- Загальні відомості
- Причини здавлення головного мозку
- Симптоми здавлення головного мозку
- Діагностика здавлення головного мозку
- Лікування здавлення головного мозку
- Прогноз і профілактика
Здавлення головного мозку - гостра або хронічна компресія тканин головного мозку, що розвивається внаслідок черепно-мозкової травми, наявності в порожнині черепа об'ємного утворення, гідроцефалії або набряку мозку. У вузькому значенні під здавленням мозку розуміють форму важкої ЧМТ. Клінічно здавлення головного мозку проявляється важкими загальномозковими симптомами аж до розвитку коми. Осередкові симптоми залежать від топічних характеристик патологічного процесу. Характерним, але не обов'язковим, ознакою є наявність в клініці світлого проміжку. Основу діагностики складає КТ і МРТ головного мозку. Лікування найчастіше хірургічне, спрямоване на видалення освіти, що зумовило здавлення, і усунення гідроцефалії.
Загальні відомості
Здавлення головного мозку - це життєво небезпечний стан, що виникає внаслідок компресії церебральних тканин і прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску. Компресія призводить до некрозу і загибелі мозкових клітин, що виражається формуванням часто незворотного неврологічного дефіциту. У широкому сенсі здавлення головного мозку може відзначатися при багатьох патологічних процесах, що відбуваються всередині черепної коробки. У вузькому сенсі гостре здавлення головного мозку розуміється як одна з клінічних форм важкої черепно-мозкової травми .
За статистикою близько 5% ЧМТ протікає зі здавленням мозку. Летальність при тяжкій травмі становить від 30% до 50%, інвалідизація після ЧМТ доходить до 30%. Поліпшення результатів ЧМТ і зниження летальності є важливим завданням сучасної травматології , неврології і невідкладної нейрохірургії.
Здавлення головного мозку
Причини здавлення головного мозку
Внаслідок обмеженого простору всередині черепної коробки, будь-яке об'ємне утворення всередині черепа призводить до компресії мозкових тканин. У ролі подібного освіти може виступати внутрішньомозкова пухлина ( гліома , астроцитома , аденома гіпофіза і ін.), пухлини мозкових оболонок, гематоми , Скупчення крові, що вилилася в результаті геморагічного інсульту , церебральна кіста , абсцес головного мозку . Крім того, значне підвищення внутрішньочерепного тиску і компресія головного мозку можуть бути обумовлені вираженою гідроцефалією , набряком головного мозку .
Повільно зростаючі пухлини, кісти, поступово наростаюча гідроцефалія, що формуються абсцеси викликають хронічне здавлення головного мозку, при якому повільно усугубляющаяся компресія дає можливість нейронам певною мірою адаптуватися до виниклих патологічних умов. Гостре здавлення головного мозку при ЧМТ, набряку мозку, оклюзійної гідроцефалії , Інсульті пов'язано з швидким наростанням внутрішньочерепного тиску і призводить до масової загибелі мозкових клітин.
Гостра компресія мозку найбільш часто виникає в результаті черепно-мозкової травми. Її найпоширенішою причиною виступає посттравматическая гематома. Залежно від місця розташування вона може бути суб-і епідуральної, внутрішньомозкової і внутрішньошлуночкової. Компресія мозку буває викликана вдавлення осколків або внутрішньочерепних накопиченням повітря (Пневмоцефалія), що відбуваються при переломі черепа . У деяких випадках здавлення головного мозку обумовлено наростаючою в обсязі гігрома , Яка утворюється при клапанному надриві твердої оболонки мозку і пошкодження субарахноїдальних цистерн, що містять ліквор. Через дефект твердої мозкової оболонки відбувається всмоктування під неї цереброспинальной рідини з субарахноїдального простору. Таким чином формується субдуральна гігрома .
Симптоми здавлення головного мозку
Клінічна картина здавлення мозку залежить від етіології, локалізації сдавливающего освіти, його розмірів і швидкості збільшення, а також від компенсаторних можливостей мозку. Патогномонічною для більшості посттравматичних гематом і гігром є наявність т. Н. «Світлого проміжку», коли потерпілий знаходиться в свідомості без прояву ознак важкого ураження мозку. Тривалість світлого проміжку може варіювати від хвилин до 36-48 годин. субарахноїдальний крововилив і формування субдуральної гематоми можуть супроводжуватися світлим проміжком тривалістю до 6-7 діб. При важкому ураженні головного мозку ( забій головного мозку тяжкого ступеня, аксональне ушкодження) світлий проміжок, як правило, відсутня.
Гостре здавлення головного мозку зазвичай маніфестує блювотою, постійної інтенсивним головним болем і психомоторнимзбудженням з порушенням сну , Іноді маренням і / або галюцинаторні синдромами. Пізніше збудження переходить в загальне гальмування, що виявляється апатією, млявістю, загальмованістю. відбувається порушення свідомості , Яке прогресує від сопору до коми . Розлите гальмування в ЦНС супроводжується дихальними і серцево-судинними розладами, які також обумовлені виникають мас-ефектом. Останній являє собою зсув церебральних структур у напрямку до великого потиличного отвору, що відбувається через підвищений внутрішньочерепного тиску. Результатом є пролабирование і обмеження довгастого мозку в потиличному отворі з порушенням роботи знаходяться в ньому центрів, що регулюють дихальну і серцеву діяльність.
