Інфекції досить часто виникають під час вагітності або виявляються при обстеженні вагітних жінок. Вагітність є дуже вразливим станом, що привертає до зараження і подальшому розвитку інфекційних захворювань. Урогенитальная інфекція, безумовно, є найбільш частою причиною звернення жінок до акушерам-гінекологам. Урогенітальний хламідіоз - одна з найбільш поширених форм інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Частота виявлення Chlamydia trachomatis в популяції сексуально активних жінок репродуктивного віку в середньому становить 5-9% (від 0,5% до 47%). За даними ВООЗ, частота виявлення Ch. trachomatis у вагітних коливається в межах від 2% до 37%, в середньому складаючи 6-8% [1] і досягає 70% у пацієнток з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу (ЗЗОМТ) та обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом [2].
У переважній більшості випадків (60%) захворювання протікає безсимптомно [3]. До можливих клінічних проявів відносяться уретрит, слизово-гнійний цервіцит, ВЗОМТ, також зустрічаються перигепатит (синдром Фітц-Хью-Кертіса), проктит, кон'юнктивіт, синдром Рейтера (реактивний артрит, уретрит, кон'юнктивіт) [4, 5].
Етіологія
Сh. trachomatis відноситься до групи облігатних внутрішньоклітинних паразитів, містить ДНК, РНК, рибосоми, має клітинну стінку, але не виробляє АТФ.
Урогенітальний хламідіоз обумовлений серотіпамі DK Сh. trachomatis - абсолютний патоген, що передається статевим шляхом; має тропність до циліндричного епітелію. Інкубаційний період складає від 2 до 6 тижнів.
діагностика
Діагностика хламідійної інфекції проводиться на підставі клінічної симптоматики та лабораторних методів обстеження, серед яких найчастіше використовують:
культуральний метод;
виявлення антигенів - пряма імунофлюоресценція (ПІФ);
методи молекулярної ампліфікації - полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), лігазная ланцюгова реакція (ЛЦР);
серологічний метод.
Серологічний метод дозволяє виявити анамнестичні антитіла і застосовується лише при епідеміологічних дослідженнях. У клінічній практиці не використовується. Серед інших методів одні не володіють достатньою чутливістю, інші - специфічністю. Тому для постановки діагнозу хламідіозу необхідно його підтвердження як мінімум двома методами лабораторної діагностики.
З огляду на переважно безсимптомний перебіг захворювання і одночасно можливі серйозні наслідки для здоров'я, вагітні жінки повинні проходити обов'язкове обстеження на Сh. trachomatis.
Дані про вплив хламідійної інфекції на перебіг і результат вагітності суперечливі: результати деяких досліджень вказують на те, що наявність хламідійної інфекції статевих шляхів у матері може призводити до підвищення частоти випадків невиношування вагітності, мертвонародження, передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболонок, до розвитку ендометриту і сальпингита в післяпологовому періоді, а також до народження дітей з низькою масою тіла [6-11]; в деяких інших дослідженнях зв'язок хламідійної інфекції з несприятливими наслідками вагітності не була доведена [12].
Не підлягає сумніву факт, що урогенітальний хламідіоз у вагітних є фактором ризику розвитку хламідійної інфекції у новонароджених. Інфікування відбувається в 23-70% випадків, переважно під час пологів, при проходженні плода через інфіковані родові шляхи, при цьому у 11-50% дітей, народжених жінками з хламідіозом, в перші 2 тижні життя розвивається кон'юнктивіт, а у 3-16% на 1-3 міс життя - хламідійна пневмонія [13].
З огляду на високу частоту інфікування Ch. trachomatis у вагітних і значення даного патогена в розвитку ускладнень у матері і плоду, доцільність антибактеріальної терапії хламідійної інфекції в період вагітності в даний час не викликає сумнівів. Однак при вагітності застосування багатьох високоефективних препаратів для лікування хламідійної інфекції (тетрациклін, фторхінолони) заборонено внаслідок їх можливого тератогенного і / або ембріо- і фетотоксичну дії.
В даний час оптимальним препаратом для лікування урогенітального хламідіозу під час вагітності представляється азитроміцин. Перші дані про можливість застосування азитроміцину при хламідійної інфекції у вагітних були отримані ще в 1996 р У порівняльному дослідженні було встановлено, що з клінічної та бактеріологічної ефективності при цервіциті, викликаному Ch. trachomatis, азитроміцин в дозі 1 г одноразово не поступається еритроміцину, що призначається в дозі 500 мг 4 рази на добу протягом 10 днів. Ніяких відмінностей між групами по наслідків вагітності виявлено не було [22].
