Ацетилсаліцилова кислота - препарат номер один для лікування

  1. Основні показання до застосування, клінічні переваги, ефективні дози та шляхи підвищення переносимості
  2. Пацієнти з гострим інфарктом міокарда (ІМ)
  3. Пацієнти з нестабільною стенокардією
  4. Пацієнти з інфарктом міокарда в анамнезі
  5. Пацієнти зі стабільною стенокардією
  6. Пацієнти з «німий» ішемією міокарда
  7. Пацієнти після операції на коронарних артеріях
  8. Пацієнти з хронічною серцевою недостатністю (ХСН)
  9. Пацієнти з інсультом та / або транзиторними ішемічними атаками в анамнезі
  10. Пацієнти з гострим інсультом
  11. Пацієнти з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболії
  12. Пацієнти після операцій на клапанах серця
  13. Пацієнті Із захворюваннямі периферичної артерій
  14. Поразка сонних артерій
  15. Артеріальна гіпертонія (АГ)
  16. Рекомендовані дози АСК
  17. література

Основні показання до застосування, клінічні переваги, ефективні дози та шляхи підвищення переносимості Ацетилсаліцилова кислота (АСК) на сьогоднішній день - саме широко використовується і, можливо, найбільш повно вивчене лікарський

О.Д. Остроумова, професор; МДМСУ ім. Н.А. Семашко, Росія

Основні показання до застосування, клінічні переваги, ефективні дози та шляхи підвищення переносимості

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) на сьогоднішній день - саме широко використовується і, можливо, найбільш повно вивчене лікарський засіб у світі. Проте, не дивлячись на більш ніж 100-річний період, що минув з моменту її відкриття, ще далеко до розкриття її повного терапевтичного потенціалу та механізму дії.

В останні роки з позицій доказової медицини виявлена ​​користь призначення АСК для самих різних категорій хворих, проте спектр показань для її призначення як і раніше розширюється, хоча не існує остаточної відповіді на питання про оптимальні як з позицій ефективності, так і з позицій безпеки дозах АСК. Крім того, не припиняються спроби створення лікарських форм, які могли б поліпшити переносимість АСК.

У цьому огляді підсумовані основні групи пацієнтів, у яких призначення АСК дозволяє знизити смертність і частоту серйозних серцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, тромбоемболії), висвітлюється питання про рекомендовані в даний час дозах цього препарату, а також обговорюються можливі шляхи підвищення переносимості АСК .

У 2002 році Antithrombotic Trialists 'Collaboration опублікувало найбільший метааналіз рандомізованих клінічних досліджень про переваги АСК у пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень. У метааналіз були включені результати 287 досліджень, в яких брали участь 135 тисяч пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень. Результати даного метааналізу свідчать про те, що призначення АСК цієї категорії хворих дозволяє знизити ризик розвитку серйозних серцево-судинних ускладнень (нефатальний інфаркт міокарда + нефатальний інсульт + смертність від серцево-судинних захворювань) приблизно на одну чверть.

Пацієнти з гострим інфарктом міокарда (ІМ)

Результати метааналізу підсумовують результати лікування 19 288 хворих в 15 багатоцентрових рандомізованих дослідженнях, при цьому середня тривалість лікування склала один місяць. Призначення АСК в гострому періоді ІМ дозволило достовірно (pріс. 1).

За даними ряду авторів, у пацієнтів, які раніше, до розвитку ІМ, вже брали АСК, її призначення в гострій стадії ІМ супроводжується більш легким перебігом інфаркту (при оцінці за рівнем ферментеміі і по відсутності зубця Q на ЕКГ). У тих пацієнтів, хто раніше не брав АСК, її дія проявляється в основному збільшенням рівня виживаності.

Ефективність АСК у гострій стадії ІМ зростає при комбінації з тромболітиками - до 42%. При цьому, якщо комбінована терапія почата в перші 6 годин після розвитку інфаркту, смертність зменшується на 53%.

