резюме
До і після операції досліджені показники центральної гемодинаміки у 244 пацієнтів з ознаками абдомінального сепсису. Хворі були розділені на 3 групи в залежності від оцінки тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ-ІІ. Проведено кореляційний аналіз зв'язку центрального венозного тиску зі змінами частоти скорочень серця, серцевого індексу, ударного індексу, середнього артеріального тиску і загального периферичного судинного опору. Рідинна ресусцитація у хворих низького ризику асоціювалася з підвищенням ударного об'єму серця, судинного тонусу і зниженням тахікардії. У пацієнтів середнього і високого ризику досягнення вже нижнього рівня центрального венозного тиску, рекомендованого кампанією за виживання хворих з сепсисом, асоціювалося зі зниженням продуктивності серця.
До та после операции досліджено показатели центральної гемодинаміки у 244 пацієнтів з Ознака абдомінального сепсису. Хворов розподілено на 3 групи залежних від ОЦІНКИ тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ-ІІ. Проведено кореляційній аналіз зв'язку центрального венозного тиску зі змінамі частоти СКОРОЧЕННЯ серця, серцево індексом, ударні індексом, середнім артеріальнім лещата та загально периферичної судинно опором. Рідінна ресусцітація у хворого низька ризики асоціювалася Із зростанням ударного об'єму серця, судинного тонусу та зі Зменшення тахікардії. У пацієнтів середня та високого ризики Досягнення Вже нижнього уровня центрального венозного тиску, что рекомендований Кампанією за віжіваність при сепсісі, асоціювалося Із зниженя продуктівності серця.
The indices of central hemodynamics before and after operation have been examined in 244 patients with abdominal sepsis signs. The patients were divided into three groups depending on severity of their state according to АРАСНЕ II scale. There have been carried our the correlation analysis between central venous pressure and changes in heart rate, cardiac index, stroke volume, mean blood pressure and systemic peripheral vascular resistance. Liquid resuscitation in low-risk patients was associated with an increased heart stroke volume, vascular tone and with the tachycardia reduction. In average- and high-risk patients the achievement of the lower level of central venous pressure, which is recommended by Surviving Sepsis Campaign, has been associated with the cardiac efficiency reduction.
Вступ
Відповідно до міжнародних рекомендацій по ранньої цілеспрямованої терапії (Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock), розробленим кампанією за виживання хворих з сепсисом (Surviving Sepsis Campaign), вже в протягом перших 6 годин інтенсивної терапії у таких пацієнтів необхідно прагнути з допомогою рідинної ресусцитації домогтися рівня центрального венозного тиску (ЦВТ) в межах 100-160 мм вод.ст. [1, 5, 9]. Цей принцип лікування, який переслідує мету заповнення судинного русла, добре відомий фізіології та патології. Людина (або піддослідна тварина) переносить важку гіпотензію набагато краще тоді, коли судинне русло є заповнення. Гіповолемія значно скорочує виживання в умовах критичного стану [4]. Однак взаємозв'язок між рівнем ЦВД і ступенем заповнення судинного русла в останніх відомих роботах зарубіжних авторів піддається сумніву [7, 8, 10]. PE Marik et al. (2008), проаналізувавши результати 24 спеціальних досліджень з цього питання, прийшли до висновку, що рівень ЦВТ має вельми слабку пряму кореляційний зв'язок з обсягом циркулюючої внутрішньосудинної рідини і гемодинамічними показниками, що характеризують продуктивність серця. Тому цінність його моніторування в інтенсивної терапії є набагато меншою, ніж зазвичай мається на увазі [8]. Ми вирішили провести самостійне дослідження з цього питання у пацієнтів з ознаками абдомінального сепсису, враховуючи деталізацію тяжкості їх стану.
Мета дослідження. Визначити кореляційний зв'язок між рівнем центрального венозного тиску та іншими гемодинамічними показниками у пацієнтів з ознаками абдомінального сепсису з урахуванням тяжкості їх стану за шкалою Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE-II) [1, 3, 6].