Для підтвердження ефективності та безпеки застосування азитроміцину при лікуванні хламідійної інфекції під час вагітності за підтримки Центрів по контролю за захворюваннями (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) в США було ініційовано ретроспективне когортне дослідження. При аналізі результатів лікування 277 вагітних жінок з хламідійною інфекцією виявилося, що ефективність азитроміцину в даній популяції склала 97% (95% довірчий інтервал (ДІ) - 92,9-99,2%), амоксициліну - 95% (95% ДІ 76, 2-99,9%) і еритроміцину - 64% (95% ДІ - 44,1-81,4%). Таким чином, в даному дослідженні ефективність азитроміцину виявилася достовірно (p <0,0001) вище, ніж еритроміцину. Відмінностей в результатах вагітності (як щодо самих пацієнток, так і їх потомства) при лікуванні цими препаратами не виявлено [23].
На підставі результатів даного дослідження в новому керівництві CDC щодо лікування ІПСШ (2006) азитроміцин (1 г внутрішньо одноразово) поряд з амоксициліном (по 500 мг 3 рази на добу протягом 7 днів) розглядається в якості препарату вибору для лікування хламідійної інфекції у вагітних жінок [24]. В якості альтернативних режимів лікування рекомендовано використання різних препаратів еритроміцину (еритроміцин по 500 мг 4 рази на добу всередину протягом 7 днів, еритроміцин по 250 мг 4 рази на добу всередину протягом 14 днів, еритроміцину етілсукцінат по 800 мг 4 рази на добу всередину в протягом 7 днів або еритроміцину етілсукцінат по 400 мг 4 рази на добу всередину протягом 14 днів).
За даними метааналізу 8 рандомізованих клінічних досліджень (РСІ) [19, 25-31], які порівнюють ефективність і безпеку застосування одноразової дози азитроміцину (1 г) з еритроміцином або амоксициліном при лікуванні хламідійної інфекції у вагітних жінок [18], азитроміцин по ефективності не поступався 7-денним курсам лікування препаратами порівняння (відносний шанс - OШ = 1,45; 95% ДІ 0,82-2,57 в популяції пацієнток, придатних для клінічної оцінки, n = 344). У той же час в порівнянні з лікуванням еритроміцином застосування азитроміцину супроводжувалося достовірно меншою частотою небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (ОШ = 0,11, 95% ДІ 0,07-0,18), а також достовірно більш рідкісним передчасним припиненням участі пацієнток в дослідженні (ОШ = 0,12, 95% ДІ 0,04-0,37) і кращої комплаентность (ОШ = 23,7, 95% ДІ 9,34-60,14).
У систематичному Кокранівського огляді, який включав 11 РСІ, був проведений аналіз порівняльної ефективності застосування еритроміцину, амоксициліну, азитроміцину і кліндаміцину у вагітних жінок з хламідійною інфекцією. На підставі його результатів автори вказали, що показник мікробіологічної ефективності (ерадикація збудника, яка свідчить про відсутність ризику захворювання новонародженого або матері) склав «близько 90% для всіх досліджених антибіотиків» [32].
У той же час при порівнянні результатів лікування вагітних жінок з хламідійною інфекцією, отриманих в окремих дослідженнях, виявилося, що частота лікування при застосуванні еритроміцину становила від 72% до 95% (в середньому 86%), кліндаміцину - від 90% до 95% ( в середньому 92%), амоксициліну - від 80% до 100% (в середньому 93%), а азитроміцину - від 88% до 100% (в середньому 95%) [13].
Частота небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту при застосуванні зазначених антибіотиків склала в середньому 37% (від 13% до 100%) для еритроміцину, 11% (від 6% до 16%) для амоксициліну, 10% для кліндаміцину і 11% (від 0% до 17%) для азитроміцину [13]. Хороша переносимість азитроміцину також була продемонстрована в великому проспективному дослідженні застосування його одноразової дози при хламідійної інфекції у 147 вагітних жінок. Небажані явища в цілому були зареєстровані у 5% пацієнток, в переважній більшості випадків їх прояву були незначними [34].
Результати невеликого пілотного порівняльного дослідження ефективності та безпеки азитроміцину і еритроміцину при лікуванні урогенітального хламідіозу у жінок в III триместрі вагітності, виконаного російськими авторами [33], повністю узгоджуються з представленими вище даними. Так, частота лікування пацієнток склала 96% і 90% відповідно, а частота небажаних явищ - 4% і 33% відповідно. Крім того, небажані явища, відмічені при прийомі азитроміцину (відчуття тяжкості в шлунку у однієї пацієнтки), були незначними, в той час як при застосуванні еритроміцину вони були набагато більш вираженими (нудота, діарея, болі в животі), що призвело до скасування препарату (одна пацієнтка) і до зміни схеми лікування (одна пацієнтка).