Отже, призначення АСК у гострій стадії ІМ дозволяє достовірно збільшити виживаність цих хворих вже через місяць лікування. Крім того, спостереження за 6213 з 17 187 учасників, спочатку включених у дослідження ISIS-2, показало, що збільшення виживаності, досягнуте в перші місяці, зберігається, принаймні, ще протягом десяти років. На думку авторів даного дослідження, прийом АСК міг би дати ще більш гарні віддалені результати, якби терапія не обмежувалася тільки одним місяцем, а тривала б триваліше.

Додаткові сприятливі ефекти АСК у гострій стадії ІМ обумовлені також її анальгетическими і протизапальними властивостями. Так, було показано, що 1 г АСК, введений внутрішньовенно, перешкоджає розвитку типової ангінальних болю у 6 з 8 пацієнтів, у яких вона була індукована введенням брадикініну в ліву вінцеву артерію. Це може виявитися дуже важливим патогенетичним механізмом, оскільки брадикінін вивільняється ішемізованої серцевим м'язом і може брати участь у формуванні болю при ішемії міокарда.

Також АСК вважається препаратом вибору при перикардиті - одному з ускладнень ІМ (ACC / AHA Guidelines, 1996).

Пацієнти з нестабільною стенокардією

АСК є препаратом першої лінії в лікуванні хворих з нестабільною стенокардією, так як вона знижує частоту розвитку серцево-судинних смертей і ІМ.

Призначення АСК цієї категорії пацієнтів з ІХС супроводжується високодостоверним (pріс. 2). У метааналіз включені результати 12 рандомізованих досліджень, в яких брали участь більше 5 тисяч пацієнтів з нестабільною стенокардією.

Як відомо, у пацієнтів з нестабільною стенокардією тромбоцити знаходяться в активованому стані і регулярно вивільняються вазоактивні медіатори. Саме тому ефект АСК у даної категорії пацієнтів виражений навіть більшою мірою, ніж у пацієнтів зі стабільною стенокардією.

Ефективність АСК у лікуванні хворих нестабільною стенокардією була доведена в ряді проспективних рандомізованих досліджень. Так, в «Дослідженні госпіталю ветеранів», метою якого було вивчення впливу терапії АСК у добовій дозі 324 мг на частоту смерті і розвитку ІМ у хворих з нестабільною стенокардією і яке включало понад 1200 хворих (період спостереження склав 6 років), виявлено, що до 3-го місяця спостереження у хворих, які отримували АСК, в порівнянні з групою плацебо сумарна частота смерті та ІМ знизилася на 41%, а через рік вона була нижче на 43%. При цьому не виявлено міжгрупових відмінностей за частотою кровотеч. У 1990 році опубліковані результати Шведського дослідження RISK, в якому оцінювали ефективність АСК в дозі 75 мг на добу в порівнянні з плацебо. Через 3 і 12 місяців ризик розвитку ІМ і смерті зменшувався на 64% і 48% відповідно.

Пацієнти з інфарктом міокарда в анамнезі

У метааналіз Antithrombotic Trialists 'Collaboration увійшли 11 багатоцентрових плацебо контрольованих досліджень, в яких взяли участь в цілому 18 788 хворих, а середній термін спостереження становив 27 місяців. Отримані результати з високим ступенем достовірності (pріс. 3). Так, призначення АСК дозволяє запобігти 36 серйозних серцево-судинних епізодів, в тому числі 18 повторних нефатальних інфарктів міокарда (ІМ), 14 смертей від серцево-судинних причин і 5 нефатальних інсультів на кожну 1000 лікованих пацієнтів.

Пацієнти зі стабільною стенокардією

Згідно з даними метааналізу Antithrombotic Trialists 'Collaboration, призначення АСК пацієнтам зі стабільною стенокардією супроводжується виосокодостоверним (p = 0,00004) 33% зниженням ризику серйозних серцево-судинних подій (ІМ + інсульт + серцево-судинна смертність) ( Мал. 2 ). В даний метааналіз включені результати 7 рандомізованих досліджень, в яких брали участь близько 3 тисяч пацієнтів зі стабільною стенокардією.

