Залежність від відеоігор як діагноз: що означають зміни в міжнародній класифікації хвороб

1. шизофренія
2. розлади особистості
3. Ігрова залежність

Нещодавно Всесвітня організація охорони здоров'я опублікувала одинадцятого видання міжнародної класифікації хвороб (МКБ-11). У ній описується 55 тисяч хвороб, травм і розладів, включаючи психічні та поведінкові.

Ряд вже відомих розладів автори МКБ-11 запропонували розглядати інакше, ніж раніше, а ще в медичну практику буде введений новий тип залежності - від комп'ютерних ігор . Детальніше про те, що таке МКБ і як чергова редакція цього видання змінює наше уявлення про психічної нормі, розповідає клінічний психолог Георгій Нацвлішвілі.

Створення єдиної мови, якою спілкуються дослідники різних країн, необхідно для розвитку будь-якої науки. Медицина не є винятком. Тут навіть не доводиться говорити про контакт з колегами з різних країн. Розуміти один одного лікарям необхідно і на рівні одного міста. З цією метою і були придумані номенклатури хвороб і їх класифікації.

Міжнародна класифікація хвороб є світовою стандартною методикою для збору даних про смертність і захворюваність. Вона дозволяє організувати і кодувати медико-санітарну інформацію, використовувану для статистики і епідеміології, управління охороною здоров'я, асигнування ресурсів, моніторингу та оцінки, наукових досліджень, первинної медико-санітарної допомоги, профілактики та лікування. Вона допомагає отримати уявлення про загальну ситуацію в області здоров'я в країнах і групах населення.

Міжнародна класифікація хвороб регулярно оновлюється, і на даний момент готується до впровадження вже одинадцятий перегляд. Кожен перегляд враховує останні досягнення медицини і реалізацію нових підходів як в адміністративному обліку пацієнтів, так і в лікуванні і аналізі різних захворювань. МКБ використовується не тільки лікарями, а й медичними сестрами, науковими дослідниками, різними адміністративними працівниками медичних установ, страховими компаніями, різними постачальниками медичної допомоги.

МКБ-11 буде представлена ​​Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я в травні 2019 року, а в силу вступить з 1 січня 2022 року. Протягом часу, що залишився в класифікацію може бути внесено кілька правок, яке змінить курс розвитку медичної діагностики і ставлення до певних хвороб. МКБ-11 є першою ревізією, зміни в яку може вносити не тільки комітет фахівців ВООЗ, а й інші зацікавлені особи. Для цього їм треба буде зареєструватися на спеціальному веб-порталі ВООЗ.

Слід пам'ятати, що МКБ, при всьому її вазі і значенні, не є єдиним і останнім словом, на яке орієнтуються лікарі всього світу. Є ще національні лікарські асоціації, тому діагностика окремих розладів і критерії їх присудження від країни до країни можуть відрізнятися. Це в тому числі стосується психічних розладів, про які піде мова в нашій статті.

Наприклад, попередній перегляд, МКБ-10, прийнятий в 1990 році, розширив кордони психічної нормальності, виключивши зі списку захворювань гомосексуальність . І хоча серед професіоналів суперечки з цього приводу тривають досі, а егодістонная гомосексуальність як діагноз збереглася і в МКБ-10, це був важливий крок, який вплинув на зниження стигматизації людей з гомосексуальною орієнтацією в усьому світі.

Чи можна говорити про те, що зміни в класі психічних і поведінкових розладів, які в МКБ-11 вводяться в порівнянні з попередньою редакцією, також розширюють межі норми? Розглянемо це питання на прикладі шизофренії, розладів особистості та ігрової залежності - яка, можливо, стане новим стігматізаціонним фактором.

Скріншот гри Brothers: A Tale of Two Sons / Perfect snake / flickr.com

шизофренія

Шизофренія - психічний розлад з дуже багатою історією. До сих пір, коли люди говорять про божевілля, вони мають на увазі саме шизофренію. Це одне з найпопулярніших психічних розладів, які фігурують в масовій культурі. Відповідно, ставлення до шизофренії, як і до будь-якого елементу масової культури, кардинально різниться як в суспільстві, так і в середовищі фахівців.

Термін «шизофренія» ввів Ейген Блейлер в 1908 році. Захворювання характеризувалося як ендогенне і поліморфний, симптоматика не була єдиною в якісному своєму змісті, результат розвитку хвороби прогнозувати було складно. У зв'язку з цим велися суперечки про те, наскільки доцільно виділяти шизофренію як окремий розлад. Пізніше більшість фахівців погодилися з виділенням шизофренії в якості окремого захворювання, але дискусії на цьому не закінчилися.