матеріали та методи
У дослідження включено 244 хворих з ознаками абдомінального сепсису. 92 хворих в першу добу мали оцінку за шкалою APACHE-II не більше 10 балів; у 88 пацієнтів оцінка перебувала в межах 11-20 балів і ще у 64 хворих перевищувала 20 балів. Складовою частиною шкали APACHE-II є вік хворих, а з віком приєднується патологія, яка, в свою чергу, впливає на загальну суму балів. Зі збільшенням віку і оцінки за шкалою АРАСНЕ-ІІ росла смертність пацієнтів. Інформація про пацієнтів, включаючи оцінку тяжкості системної запальної відповіді (SIRS), розміщена в табл. 1.
Показники центральної гемодинаміки (ЦГД) вивчалися за допомогою інтегральної тетраполярної реографії. Визначення показників ЦГД проводили до операції, а потім на 1-е, 2-е, 3-й, 5-е і 7-е добу післяопераційного періоду. ЦВД вимірювали у пацієнтів низького ризику (оцінка за шкалою APACHE-II не більше 10 балів) протягом 3 діб, що визначалося швидким поліпшенням стану хворих. У пацієнтів середнього і високого ризику (оцінка за шкалою APACHE-II в межах 11-20 балів і вище 20 балів) ЦВД вимірювали протягом 7 діб. Визначали лінійну кореляційну залежність між рівнем ЦВД і показниками частоти скорочень серця (ЧСС), серцевого індексу (СІ), ударного індексу (УІ), середнього артеріального тиску (САТ) і загального периферичного судинного опору (ЗПСО).
Результати дослідження та їх обговорення
Лінійний кореляційний аналіз дозволяє встановити прямі зв'язки між змінними величинами з їх абсолютними значеннями. Формула розрахунку коефіцієнта кореляції побудована таким чином, що якщо зв'язок між ознаками має лінійний характер, коефіцієнт Пірсона r точно встановлює тісноту зв'язку з цим. Коефіцієнт кореляції може приймати значення від -1 до +1. Якщо значення по модулю знаходиться ближче до 1, то це означає наявність сильного зв'язку, а якщо ближче до 0 - зв'язок відсутній або є істотно нелінійної [2].
У молодих хворих з низькою оцінкою за шкалою APACHE-II рідинна ресусцитація і наростання ЦВД супроводжувалися зменшенням тахікардії, збільшенням УІ і САД. У переважній більшості випадків виявлено зв'язок середньої сили. ЦВД не було високим і становило в середньому 50-65 мм вод.ст. Хоча рекомендований Surviving Sepsis Campaign рівень ЦВТ не досягає, протягом післяопераційного періоду було гладким і смертельних випадків не спостерігалося. Рівень ЦВД і значення коефіцієнта кореляції r у всіх груп хворих представлені в табл. 2.
Залежність між підвищенням ЦВТ і УІ, а також САД у пацієнтів низького ризику була позитивною, тобто об'ємна терапія забезпечувала підвищення ударного обсягу серця і судинного тонусу. При цьому мала місце зворотна зв'язок ЦВД з ЧСС. При низькому ЦВД спостерігалася тахікардія, а при підвищенні ЦВД тахікардія регресувати. Таким чином, оптимально вирішувалися завдання об'ємної гемодинамической підтримки.