Відбувається розлад ритму дихання. Тахіпное (почастішання дихання) досягає 60 в хв., Супроводжується гучним вдихом і видихом, спостерігається дихання Чейна-Стокса. Поступово зменшується ЧСС, брадикардія доходить до 40 уд / хв. і нижче, значно падає швидкість кровотоку, спостерігається артеріальна гіпертензія . У легких розвивається застійна пневмонія , набряк легенів . Аускультативно чутні множинні вологі хрипи. Шкіра кінцівок і обличчя ставати цианотичной. Температура тіла піднімається до 40-41 ° С. Визначаються менінгеальні симптоми. В термінальній стадії з'являється тахікардія , артеріальна гіпотонія . Пульс стає ниткоподібним, з'являються епізоди апное (затримки дихання), тривалість яких зростає.
Паралельно на тлі загальномозкових симптомів виникають і посилюються осередкові. Вони цілком залежать від топіки патологічного процесу. На стороні вогнища можливі опущення верхньої повіки , Диплопія, косоокість , Мідріаз, центральний лицьовій парез (асиметрія особи, лагофтальм , «Парусять» щока), на протилежному боці (гетеролатерально) - парези, паралічі, сухожильная гіпо- або арефлексія, гіпестезія. Можуть відзначатися епілептичні напади, горметонические судоми (пароксизми м'язової гіпертонії), тетрапарез, розлади координації, бульбарний синдром ( дизартрія , Порушення ковтання, дисфонія).
Діагностика здавлення головного мозку
В діагностиці здавлення мозку невролог покладається на дані анамнезу і неврологічного огляду. Якщо в силу свого стану пацієнт не може бути опитаний, по можливості проводять опитування родичів або осіб, що знаходилися поряд з потерпілим в момент травми і в період після неї. Неврологічний статус може вказувати на топіку патологічного процесу, проте не дозволяє точно встановити його характер. У випадках, коли здавлення головного мозку обумовлено ЧМТ, пацієнт повинен бути оглянутий травматологом .
Перелік інструментальних методів діагностики повинен бути обмежений тільки найнеобхіднішими і екстреними дослідженнями. Раніше він включав ехоенцефалографія і люмбальна пункція . Перша дозволяла виявити мас-ефект - усунення серединного М-ехо, друга - підвищений ликворное тиск, наявність крові в цереброспинальной рідини. Сьогодні доступність методів нейровізуалізації виключає необхідність проведення подібних досліджень. Залежно від показань пацієнту проводиться МРТ або КТ головного мозку, а іноді - обидва цих дослідження. В екстрених ситуаціях істотно скоротити час проведення томографії дозволяє спіральна КТ мозку .
КТ головного мозку дає можливість встановити вид, розташування і розмір внутрішньочерепного освіти, оцінити ступінь дислокації церебральних структур і діагностувати наявність набряку мозку. Перфузионная КТ дозволяє оцінити церебральну перфузію і кровотік, виявити вторинну ішемію. МРТ головного мозку більш чутлива у визначенні ділянок мозкової ішемії і вогнищ забитого місця, напрямки дислокації мозкових тканин. Дифузійно-зважена МРТ дає можливість досліджувати стан провідних шляхів мозку, встановити ступінь їх компресії.
МРТ ГМ. Здавлення скроневої частки (зелена стрілка) головного мозку об'ємним утворенням (червона стрілка)
Лікування здавлення головного мозку
Вибір лікувальної тактики здійснюється на підставі клінічних і томографічних даних. Консервативна терапія включає дегідратаційного і гемостатичну лікування, нормалізацію гемодинаміки, купірування дихальних розладів (при необхідності проведення ШВЛ ), Профілактичну антибактеріальну терапію, при наявності судом - протисудомну лікування і т. П. Обов'язково проводиться моніторинг АТ і внутрішньочерепного тиску.
Показання до хірургічного лікування визначає нейрохірург . До них відносяться: великий обсяг гематоми, дислокаційний синдром, зміщення церебральних структур більше 5 мм, компресія охоплює мозкової цистерни, стійке некупіруемой збільшення внутрішньочерепного тиску більше 20 мм рт. ст., оклюзійна гідроцефалія. Відносно гематом можлива транскраниальная або ендоскопічна евакуація , При внутрішньомозкової гематоми складної локалізації - її стереотаксическая аспірація .
При поєднанні посттравматичної гематоми з размозжением тканин мозку, операцію доповнюють видаленням ділянок розтрощення, що проводиться із застосуванням мікрохірургічної техніки. При церебральному абсцесі виробляють його тотальне видалення, при пухлини - її якомога більш радикальне висічення. При наявності гідроцефалії, причину якої не вдається усунути, показано проведення шунтирующей операції (Вентікулоперітонеального або люмбоперітонеального шунтування ).
Прогноз і профілактика
Здавлення головного мозку завжди має серйозний прогноз. Відзначено кореляція результатів здавлення з оцінкою стану пацієнтів за шкалою Глазго. Чим нижче бали, тим вище ймовірність летального результату або переходу в вегетативний стан - неможливість продуктивної ментальної активності при збереженні вегетативної і рефлекторної функції.
Серед тих, що вижили пацієнтів спостерігається високий відсоток інвалідизації. Можуть відзначатися важкі рухові порушення, епіпріступи, порушення психіки , Мовні розлади. У той же час, завдяки сучасним підходам до діагностики та лікування вдалося знизити показники смертності і збільшити обсяг відновлення неврологічного дефіциту у пацієнтів із здавленням мозку. Профілактика церебральної компресії зводиться до профілактики травматизму, своєчасному і адекватному лікуванню внутрішньочерепної патології.