Протягом усього ХХ століття велося безліч суперечок про те, як слід аналізувати симптоматику шизофренії - як якийсь єдиний процес, неподільне ціле (Кронфельд) або ж розділити її на негативну (пригнічення будь-якої функції мозку, наприклад порушення пам'яті) і позитивну (коли виникає щось нове як продукція нашої психіки, наприклад галюцинації) симптоматику (Крепелін).

Сперечалися і про те, як треба лікувати шизофренію - в залежності від розуміння її природи. Якщо розглядати її як ендогенне розлад, то шизофренія - це хвороба мозку, яка лікується виключно медикаментами. Якщо мова йде про екзогенне розладі, то шизофренія - це хвороба сім'ї або суспільства, і для лікування пацієнту необхідно поміняти обстановку. Можна використовувати і мультидисциплінарний підхід, що поєднує два перших.

В кінцевому рахунку в діагностиці переміг, так би мовити, структуралістський підхід, що враховує розподіл на негативну і позитивну симптоматику. Якщо говорити про лікування, то окремі фахівці дотримуються мультидисциплінарного підходу, інші дивляться на шизофренію як на виключно ендогенне розлад.

До недавніх пір шизофренію пропонувалося диференціювати за типом течії і формі. Так, в МКБ-10 виділяються, серед інших, такі форми:

• Параноидная форма шизофренії, при якій в клінічній картині домінують відносно стійкий, часто параноїдний марення, зазвичай супроводжується галюцинаціями, особливо слуховими, і розладами сприйняття. Розлади емоцій, волі, мови і кататонічні симптоми (надмірний тонус м'язів, при якому пацієнт або багато рухається і говорить, або навпаки впадає в ступор і завмирає) відсутні або відносно слабко виражені.
• Гебефренічна форма шизофренії, при якій домінують афективні (емоційні) зміни. Марення і галюцинації поверхневі і фрагментарні, поведінку безглуздо і непередбачувано, манірно. Настрій мінливе і неадекватно, мислення дезорганізований, мова нескладна. Є тенденція до соціальної ізоляції. Прогноз зазвичай несприятливий внаслідок швидкого наростання «негативних» симптомів, особливо афективного уплощенія (пацієнт перестає відчувати і демонструвати емоції) і втрати волі.
• Кататонічна форма шизофренії, в клінічній картині якої домінують чергуються психомоторні порушення полярного характеру, такі як коливання між гіперкінезом (мимовільні рухи кінцівок) і ступором (застигання) або автоматичним підпорядкуванням (надмірне слухняність) і негативізмом (пацієнт або діє всупереч лікаря, або нічого не робить і не відгукується на вказівки лікаря).

У новій редакції МКБ поділу шизофренії на різні форми ми вже не знайдемо. МКБ-11 пропонує фахівцям оцінювати прояви симптоматики у пацієнта, більше уваги приділяючи дескрипторів, які розширюють уявлення про стан пацієнта з певним діагнозом, таким як «негативні симптоми при первинних психотичних розладах», «депресивні симптоми при первинних психотичних розладах» і так далі. Сама ж шизофренія ділиться тепер тільки за кількістю епізодів і їх тривалості.

Мабуть, дескриптори ввели для більш тонкої і гнучкої діагностики, більш повного опису наявної симптоматики. Справа в тому, що, на думку багатьох фахівців, за нинішнім діагнозом «шизофренія» може ховатися абсолютно різний зміст і далеко не завжди пацієнти з одним і тим же діагнозом демонструють схожу картину захворювання. Новий підхід дозволить побудувати більш індивідуальний підхід до пацієнтів, що, ймовірно, розширить кордони «нормальності».

По-перше, людей, які страждають на шизофренію, тепер уже не можна буде термінологічно точно об'єднувати словом «шизофреніки». По-друге, це змінить ставлення до процесу лікування і догляду з боку лікарів і медперсоналу.

Проте, з огляду на активний розвиток нейронаук, в найближчі роки варто очікувати подальшого зміни погляду на шизофренію, а також ракурсу розвитку психіатрії щодо даного захворювання.

Скріншот гри Brothers: A Tale of Two Sons / Perfect snake / flickr.com

розлади особистості

Розлади особистості, або психопатії, також часто демонструються в масовій культурі. Не будемо вдаватися в діагностичні відмінності західного та вітчизняного підходів, які існують і дуже важливі для побудови діалогу між фахівцями різних країн. Замість цього приділимо увагу тому, як змінилися уявлення про розлади особистості в новій редакції МКБ.