За даними деяких авторів, у осіб, які беруть АСК і госпіталізуються в зв'язку з нападом стенокардії, ІМ без зубця Q на ЕКГ розвивається з відносно меншою ймовірністю.

Пацієнти з «німий» ішемією міокарда

АСК, принаймні, настільки ж ефективна при «німий» ішемії міокарда, як і при симптоматичному варіанті ішемічної хвороби серця (ІХС). За даними деяких порівняльних рандомізованих досліджень, в яких пацієнти з «німий» або симптоматичної ішемією міокарда щодня отримували 75 мг АСК або плацебо, в групі хворих з «німий» ішемією міокарда за 3 місяці спостереження прийом АСК знизив ризик розвитку ІМ більш ніж на 80% в порівнянні з плацебо (4% проти 21%). У той же час у пацієнтів з клінічно вираженими симптомами стенокардії ризик ІМ у порівнянні з плацебо зменшився вдвічі (9% проти 21%).

Пацієнти після операції на коронарних артеріях

Користь від призначення АСК цієї категорії хворих безсумнівна. Справа в тому, що всі ці методи лікування неминуче пов'язані з пошкодженням ендотелію і наступною активацією тромбоцитів. АСК пригнічує активацію тромбоцитів, таким чином перешкоджаючи розвитку раннього стенозирования стента або рестенозірованія коронарних судин (Antiplatelets Trialists 'Collaboration II, 1994).

За даними метааналізу Antithrombotic Trialists 'Collaboration (2002), у хворих після коронарної ангіопластики призначення АСК супроводжується 53% зниженням ризику серйозних серцево-судинних ускладнень (pріс. 2). У метааналіз потрапили результати 9 рандомізованих досліджень (більш ніж 3 тисячі пацієнтів). Результати застосування АСК у хворих після аорто-коронарного шунтування виглядають «скромніше» - зниження ризику серйозних серцево-судинних ускладнень всього на 4% (дані 25 рандомізованих досліджень, понад 6 тисяч пацієнтів).

Терапію АСК переважно починати увечері напередодні хірургічного втручання або, як варіант, відразу після нього. В даний час все більшого поширення набуває тенденція комбінування АСК з іншими антиагрегантними препаратами.

Пацієнти з хронічною серцевою недостатністю (ХСН)

ХСН - стан, при якому зростає ризик тромбоемболічних ускладнень і інсультів, особливо при наявності у пацієнтів миготливої ​​аритмії. Однак переконливих даних про доцільність застосування будь-яких антиагрегантов для лікування ХСН немає.

В даний час все в 2 рандомізованих дослідженнях, в яких брали участь лише 134 пацієнта з ХСН (у переважній більшості випадків ішемічної етіології), вивчався вплив АСК на прогноз при ХСН. У групі отримували АСК зафіксовано 4 серйозних серцево-судинних подій на 66 пацієнтів (6,1%), а в групі плацебо - 7 ускладнень у 68 осіб (7,3%).

Тому питання про користь призначення АСК у пацієнтів з ХСН залишається відкритим і вимагає подальших спеціальних досліджень.

Пацієнти з інсультом та / або транзиторними ішемічними атаками в анамнезі

З 1990 року різко збільшилася кількість даних щодо користі від застосування АСК в цій групі хворих. За даними Antithrombotic Trialists 'Collaboration, cреди 18 270 хворих з більш ніж 20 багатоцентрових рандомізованих досліджень, середня тривалість спостереження в яких становила 29 місяців, терапія АСК сприяла профілактиці 36 серйозних серцево-судинних подій, в тому числі 26 випадків нефатального інсульту (обидва результату високовірогідним , pріс. 4). Крім того, призначення АСК 1000 хворих з інсультами і / або транзиторними ішемічними атаками в анамнезі дозволить запобігти у них 6 нефатального інфарктів міокарда (pБольшая користь АСК у пацієнтів з порушеним кровопостачанням головного мозку обумовлена ​​тим, що цей стан супроводжується гіперактивністю тромбоцитів. Саме тому у пацієнтів з підвищеним ризиком (зумовленим предшествуюшімі ТІА або інсультом) застосування АСК значно зменшує частоту виникнення транзиторних ішемічних атак (ТІА), а також фатальних і неф атальних інсультів (див. також Canadian Cooperative Study Group, 1978; ESPS Group, 1987; SALT Collaborative Group, 1991). Це положення особливо актуально для жінок похилого віку, пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском (АТ) і курців.

