зміст | Наступна стаття | Попередня стаття
Огляди
номер 4'2007
Обґрунтовується уявлення про системний запаленні (СВ) як про типове патологічному процесі, по ряду параметрів відрізняється від класичного запалення: наявністю феномена системної альтерації, якісно іншим характером системної запальної відповіді, відсутністю протективний властивостей, наявністю характерних фаз розвитку, високою ймовірністю розвитку критичних станів навіть в умови проведення інтенсивної терапії. Пропонується класифікація фаз гострого СВ: розвиток, первинний і вторинний флогогенного удар (фаза НЕ атрибутного), депресивна (фаза НЕ атрибутного) і дозвіл. Аналізуються основні варіанти взаємини факторів системної альтерації і антизапальні резистентності: "прорив", "продавлювання", "схоплення" (для хронічного СВ). Клініка гострого СВ проявляється у вигляді того чи іншого складу комплексу реанімаційних синдромів (різних мультісіндромов). На думку авторів, розгляд СВ з позиції приватного синдрому (Системної запальної реакції) є тупиковим напрямком у вивченні проблеми розшифровки патогенезу СВ і не сприяє розробці нових комплексних критеріїв прогнозу і ранньої діагностики розвитку критичних станів. (Цитокіни та запалення. 2007. Т. 6, № 4. С. 9-21.)
Ключові слова: СВР, системне запалення, типовий процес.
Минуло вже більше 15 років після введення в медичну практику нового поняття - синдром системної запальної реакції (ССВР / SIRS), розглянутого нині як ключове патогенетичне ланка сепсису та інших критичних станів, асоційованих з розвитком синдрому поліорганної недостатності / дисфункції (СПОН) - основної причини загибелі пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Чотири критерії ССВР були затверджені на погоджувальній конференції ACCP / SCCM в Чикаго в 1991 г. При цьому для діагностики синдрому необхідно прояв двох або більше ознак: 1) температура> = 38 ° С або = 90 / хв; 3) частота дихання> 20 / хв або гіпервенті-ля-ція (РаСО2 12x109 / мл або 9 / мл, або незрілих форм> 10% при наявності вогнища інфекції, важкого некрозу або травми [5]. тим часом в останні роки в літературі стали з'являтися аналітичні статті, що підкреслюють низьку ступінь чутливості і специфічності критеріїв ССВР до розвитку критичних станів і не обходимость формулювання нових уявлень про природу і патогенетичної ролі системного запалення [10]. Так, залишається без відповіді багато запитань, зокрема: яким чином патогенетичні процеси, що відображаються критеріями ССВР, можуть стати причиною або рушійною силою критичного стану? У чому принципова різниця між ССВР і синдромом компенсаторною антизапальні реакції (CARS) [4], при якому також виявляються ознаки ССВР? Чому СПОН може розвиватися на тлі купірування ознак ССВР? Чи потрібно визнавати наявність ССВР при розвитку гострих респіраторних вірусних інфекцій? Де межі використання критеріїв ССВР, якщо деякі автори переносять їх навіть на фізіологічну вагітність [7] та інші фізіологічні процеси? Чи можна діагностувати ССВР при відсутності первинного вогнища запалення? У чому принципові відмінності між ССВР і загальним адаптаційним синдромом, який може в певних випадках набувати патологічних форм? Де протоколи патогенетичної терапії ССВР, які відповідають критеріям доказової медицини? В чому полягає загальна патогенетична основа гострих, підгострих і хронічних варіантів СВР-залежних патологій, з огляду на неефективність використання критеріїв ССВР при хронічних захворюваннях, навіть при очевидній ролі СЗР в їх патогенезі? В даний час відомі багато десятків, а то й сотні, молекулярних факторів, в тій чи іншій мірі характеризують розвиток СЗР, але це істотно не сприяло ревізії більш ніж відносних критеріїв ССВР. Крім того, всі ці численні фактори, як потенційні критерії СЗР, не систематизовані, виходячи з їх патогенетичної ролі і клінічного значення.
Основну причину сформованих протиріч ми бачимо в тому, що синдромально модель є, перш за все, клінічним відображенням обмеженого числа приватних патогенетичних механізмів, але не дозволяє системно розглянути патогенез мультісіндромальной (комплекси реанімаційних синдромів та інші) клініки системного запалення (СВ).