На даний момент термін «психопатія» вже давно не використовується як діагноз: зараз він замінений терміном «розлади особистості». Проте в цьому розділі ми будемо посилатися і на термін «розлади особистості», і на термін «психопатія» в силу того, що в навчальних і професійних колах він до сих пір використовується. Для подальшого оповідання, проте, треба розуміти, що вони в деякому роді тотожні.

Ці розлади охоплюють кілька сфер особистості і майже завжди тісно пов'язані з вираженими особистими стражданнями і соціальним розпадом.

Ці розлади зазвичай проявляються (але не завжди виявляються) в дитинстві або підлітковому віці і тривають протягом подальшого життя.

Вчення про психопатії розробив вітчизняний психіатр Петро Борисович Ганнушкіна. Він назвав цей розлад «конституціональна психопатія» і виділив безліч різних типів психопатій, такі як шизоидная, нестійка, істерична і так далі. Кожен тип у нього був докладно описаний, але складність в діагностиці становило те, що Ганнушкіна приводив крайні варіанти вираженості даного розладу, що зустрічаються не так часто.

На Заході схожий підхід розробив Еміль Крепелін, чия концепція (як і концепція Ганнушкіна) використовується в сучасній практиці.

Проте поділ психопатій на певні типи не викликало відповідного довіри фахівців в силу того, що нерідко зустрічаються пацієнти, які демонструють симптоматику, яка підходить під кілька розладів особистості.

У МКБ-11 підхід був змінений: її автори відмовилися від виділення типів розладів особистості. Тепер діагностика психопатій є якийсь конструктор. В першу чергу необхідно упевнитися, що психопатія в цілому має місце. У МКБ-11 пропонуються наступні критерії:

1. Наявність прогресуючих порушень в тому, як людина думає і яким чином відчуває себе, інших і навколишній світ, що проявляється в неадекватних способах пізнання, поведінки, емоційних переживань і реакцій.
2. Виявляються дезадаптивние патерни порівняно ригідні і асоційовані з вираженими проблемами в психосоциальном функціонуванні, що найбільше помітно в міжособистісних стосунках.
3. Порушення проявляється в різних міжособистісних і соціальних ситуаціях (тобто не обмежується конкретними відносинами або ситуаціями).
4. Порушення є відносно стабільним протягом часу і має тривалу тривалість. Найчастіше розлад особистості вперше проявляється в дитинстві і явно виявляє себе в підлітковому віці.

Варто зауважити, що ці критерії дуже схожі на критерії, запропоновані П. Б. Ганнушкіна, відповідність яким підтверджувало наявність психопатії:

• тотальність - певні особистісні риси впливають на всю психічну і соціальне життя людини;
• стабільність - протягом життя симптоматики не нівелюється;
• соціальна дезадаптація, викликана особистісними особливостями.

Надалі МКБ-11 пропонує визначити тяжкість перебігу і вже потім - деякі особливості особистості у кожного окремо взятого пацієнта.

Таким чином, можна говорити про зміщення фокусу з встановлення діагнозу у вигляді конкретного розлади з описом відповідної поведінки на механізм розлади і його структуру. На перший погляд, це зроблено для того, щоб допомогти лікарю встановити більш точний діагноз. Однак це змінює саму концепцію розладів особистості, від якої, зокрема, залежить спосіб лікування. Виходить, що нововведення в МКБ-11 ставлять під питання психотерапію пацієнтів з особистісними розладами. Що пропонується замість і чи будуть ці зміни на краще, поки незрозуміло.

Скріншот гри Brothers: A Tale of Two Sons / Perfect snake / flickr.com

Ігрова залежність

Залежності, в широкому сенсі слова, бувають двох типів: пов'язані з вживанням психоактивних речовин і пов'язані з адиктивних (схильним до виникнення різних нехимических залежностей) поведінкою. Ігрова залежність, включена в МКБ-11, відноситься до другого типу і має на увазі залежність від комп'ютерних ігор.

У МКБ-11 дане розлад позначається як «ігрове розлад» (gaming disorder). Відзначимо, що це не те ж саме, що лудомания, або гемблінг, - патологічна залежність від азартних ігор. Правда, опис гемблінга, згідно МКБ-11, повністю ідентично опису ігрового розлади. У них виділяються одні й ті ж критерії:

1. Порушення контролю за ігровим процесом (наприклад, початок, частота, інтенсивність, тривалість, припинення, контекст).
2. Азартних / комп'ютерним іграм віддається більша перевага. Вони мають велику важливість, ніж будь-яка інша діяльність.
3. Продовження або ще більше залучення в азартні / комп'ютерні ігри.
4. Подібна залежність повинна спостерігатися протягом не менше 12 місяців.