При цьому пацієнти, які на момент розвитку у них інсульту вже протягом деякого часу брали АСК, мають в два рази більше шансів на виживання. Таким чином, АСК здатна також пом'якшувати протягом інсультів.

Дані про високу поширеність інсульту і супроводжує його значною інвалідизації хворих зумовлюють велику не тільки медико-соціальну, а й економічну значимість його профілактики. На підставі даних дослідження ESPS-2 були підраховані витрати на профілактику інсульту в порівнянні з витратами на лікування. Так, було показано, що застосування АСК (в порівнянні з плацебо) у 1 пацієнта протягом 2 років дає економію 923,39 новозеландські долари (з урахуванням прямих витрат) і 982 (з урахуванням прямих і непрямих витрат).

Пацієнти з гострим інсультом

В даний час ми маємо результати 2 великих досліджень: одне з них відкрите (International Stroke Trial, добова доза ацетилсаліцилової кислоти, яка дорівнює 300 мг), інше плацебо контрольоване (Chinese Acute Stroke Trial, добова доза ацетилсаліцилової кислоти - 160 мг). У кожному з цих досліджень взяли участь близько 20 000 пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. Середня тривалість лікування склала 3 тижні. Результати метааналізу, свідчать про те, що призначення АСК дозволяє запобігти 9 серйозних серцево-судинних ускладнень на кожні 1000 лікованих пацієнтів, в тому числі 4 нефатальних інсультів та 5 смертей від серцево-судинних причин (відмінності з плацебо достовірні) ( Мал. 5 ). Вплив на ризик розвитку ІМ в цих дослідженнях не вивчали. Можливо, дані результати менш вражаючі, ніж у пацієнтів з ішемією головного мозку в анамнезі, але ж і період спостереження був мінімальний - всього 3 тижні на відміну від кількох років в дослідженнях у хворих з інсультами і / або транзиторними ішемічними атаками в анамнезі.

У 4 з цих 7 досліджень, включених в мета-аналіз Antithrombotic Trialists 'Collaboration, простежили вплив терапії АСК на ризик розвитку різних типів інсультів. Так, ризик розвитку ішемічного інсульту знизився на 6,9 на 1000, а геморагічного - збільшився на 1,9 на 1000, що в сумі дало зниження ризику інсультів в цілому на 5,4 на кожну 1000 лікованих пацієнтів.

Пацієнти, які на момент розвитку у них інсульту вже протягом деякого часу брали АСК, мали в два рази більше шансів на виживання.

Цінні властивості АСК при терапії цереброваскулярних розладів можуть включати не тільки її антиагрегантну дію, але також і клітинно-протективного ефекти. Нервові клітини, які піддавалися попередньої терапії АСК, краще переживають наслідки кисневого дефіциту. Висока температура тіла погіршує прогноз виживання після інсульту навіть при інших прийнятних умовах. Підвищена температура тіла збільшує швидкість основного обміну і споживання кисню. Тому тканини, які і без того вже були пошкоджені патологічним процесом, мають підвищену чутливість до ішемії. Отже, жарознижувальну дію АСК (особливо, у високих дозах) може виявитися корисним і у пацієнтів з ішемічним інсультом.

Невідкладна терапія АСК при гострому інсульті в подальшому повинна бути продовжена прийомом низьких доз препарату (100 мг АСК на день).