Перш ніж сформулювати свою позицію з проблеми ССВР, звернемося до офіційного визначення синдрому: "Синдром - це стан, який розвивається як наслідок захворювання і що визначається сукупністю клінічних, лабораторних, інструментальних діагностичних ознак, що дозволяють ідентифікувати його і віднести до групи станів з різною етіологією, але загальним патогенезом, клінічними проявами, загальними підходами до лікування, залежать разом з тим і від захворювань, що лежать в основі синдрому "(затверджено наказом МОЗ РФ від 22.01.2001 р № 12). Синдромально модель відображає якесь загальне ланка патогенезу багатьох захворювань, а саме:
порушення в певній системі (наприклад, ДВС-синдром), органі (ГРДС / ARDS, синдром загальномозкових розладів) або декількох органах (СПОН);
наслідки впливу типового причинного фактора (краш-синдром);
варіант системного метаболічного порушення (синдром гіперметаболізма);
наявність приватного патогенетичного механізму (сладж-синдром і синдром протікання капілярів);
поєднання декількох приватних механізмів з формуванням конкретного патогенетичного фактора патогенезу (метаболічний стрес-синдром).
Фахівцю в області медицини критичних станів неважко помітити, що всі наведені в якості прикладів синдроми і клінічні стани пов'язані з ССВР і можуть інтегруватися один з одним в мультісіндроми різного складу. Чи може ССВР стати ефективною основою для формування моделей цих мультісіндромов? Ми вважаємо, що немає, але позначену проблему можна вирішити під час розгляду СВ як типового патологічного процесу, включаючи його теоретичні, методологічні та методичні (прикладні) аспекти [1, 2, 3]. З позицій цієї концепції, сутністю СВ є генералізація факторів альтерації і, відповідно, тієї складової програми запалення, яка призначена для реалізації в вогнищі запалення (місцево), але не за його межами, включаючи активацію системи гемостазу, комплементу, ендотеліоцитів, огрядних клітин, лейкоцитів і т. д. Системна реалізація цих взаємопов'язаних механізмів в інтраваскулярного і параваскулярной середовищі є ключовим фактором розвитку мікроциркуляторних розладів, що лежать в основі СПОН, і шокових станів раз особистої природи. У широкому сенсі СЗР в якості ведучого, але далеко не єдиного патогенетичного ланки СВ, можуть характеризувати вже сьогодні багато десятків показників різних систем організму. В даний час, як нам представляється, критерії ССВР не можна розглядати в якості еталонного показника СВР.
Основним постулатом концепції є виділення СВ в самостійну різновид типового патологічного процесу, що має ряд принципових відмінностей від процесу "класичного" запалення (КВ). При цьому КВ також має не тільки локальну, а й системну складову у вигляді особливого варіанту загального адаптаційного синдрому. Отже, диференціювати СВ від КВ можна не по наявності або відсутності СЗР, а виходячи з особливих якісних характеристик СЗР, як і проявів інших атрібутних феноменів СВ, про які йтиметься далі.
Як відомо, в цілому КВ є відповіддю організму на місцеве ушкодження з метою локалізації шкідливого чинника (інфекції та ін.), Його ліквідації з подальшою репарацією або рубцюванням пошкодженої тканини. Загальні місцеві ознаки класичного запалення: гіперемія, набряк, біль, порушення функції пошкодженої тканини, - відображають, перш за все, зовнішні прояви цього складного і різноманітного процесу. У той же час, вони можуть використовуватися в якості критеріїв багатьох захворювань і окремих синдромів. Тим часом, поняття "запальний синдром" позбавлене практичного сенсу, якщо під ним не розуміти більш конкретний стан. Процес КВ можна поділити на два рівні: перший, або базисний (місцевий рівень вогнища запалення), і системний. Місцевий рівень інтегрує біологічно найбільш агресивні механізми, а саме "запальну" перебудову мікроциркуляції, ефекти фагоцитів і експресію інших флогогенних механізмів, фабулою яких є гнійне розплавлення тканини (табл.). Тригерами для включення механізмів першого (базисного) рівня запалення є справжні або потенційні, а іноді і уявні (імітують) фактори ушкодження. Безпосередніми чинниками альтерації, розпізнаваними сенсорними структурами програми запального процесу, є мікробні антигени, алергени, аутоантигени і аллоантігени, а також багато продуктів тканинного розпаду, чужорідні тіла, локальний ацидоз і деякі інші зміни гомеостазу.