Незважаючи на видиму простоту в описі діагностичних критеріїв, в діагностиці ігрового розлади може виникнути безліч складнощів. Справа в тому, що комп'ютерні ігри - це дуже велика сфера. Для розуміння принципів її роботи лікар повинен сам ознайомитися з якоюсь кількістю ігор або, як би кумедно це не звучало, пройти освітній курс, щоб зрозуміти, що ігри можуть бути різними і далеко не всі з них дійсно можуть стати тригером залежної поведінки.

МКБ-11 звертає увагу на дійсно існуючу проблему - залежність від ігор як одну з форм залежної поведінки. Нерідко сам факт наявності нехімічної залежності говорить про те, що ймовірність розвитку хімічної залежності підвищується. Це те, на що і справді варто звернути увагу. Однак введення такого діагнозу викликає побоювання, і ось чому.

Для початку можна поставити резонне питання: навіщо множити симптоми? В основі ігрової залежності можуть лежати найрізноманітніші проблеми: конфлікти з батьками, схильність до втечі від власних невдач, невпевненість в собі і так далі. Будь-яка проблема такого роду може стояти за багатьма нехімічними залежностями (до яких належить і ігрова). Чи варто виділяти ігрову залежність в окремий розлад?

Тут більш вдалим бачиться діагностичний підхід, реалізований в ситуації з розладами особистості. Дійсно, спершу можна було б виділити наявність залежності, потім перейти до її узагальненої характеристиці (наприклад, задовольняється вона в домашніх умовах, або на вулиці, або в екстремальних умовах тощо). Далі можна наближатися до більш конкретної характеристиці.

Інша проблема полягає в тому, що за «ігровою залежністю» може стояти і цілком звичайна історія про пошук контакту з однолітками або бажання грати в ігри з гарним сюжетом - адже це скидається на бажання прочитати цікаву книгу.

Не варто забувати і про киберспорте, що також може бути причиною багатогодинного «зависання» біля комп'ютера (питання про особистісні особливості тих, хто вважає за краще подібний вид спорту, залишимо для кулуарних обговорень).

Варто враховувати (і це також зазначено в МКБ-11), в які ігри - онлайн або офлайн - грають діти. Різні дослідники (Andrew Przybylski, Daphne Bavelier) показали, що ігри можуть приносити як шкоду, так і користь. Користь приносять складні ігри, зі складною системою управління і / або цікавим сюжетом.

Що стосується онлайн-ігор, тут все дещо складніше. Багато онлайн-ігри мають систему винагород різного роду, і, якщо ігровий процес перетворюється в постійну погоню за цими досягненнями, дійсно може статися неадаптивное включення в ігровий процес. Лише тоді можна говорити про нехімічної залежному поведінці.

Крітерій про спостереження за подібною симптоматикою в течение року и более такоже віклікає сумніві. Найімовірніше, з потенційним «залежним від ігор» дитиною на прийом до лікаря-психіатра будуть приходити батьки, нічого не знають про ринок комп'ютерних ігор. Як і сам лікар-психіатр. В результаті діти будуть отримувати нічим не обгрунтований діагноз, що і викликає найбільше недовіри до цього підходу.

До того ж навряд чи дитина буде спостерігатися весь рік. Найімовірніше, ми отримаємо картину з безліччю сімей, в яких діти після школи надані самі собі: самі готують собі їжу, роблять уроки і вирішують відпочити за комп'ютером. Тут-то і відбувається їх Зустріч з батьками. Наскільки об'єктивним буде подібний анамнез?

Але є ще одне важливе питання. Чи не пріведё чи нове трактування розладів в МКБ-11 до стигматизації ігрового співтовариства? Люди, які грають в комп'ютерні ігри, і так піддаються нападкам з боку старшого покоління, який вважає комп'ютер іграшкою, яка відбирає час і гроші (що не завжди правда, хоча і таке буває).

Безумовно, залежність від комп'ютерних ігор як копінг-стратегія може існувати і, швидше за все, існує. Але якщо ми говоримо про практику, то зустрічається це рідко, набагато рідше, ніж випадки занепокоєння батьків з приводу свого «залежного від ігор» дитини.

Отже, можна говорити, що введення МКБ-11 розширює межі норми? Мабуть ні. Але сама норма, найімовірніше, зміниться.

Зміни, що вносяться до МКБ-11, спрямовані на спрощення діагностичного процесу. А це може вплинути не тільки на фахівців, а й на ставлення до своїх захворювань самих пацієнтів.

Безумовно можна говорити про новий погляд на різні розлади. В майбутньому це повинно допомогти їх лікування. Сучасна наука знайома з ситуаціями, в яких немає необхідності придумувати нові складні рішення, часом досить змінити концепцію, сам підхід до проблеми.