Пацієнти з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболії

Пацієнти з миготливою аритмією

Миготлива аритмія є основною причиною тромбоемболічних ускладнень і однією з основних причин інсульту у літніх осіб. Фібриляція передсердь є найпоширенішою формою порушень ритму серця у дорослих. У осіб старше 60 років вона розвивається в 2-4% випадків і відзначена практично у кожного шостого людини старше 75 років. Однак незалежно від віку миготлива аритмія є причиною приблизно одного з кожних 7 інсультів. У осіб старше 80 років цей показник збільшується до одного з кожних 4 інсультів. Найбільш поширеною причиною фібриляції передсердь є ІХС.

Останнє керівництво, видане Національною асоціацією по інсультів (National Stroke Association) в Сполучених Штатах (Gorelick et al., 1999) рекомендує прийом АСК в якості первинної профілактики інсультів пацієнтам старше 65 років з фібриляцією передсердь, але за відсутності інших факторів ризику. Для пацієнтів у віці від 65 до 75 років з фібриляцією передсердь АСК розглядається як альтернатива варфарину, за умови відсутності інших факторів ризику.

Результати Antithrombotic Trialists 'Collaboration підсумовують результати лікування АСК або плацебо 2770 пацієнтів з миготливою аритмією (4 рандомізованих дослідження). Показано, що призначення цієї категорії пацієнтів АСК призводить до зниження ризику серйозних серцево-судинних подій (нефатальний ІМ + нефатальний інсульт + смертність від серцево-судинних причин) на 24% ( Мал. 2 ).

Пацієнти після операцій на клапанах серця

Як відомо, трансплантація мітрального клапана підвищує ймовірність утворення тромбів і емболів, в зв'язку з чим пацієнти, що піддаються цьому типу оперативного втручання, повинні отримувати терапію антикоагулянтами до кінця свого життя. Спільне застосування АСК дозволяє зменшити потребу в антикоагулянти, що супроводжується зниженням частоти розвитку ускладнень. У дослідженні, проведеному Turpie et al. (1993), АСК знизила ризик розвитку емболії або смерті від ускладнень на 77%. У цьому дослідженні 370 пацієнтів, які перенесли заміну мітрального клапана, додатково до варфарину рандомізовано щодня отримували 100 мг АСЕ або плацебо.

У метааналізу Antithrombotic Trialists 'Collaboration, в який були включені дані 7 досліджень (близько 1600 пацієнтів), зниження ризику у хворих після операцій на клапанах серця на фоні застосування АСК склало 45% ( Мал. 2 ).

Пацієнті Із захворюваннямі периферичної артерій

Ще більш інтенсивні наукові дослідження необхідні для отримання відповіді на питання, якою мірою АСК володіє позитивним ефектом при облітеруючих захворюваннях периферичних артерій. АСК рутинно призначається при цих захворюваннях через їх схожості з кардіоваскулярними і цереброваскулярними розладами. Однак незважаючи на це, на сьогоднішній день все ще недостатньо добре спланованих досліджень, які б давали чітку відповідь на питання про користь призначення АСК цієї категорії пацієнтів.

Тим ціннішими є результати метааналізу Antithrombotic Тrialists 'Collaboratioin, в якому об'єднані результати лікування 9 214 пацієнтів з 42 рандомізованих досліджень. Зниження ризику серйозних серцево-судинних подій (нефатальний інсульт + нефатальний ІМ + смерть від серцево-судинних причин) на тлі прийому АСК склало 23% (p = 0,004), при цьому у хворих з переміжною кульгавістю і у пацієнтів, які перенесли хірургічні операції на судинах нижніх кінцівок, отриманий приблизно однаковий ефект ( Мал. 2 ).