Як правило, фактори ушкодження (наприклад, мікробні ендотоксини, продукти розпаду колагену) активують відразу кілька структурних складових програми запалення, до яких можна віднести: плазмові системи комплементу і гемостазу, ендотеліоцити 2-го типу посткапілярних венул (ПКВ), мастоцити і мігруючі в осередок запалення лейкоцити. У той же час, виражена активація будь-якої ланки може залучити всю систему запальної реактивності в цілому, оскільки всі вони взаємопов'язані і діють в рамках єдиного процесу, що і визначає високу чутливість розвитку запалення до альтерації будь-якої природи (рис. 1).
Регуляторними посередниками для цієї взаимообразно активації служать ейкозаноїди, біогенні аміни, продукти активації систем гемостазу та комплементу, деякі вільні радикали і багато інших медіатори запалення. Особливе місце серед них займає цитокиновая мережу, яка контролює практично всі процеси розвитку імунної та запальної реактивності. Генералізація цитокінів з вогнища запалення в системний кровотік є одним з факторів, що лімітують, що включають другий, зовнішній по відношенню до вогнища запалення, або системний рівень запального процесу. Він активується при певній ступеня вираженості і декомпенсації механізмів першого (базового) рівня і спрямований на вирішення двох основних завдань: а) підтримку запальної реакції у вогнищі запалення за допомогою посилення припливу на його територію лейкоцитів, енергетичних і будівельних субстратів, плазмових факторів, які споживаються в вогнищі запалення ; б) збереження відносної сталості внутрішнього середовища організму. Механізм реалізації цієї, в цілому протективной для організму, системної складової запального процесу - розвиток особливого варіанту стрес-реакції, пріоритетно спрямованої на рішення не зовнішньої, але внутрішньої проблеми. Універсальними механізмами стресу [9] і в даному випадку є активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, симпатичної нервової системи, посилення основного обміну при активізації на рівні організму метаболічних циклів: глюкозо-амінокислотного (аланіновую), глюкозо-молочнокислого, глюкозо-жирнокислотного (цикл Рендела), помірна схильність до гіперкоагуляції і вихід нейтрофілів з судинного депо (ефект катехоламінів). Специфічні особливості "запального стресу" - нейром'язова астенія і психастенія (парадоксальний астеновегетативний стрес), схильність до централізації кровообігу, зменшення тепловіддачі, лихоманка, острофазних відповідь печінки, пригнічення еритропоезу при активації лейкоцітопоеза в кістковому мозку, в деяких випадках розвиток генералізованого імунної відповіді. Кожен рівень запальної програми, виконуючи свою роль, служить єдиній меті, і вони взаємно доповнюють один одного, але їх молекулярно-генетичні механізми не тождест-венни. Дії цих протективного механізмів, втім, як і практично будь-яких інших, можуть мати і побічні прояви. Зрозуміло, і процеси 2-го (системного) рівня, які, перш за все, і відображають відомі критерії ССВР, також мають свої побічні ефекти, не виходячи за рамки розвитку КВ.
зміст | Наступна стаття | Попередня стаття
Підпишіться на журнал "Цитокіни та Запалення" он-лайн! 
розпочато підписка на 2019 рік ! 
оновлення на книжковій полиці : компакт диск Цитокіни і запалення, 2008 рік .
Чи потрібно визнавати наявність ССВР при розвитку гострих респіраторних вірусних інфекцій?
Де межі використання критеріїв ССВР, якщо деякі автори переносять їх навіть на фізіологічну вагітність [7] та інші фізіологічні процеси?
Чи можна діагностувати ССВР при відсутності первинного вогнища запалення?
У чому принципові відмінності між ССВР і загальним адаптаційним синдромом, який може в певних випадках набувати патологічних форм?
Де протоколи патогенетичної терапії ССВР, які відповідають критеріям доказової медицини?
Чи може ССВР стати ефективною основою для формування моделей цих мультісіндромов?