У ряді досліджень також вивчалося застосування кліндаміцину для терапії хламідійної інфекції під час вагітності, проте досвід його використання при даній нозології вкрай обмежений, а вартість лікування виявилася в кілька разів вища за таку для традиційно використовуваних препаратів (еритроміцин, амоксицилін, азитроміцин) [13]. Крім того, застосування кліндаміцину під час вагітності небезпечно, так як препарат проходить через плаценту в високих концентраціях і може кумулировать в печінці плода [35].
Деякі рекомендації з лікування хламідійної інфекції під час вагітності також включають інші макроліди - спіраміцин [16] і джозамицин [16, 17, 36]. Доказова база, яка підтверджує ефективність і безпеку даних препаратів при лікуванні хламідійної інфекції під час вагітності, представлена далі.
Спіраміцин не входить ні в один з міжнародних стандартів по лікуванню хламідійної інфекції [14, 16, 24]. У базі даних Національної медичної бібліотеки США Medline виявлено 74 публікації щодо застосування спіраміцину під час вагітності, проте більшість з них присвячено лікуванню токсоплазмозу. Тільки одне дослідження, представлене в базі даних Medline, продемонструвало ефективність спіраміцину (в дозі 3 000 000 МО 2 рази на добу протягом 14 днів) у дорослих пацієнтів з хламідійною інфекцією; частота лікування при застосуванні спіраміцину склала 98% (125/128 пацієнтів), але вагітні жінки в даному дослідженні участі не брали [37]. Дослідження, виконані російськими фахівцями [7, 38] (за єдиним винятком [39]), представляли собою «досвід клінічного застосування спіраміцину» і включали невелике число вагітних жінок, що на даний момент не дозволяє повністю аргументувати використання спіраміцину при даній нозологічної формі.
Незважаючи на те, що джозамицин включений в Європейські та Російські рекомендації з лікування хламідійної інфекції у вагітних жінок, даних про його безпеки та ефективності у даній категорії пацієнток практично немає. Дослідження, виконані російськими авторами [40, 41], показали високу ефективність джозамицина при хламідіозі у вагітних (90-100%), проте включали занадто мале число пацієнток, що не дозволяє в достатній мірі оцінити ефективність і безпеку джозамицина для потомства при лікуванні хламідійної інфекції під час вагітності. В цілому клінічний досвід застосування джозамицина для лікування інфекцій під час вагітності дуже обмежений, великомасштабні дослідження даного препарату у вагітних не проводилися, тому нечисленні несприятливі перинатальні наслідки можуть залишитися непоміченими.
При проведенні пошуку в базі даних Medline з використанням термінів «джозамицин і хламідійна інфекція і вагітність» ( «Josamycin» [Mesh] AND «Chlamydia Infections» [Mesh]) AND «Pregnancy» [Mesh]) були знайдені посилання усього на дві публікації по даної проблеми. Перша публікація - L. Fedele і співавт., Датована 1989 р не містить резюме [42], у другій роботі російських авторів А. А. Хряніна і О. В. Решетнікова, опублікованій в журналі «Антибіотики і хіміотерапія» (2007) зроблений висновок про те, що «джозамицин поступається азитромицину по ряду фармакологічних параметрів, комплаентности і безпеки, в зв'язку з чим не повинен використовуватися у вагітних жінок» [43].
Але навіть якщо припустити, що спіраміцин і джозаміцин мають еквівалентної азитромицину ефективністю і безпекою при лікуванні хламідійної інфекції у вагітних жінок, неможливо заперечити той факт, що терапія однієї дозою або коротким курсом азитроміцину набагато зручніше і дешевше для пацієнтів, ніж багаторазовий прийом джозамицина або спіраміцину в протягом 7-12 днів.
У Посібнику для лікарів по лікуванню інфекцій в акушерстві та гінекології (2006), затвердженому директором Департаменту фармацевтичної діяльності Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ Н. Н. Володіним, зазначено, що азитроміцин є «найбільш ефективним і зручним у застосуванні препаратом ..., і в даний час накопичено вже достатньо даних для того, щоб рекомендувати його рутинне використання у вагітних жінок »[44].
Азитроміцин включений в проект російських національних стандартів по терапії хламідійної інфекції (2008) [45], а також в клінічні рекомендації Російського товариства дерматовенерологів (2008) [46] і Російського товариства акушерів-гінекологів та Асоціації медичних товариств за якістю (2009) [47] для лікування хламідійної інфекції у вагітних жінок, що є закономірним виразом визнання російськими експертами високу ефективність даного антибіотика в лікуванні хламідійної інфекції та сприятливого профілю безпеки застосування преп рата під час вагітності.