АСК сприяє профілактиці венозних тромбозів і легенева емболія. У 2000 році були опубліковані дані найбільшого з коли-небудь проводилися клінічних досліджень щодо профілактики венозних тромбозів - Pulmonary Embolism Prevention, PEP-study (Профілактика легенева емболія), в якому вивчався вплив АСК на частоту виникнення тромбозів глибоких вен і емболій легеневої артерії у 13 356 пацієнтів, які перенесли оперативне лікування з приводу перелому стегна - Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group, 2000. Перед операцією і потім протягом 35 днів додатково до інших профілактичним засобам (наприклад, підшкірні ін'єкції ге Парина) пацієнти отримували або 81 мг ацетилсаліцилової кислоти у вигляді таблеток, вкритих оболонкою, або відповідне за зовнішнім виглядом плацебо. Навіть такі низькі дози ацетилсаліцилової кислоти призвели до зменшення частоти розвитку легеневих емболій на 43% (95% довірчий інтервал [18-16%]; р = 0,002), а частоти розвитку симптоматичних тромбозів глибоких вен - на 29% (95% довірчий інтервал [ 3% -48%]; р = 0,03). Тромбоемболії легеневої артерії або тромбози глибоких вен в групі АСК розвинулися у 105 (1,6%) з 6 679 пацієнтів, а в групі плацебо - у 165 (2,5%) з 6 677 пацієнтів, що відповідає абсолютного зниження на 9 ± 2 % на 1000 пацієнтів і пропорційного зниження на 36% (95% довірчий інтервал [19% -50%]; р = 0,0003). АСК запобігає 4 ± 1 фатальну емболію легеневих артерій на 1000 пацієнтів (18 vs 43 смерті; зниження 58%, 95% довірчий інтервал [27% -76%]; р = 0,002).

Цукровий діабет асоціюється з підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних подій. Оскільки цукровий діабет також супроводжується гіперактивністю тромбоцитів, значно підвищеним сироватковим рівнем тромбоксану А2, прискореним обміном тромбоцитів, більш швидким розвитком атеросклерозу і підвищеною частотою розвитку тромбоемболій, це передбачає, що хворі на цукровий діабет з коронарними порушеннями в першу чергу могли б отримати користь від прийому АСК.

Ця гіпотеза була вивчена в дослідженні Physicians 'Health Study (1989): 10,1% пацієнтів з цукровим діабетом, які взяли участь в цьому дослідженні і які отримували плацебо, перенесли інфаркт міокарда; тоді як серед отримували АСК ІМ розвинувся тільки в 4% випадків. При цьому у пацієнтів з цукровим діабетом користь від прийому АСК в плані профілактики ІМ була більше (відносний ризик 0,39), ніж у пацієнтів без діабету (відносний ризик 0,6). Схожі результати були отримані і в іншому дослідженні, де брали участь 2368 пацієнтів з інсуліннезалежний діабет і коронарними порушеннями (група 1) і 8586 пацієнтів з коронарними порушеннями без діабету (група 2). В кінці періоду спостереження, який в середньому склав 1,5 року, пацієнти з цукровим діабетом отримали набагато більше користі від прийому АСК. У групі 1, наприклад, прийом АСК дозволив запобігти 5 смертей від серцево-судинних причин на кожну 1000 лікованих пацієнтів, в той час як у другій групі цей показник склав лише 2,1. В цілому, рівень смертності в першій групі склав 10,9% в порівнянні з 15,9% в другій. Більш того, показники загальної летальності в групі з діабетом були менше (18,4%), ніж в групі пацієнтів без діабету (26,2%). АСК запобігла смертельний результат у 7,8 з 1000 пацієнтів з діабетом і коронарними проблемами і у 4,1 з 1000 пацієнтів без діабету із захворюваннями коронарних судин.

Обидва згадані вище дослідження були поставлені під сумнів деякими дослідниками, які не отримали вираженого аналогічного ефекту або отримали менш виражені ефекти. Так, результати метааналізу Antithrombotic Trialists 'Collaboration (2002 рік), підсумовували результати лікування 4961 пацієнта з цукровим діабетом в 9 рандомізованих дослідженнях, виявили, що застосування АСК призвело до зниження ризику серйозних серцево-судинних ускладнень (нефатальний ІМ + нефатальний інсульт + смерть від серцево судинних причин) тільки на 7% ( Мал. 2 ).

