого на УЗД, стала дисфункція біліарного тракту, можливо, обумовлена харчовою алергією і еозинофільної інфільтрацією слизової оболонки жовчовивідних шляхів. Хоча на сьогоднішній день відсутні докази того, що ЖКХ у хлопчика розвинулася саме через алергію, професор І.М. Захарова назвала даний механізм цілком імовірним, оскільки ніяких інших причин формування каменю у здорового, в цілому, дитини виявлено не було.

В ході свого виступу І.М. Захарова описала клінічні випадки еозинофільного коліту, а також такого класичного прояви алергії, як атопічний дерматит, підкреслюючи роль сумішей на основі повної гідролізу білка і вільних амінокислот не тільки для лікування алергічних захворювань, але і для їх діетодіагностікі (рис. 5). Завершуючи свою доповідь, професор І.М. Захарова підкреслила важливість коректної постановки діагнозу і жорстку позицію щодо ізольованою патогенетичної терапії харчової алергії, наприклад, у дітей з атопічним дерматитом, обумовленим харчовою алергією / алергією до білків коров'ячого молока. Таку харчову алергію марно лікувати топическими глюкокортикостероидами, антигістамінними препаратами, пре- і пробіотиками без адекватної дієтотерапії. Дієтотерапія харчової алергії є, по суті, етіотропним підходом до лікування симптомів, обумовлених харчовою сенсибілізацією. Таким чином, в першу чергу необхідно встановити причину, що викликала дерматит, і тільки потім призначати лікування.

Полівалентна харчова алергія: ведення дітей раннього віку з важкою харчовою алергією

Перш ніж починати розмову про тонкощі лікування дітей з важкою харчовою алергією, завідувач відділенням алергології НДІ педіатрії та дитячої хірургії, д.м.н., професор А.Н. Пампуру уточнив її визначення, підкресливши, що харчова алергія не є окремою нозологій, а значить, вимагає уточнення причини кожного конкретного клінічного випадку. Критеріями тяжкості харчової алергії є інтенсивність клінічних проявів, резистентність до стандартної терапії, висока ступінь гіперчутливості і певний спектр сенсибілізації, а також значні обмеження у виборі харчових продуктів. Розбираючи перший пункт з наведеного списку докладно, Олександр Миколайович продемонстрував відому схему, яка містить прояви харчової алергії (рис. 6), підкресливши значущість і небезпека такого системного прояви, як анафілаксія. На жаль, за словами доповідача, з даної алергічною реакцією лікарям доводиться стикатися все частіше. Від чого ж повинен залежати вибір алгоритму діагностики та лікування дітей раннього віку з підозрою на харчову алергію? Професор О.М. Пампура запропонував звернути увагу на наступні чинники:

• вік пацієнта;
• КЛІНІЧНІ прояви захворювання и їх інтенсівність;
• вихідний харчовий раціон;
• відповідь на терапію.

При цьом ВІН познайомів аудіторію з достоїнствамі и недолікамі наявний діагностичних методик (табл. 1, 2, 3). Наступний темою, порушеної професором О.М. Пампуру, стала доцільність заміни коров'ячого молока молоком інших тварин у дітей з непереносимістю білків коров'ячого молока. При виборі альтернативи слід враховувати індивідуальні особливості дитини. Що ж стосується дітей першого року життя, то при наявності доведеною сенсибілізації до казеїну слід використовувати високогідролізную суміш на основі сироваткової фракції, а якщо доведена сенсибілізація до білків сироваткової фракції, то доцільним буде застосування високогідролізной суміші на основі казеїну в якості стартового продукту в дієтотерапії. У випадках же, коли проведення повноцінного алергологічного обстеження неможливо або дієтотерапія неефективна, рекомендується застосовувати наступний алгоритм:

• повне виключення харчових алергенів (переклад дитини на амінокислотну суміш Neocate® на 2-4 тижні);
• введення нових продуктів під контролем клінічної картини і на підставі даних алергологічного обстеження.

В кінці своєї доповіді А.Н. Пампура перерахував найбільш типові помилки, яких припускаються педіатрами в ході ведення дітей з важкою харчовою алергією (табл. 4)

Висновок

Харчова алергія сьогодні є одним з поширених захворювань, постійно зустрічаються в практиці педіатра. Більш того, у міру погіршення екологічної обстановки кількість дітей, які страждають на алергію, збільшується, а протікає хвороба все важче. Однак є і хороші новини: на відміну від сінної лихоманки, полінозу, харчова алергія добре піддається елімінаційної дієтотерапії за умови, зрозуміло, що дитина буде отримувати високоякісну суміш, яка містить всі необхідні поживні речовини. За допомогою правильно підібраною і ретельно виконаної дієтотерапії на сучасному етапі з'явилася можливість модифікувати природний плин і прогресування «атопічного маршу», сформувати толерантність до харчових білків і запобігти появі сенсибілізації до інших алергенів.