У пацієнтів з ознаками абдомінального сепсису, які мали середні і високі оцінки тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ-ІІ, досягався рівень ЦВТ, рекомендований Surviving Sepsis Campaign, однак більш високі цифри ЦВТ виявилися асоційовані зі зниженням продуктивності серця. У хворих з оцінкою 11-20 балів виявлена негативна зв'язок середньої сили між рівнем ЦВД і величиною СІ. У пацієнтів, які мали оцінки понад 20 балів, між рівнем ЦВД і СІ спостерігалася більш сильна негативна зв'язок: на 5-е і 7-е добу коефіцієнт кореляції r досягав -0,75 і -0,72 відповідно. Зворотній зв'язок між ЦВД і УІ у хворих середнього та високого ризику виявилася ще сильніше. При оцінці тяжкості стану 11-20 балів на 3-й, 5-е і 7-е добу післяопераційного лікування коефіцієнт кореляції r між ЦВД і величиною одного серцевого викиду склав -0,66, -0,68 і -0,79. При оцінці тяжкості стану, що перевищує 20 балів, в цей же час r досягав -0,76, -0,88 і -0,90. У цих же контингентів хворих виявлялася також слабка і середньої сили зв'язок між ЦВД і САД. Таким чином, у хворих з абдомінальним сепсисом середнього і високого ризику підвищення ЦВД до рівня 100 мм вод.ст. дуже часто було асоційоване з наявністю серцевої слабкості. Зниження УІ серця закономірно компенсувалося тахікардією, що видно з наявності сильної позитивної зв'язку між рівнем ЦВД і величиною ЧСС. У цих випадках на 5-ту добу у хворих середнього ризику коефіцієнт кореляції між ЦВД і ЧСС виріс до 0,84, а у пацієнтів високого ризику на 5-е і 7-е добу після операції становив 0,88 і 0,90.
Показових зв'язків між рівнем ЦВД і величиною ОПСС у всіх досліджуваних групах виявлено не було.
висновки
1. Підвищення ЦВТ в межах нормальних показників в процесі проведення інфузійної терапії у пацієнтів з абдомінальним сепсисом, мають оцінки тяжкості стану не більше 10 балів за шкалою АРАСНЕ-ІІ, поєднується з поліпшенням показників кардіодінамікі: у хворих спостерігається збільшення ударного обсягу серця, УІ та зменшення вираженості тахікардії.
2. Підвищення ЦВТ до рівня 100 мм вод.ст. у пацієнтів з абдомінальним сепсисом, мають оцінки тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ-ІІ понад 10 балів, частіше пов'язано зі зниженням у них продуктивності серця.
Перспективи подальших досліджень. Визначення у хворих з сепсисом рівня ЦВТ, при якому з'являється потреба в проведенні інотропної підтримки симпатоміметиками.
Список літератури
1. Мальцева Л.А. Сепсис: етіологія, епідеміологія, патогенез, діагностика, інтенсивна терапія / Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, І.Ф. Мосенцев. - М .: МЕДпресс-інформ, 2005. - 176 с.
2. Мінцер О.П. Методи обробки медичної інформації / О.П. Мінцер, Б.Н. Угаров, В.В. Власов. - К .: Вища школа, 1991. - 271 с.
3. Оцінка тяжкості стану хірургічного хворого / Сипливий В.А., Дронов А.Н., Кінь Є.В., Євтушенко Ф.В. - К .: Майстерня книги, 2009. - 128 с.
4. Рашмер Р. Динаміка серцево-судинної системи: Пер. з англ. М.А. Безсоновa, Т.Є. Кузнєцова / Р. Рашмер. - М .: Медицина, 1981. - 599 с.
5. Dellinger RP Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 / RP Dellinger, MM Levy, JM Carlet [et al.] // Intensive Care Medicine. - 2008. - V. 34 (1). - P. 17-60.
6. Knaus WA APACHE-II: a severity of disease classification system / WA Knaus, EA Draper, DP Wagner, JE Zimmerman // Critacal Care Medicine. - 1985. - Vol. 13 (10). - P. 818-829.
7. Kuntscher MV Correlations between cardiac output, stroke volume, central venous pressure, intra-abdominal pressure and total circulating blood volume in resuscitation of major burns / MV Kuntcher, G. Germann, B. Hartmann // Resuscitation. - 2006. - Vol. 70. - P. 37-43.
8. Marik PE Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? / PE Marik, M. Baram, B. Vahid // Chest. - 2008. - Vol. 134 (1). - P. 172-178.
9. Rivers E. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group (2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad [et al.] // New England Journal of Medicine. - 2001. - Vol. 345 (19). - P. 1368-1377.
10. Wagner JG Right ventricular end-diastolic volume as a predictor of the hemodynamic response to a fluid challenge / JG Wagner, JW Leatherman // Chest. - 1998. - Vol. 113. - P. 1048-1054.