Американська діабетологічного асоціація (ADA) (1999) рекомендує для вторинної профілактики захворювань великих судин у хворих на діабет прийом АСК (в дозі від 81 до 325 мг на день). Більш того, ADA рекомендує АСК як препарат для первинної профілактики у пацієнтів з класичними факторами ризику, такими як обтяжений сімейний анамнез по ішемічної хвороби серця, куріння, високий артеріальний тиск, надлишкова маса тіла (> 120% від ідеальної маси тіла, ІМТ> 28 у жінок і> 27,3 у чоловіків), відхилення від норми показників ліпідів крові (холестерин> 200 мг%; холестерин ЛПНЩ> 130 мг%; холестерин ЛПВЩ 250 мг%). Оскільки ще не накопичено достатнього досвіду використання АСК у молодих осіб з цукровим діабетом, рекомендації ADA стосуються тільки пацієнтів старше 30 років.

Крім того, призначення АСК хворим на цукровий діабет сприяє профілактиці ускладнень самого діабету. Так, протягом тривалого часу стежити (14 років) показали, що регулярне використання АСК захищає хворого на діабет від ампутацій нижніх кінцівок. Ризик ампутацій серед пацієнтів, у яких цукровий діабет розвинувся у віці до 30 років, зменшується приблизно на 20%. Одне пілотне дослідження показало, що у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу АСК може впливати на рівень мікроальбумінурії (Gue et al., 1998). АСК, ймовірно, не протипоказана при діабетичної ретинопатії, оскільки вона не збільшує частоту крововиливів в склоподібне тіло і має негативного впливу на перебіг захворювання (дослідження EDTRS, 1992). Більш того, терапія АСК (як монотерапія, так і в поєднанні з дипіридамолом) призводить до значно меншої кількості микроаневризм в сітківці, ніж плацебо (DAMAD Study Group, 1989).

Поразка сонних артерій

Питання про користь призначення АСК цієї категорії пацієнтів потребує подальшого вивчення. Так, в мета-аналіз Antithrombotic Trialists 'Collaboration вдалося включити дані 6 рандомізованих досліджень, в яких брало участь близько 700 пацієнтів (5 досліджень по ефективності АСК після оперативних втручань на сонних артеріях і одне - у пацієнтів з безсимптомним стенозом сонних артерій). Виявлене зниження ризику серйозних серцево-судинних подій (19%) на тлі застосування АСК було недостовірним в порівнянні з плацебо ( Мал. 2 ).

Артеріальна гіпертонія (АГ)

Можливо, в майбутньому показання до застосування АСК будуть включати серед інших серцево-судинних захворювань і АГ. Це припущення випливає з результатів дослідження HOT, що охопила 18 790 пацієнтів з рівнем діастолічного артеріального тиску від 100 до 110 мм рт. ст. Половина з пацієнтів, які брали участь в дослідженні, додатково до їх звичайної гіпотензивної терапії рандомизированно отримувала або 75 мг АСК, або плацебо. Додаткове застосування АСК знизило частоту виникнення серцево-судинних подій на 15%, а частоту розвитку інфаркту міокарда - на 36%.

Рекомендовані дози АСК

Незважаючи на те, що в деяких рандомізованих дослідженнях проведені порівняння ефективності АСК в дозах Так, за даними метааналізу Antithrombotic Trialists 'Collaboration, зниження ризику серцево-судинних ускладнень на тлі застосування АСК в дозі 500-1500 мг склало 19%, в дозі 160-325 мг - 26% і в дозі 75-150 мг - 32%. У той же час на тлі застосування доз Разом з тим ризик розвитку «великих» кровотеч був однаковий при різних дозах АСК в межах до 325 мг на добу: 1,7 для доз Можливі шляхи підвищення переносимості АСК

Крім ризику кровотеч, який підвищений у літніх пацієнтів, при одночасному прийомі кортикостероїдів, а також при наявності виразкової хвороби в анамнезі, основною клінічною проблемою призначення АСК є часті побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту - перш за все підвищення частоти ерозивно-виразкових уражень шлунково- кишкового тракту і диспептичні симптоми.

Довгий час єдиним і практично 100% вирішенням цієї проблеми багато хто вважав застосування кишковорозчинних форм АСК. Однак ряд авторів відзначили утворення ерозій і виразок шлунка навіть при застосуванні таблеток АСК, покритих кишковорозчинною оболонкою. Більш того, згідно з результатами ще одного дослідження застосування кишковорозчинних форм АСК у пацієнтів з аспірініндуцірованнимі виразками не вело до збільшення показників рубцювання виразок при терапії циметидином і антацидами; у 7 хворих, які отримували АСК в кишковорозчинною оболонці, взагалі не було досягнуто рубцювання виразки, тоді як у 90% хворих після скасування цієї форми АСК виразки зарубцювалися.

Тому створені нові лікарські форми АСК, що пропонують інші способи захисту шлунково-кишкового тракту. Особливий інтерес представляє препарат Кардіомагніл, який представляє собою з'єднання АСК (в найбільш ефективних і безпечних дозах - 75 і 150 мг) з невсасивающімся антацидом - гидроокисью магнію.

Невсасивающіеся антациди є одними з найбільш часто використовуваних препаратів для лікування захворювань шлунка, в тому числі і виразкової хвороби. Свій позитивний ефект вони реалізують, адсорбуючи соляну кислоту. Крім того, не всмоктуються антациди володіють і рядом інших позитивних властивостей. Вони знижують протеолітичну активність шлункового соку (за допомогою адсорбції пепсину, підвищення pH середовища, в результаті чого пепсин стає неактивним), мають обволікаючі властивості, пов'язують лізолецітін і жовчні кислоти, що погано впливають на слизову шлунка.

Але, мабуть, найважливішими для профілактики аспірініндуцірованних ускладнень є дані про цитопротективний дії антацидів, опубліковані в останні роки. Зокрема, антациди здатні запобігати в експериментальних і клінічних умовах виникнення пошкоджень слизової оболонки шлунка при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів. Було встановлено, що цітопротектівний ефект антацидів обумовлений підвищенням простагландинів у стінці шлунка (зниження простагландинів у стінці шлунка - основний механізм виразкоутворення при застосуванні АСК), посиленням секреції бікарбонатів і збільшенням глікопротеїнів шлункового слизу.

Гідроокис магнію, що входить до складу Кардіомагнілу, крім того, є найбільш швидкодіючим антацидами, на відміну від гідроксиду алюмінію. Це дуже важливий момент, оскільки АСК швидко всмоктується зі шлунка: значимі концентрації в плазмі досягаються всього через 15-20 хв. При цьому результати спеціально проведених досліджень показали, що доза гідроокису магнію, що входить до складу Кардіомагнілу, не впливає на всмоктуваність АСК. Тому широке використання в практиці цього препарату, що володіє до того ж відмінним співвідношенням вартість / ефективність, дозволить підвищити переносимість АСК у багатьох пацієнтів.

Таким чином, призначення АСК особливо показано:

  • в гострій стадії інфаркту міокарда;
  • хворим з постінфарктний кардіосклероз;
  • при нестабільній і стабільної стенокардії;
  • при коронарної реваскуляризації;
  • хворим з транзиторними ішемічними атаками і інсультами в анамнезі;
  • в гострій стадії інсульту;
  • при наявності миготливої ​​аритмії;
  • у хворих з облітеруючі захворювання периферичних артерій;
  • при наявності тромбозів глибоких вен;
  • після пересадки штучних клапанів.

У даній категорії хворих призначення АСК дозволить знизити частоту інфарктів міокарда та інсультів (первинних і повторних), ризик тромбоемболічних ускладнень і смертність від серцево-судинних причин.

Найбільш оптимальними з позицій ефективності та безпеки в даний час вважають щоденні дози АСК - від 75 до 325 мг на добу.

В останні кілька років в Росії з великим успіхом з метою первинної та вторинної профілактики при станах, що супроводжуються підвищеною агрегацією тромбоцитів, застосовується препарат Кардіомагніл (компанія «Нікомед»). Він являє собою унікальну комбінацію ацетилсаліцилової кислоти і гідроксиду магнію, який запобігає ульцерогеннадію кислоти на слизову оболонку шлунка навіть при тривалому застосуванні.

література

    Соllaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.

    Читайте також