література
Kovacs. L, Nagy E., Berbik I. et al. The frequency and the role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor // Int J Gynaecol Obstet. 1998; 62: 47-54.
Євсюкова Н. Н., Кошелева Н. Г., Башлякова М. М. Хламідійна інфекція в акушерстві та перинатології. СПб, 1995.
Smith JR, Tailor-Robinson D. Infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn // Bailliers Clin Obstet Gyn. 1993; 7 (1): 237-55.
Hueston WJ, Lenhart JG A decision analysis to guide antibiotic selection for Chlamydia infection during pregnancy // Arch Fam Med. 1997; 6: 551-555.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2003 supplement. Atlanta, GA: CDC; 2004.
Martin DH, Koutsky L., Eschenbach DA et al. Prematurity and perinatal mortality in pregnancies complicated by maternal Chlamydia trachomatis infections // JAMA. 1982; 247: 1585-8.
Савічева А. М., Башмакова М.А. Урогенітальний хламідіоз у жінок і його наслідки. М .: Книга плюс, 1998; с. 65-87.
Rastogi S., Kapur S., Salhan S. et al. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy: Risk factor for an adverce outcome // Brit J Biomed Scien. 1999; 56: 94-98.
Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B. et al. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth // Am J Obstet Gyn. 2000; 183: 662-8.
Cohen I., Veille JC, Calkins BM Improved pregnancy outcome following successful treatment of chlamydial infection // JAMA. 1990; 263: 3160-3163.
Mullick S., Watson-Jones D., Beksinska M. et al. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries // Sex Trans Infect. 2005; 81: 294-302.
12. Fiest A., Sydler Т., Gebbers SS et al. No association of Chlamydia with abortion // J Soc Med. 1999; 92 (5): 237-238.
Miller JM, Martin DH Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women // Drugs. 2000; 60 (3): 597-605.
Guidelines for the management of sexually transmitted infections. World Health Organization, 2003.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR. 2002; 51 (6): 34.
Методичні матеріали з діагностики та лікування найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та захворювань шкіри. Під ред. А. А. Кубанова. М .: ГЕОТАР-МЕД, 2003.
Radcliffe K. et al. European STD Guidelines // Int J STD & AIDS. 2001; 12 (3): 30-33.
Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas ME Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials // Int J Antimicrob Agents. 2007; 30 (3): 213-221.
Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy // Obstet Gyn. 1994; 84: 61-63.
Alary M., Loey JR, Moutquih JM et al. Randomized prospective study comparing erythromycin and amoxycillin in the treatment of genital chlamydial infection in pregnancy // Lancet. 1994; 344: 1461-1465.
Magat AH, Alger LS, Nagey DA et al. Double-blinded randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy // Obstet Gyn. 1993; 81: 745-749.
Simunic V., Vrcic H., Culig J. et al. Single dose of azithromycin in the treatment of sexually transmitted disease in infertile and pregnant women. In: The 3 rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996; abstr. 2.21.
Rahangdale L., Guerry S., Bauer HM et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy // Sex Transm Dis. 2006; 33: 106-10.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006 // MMWR. 2006; 55 (№ RR-11).
Kacmar J., Cheh E., Montagno A., Peipert JF A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 2001; 9: 197-202.
Jacobson GF, Autry AM, Kirby RSet al.A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy // Am J Obstet Gyn. 2001; 184: 1352-1354.
Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S. et al. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women // J Reprod Med. 1998; 43: 509-14.
Adair CD, Gunter M., Stovall TG et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin // Obstet Gyn. 1998; 91: 165-168.
Edwards MS, Newman RB, Carter SG et al. Randomized clinical trial of azithromycin vs erythromycin for the treatment of Chlamydia cervicitis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 1997; 4: 333-337.
Rosenn MF, Macones GA, Silverman NS Randomized trial of erythromycin and azithromycin for treatment of chlamydial infection in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 1996; 3: 241-244.
Gunter ME, Adair CD, Ernest JM, McElroy G. Azithromycin powder versus erythromycin in the treatment of chlamydial cervicitis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gynecol. 1996; 4: 53.
Brocklehurst P., Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Асцатурова О. Р., Остроумов О. А., Гурська Т. Ю., Никонов А. П. Порівняльна ефективність азитроміцину і еритроміцину в терапії урогенітального хламідіозу в III триместрі вагітності // Cons Med. Гінекологія. 2001; 3 (1).
Miller Jr. JM Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy // Infect Dis Obstet Gynecol. 1995; 3: 189-192.
Жаркова Л. П., Ушкалова Е. А., Карпов О. І. Застосування антиінфекційних препаратів при вагітності і годуванні груддю. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії. Під ред. Страчунскій Л. С., Білоусова Ю.Б., Козлова С. Н. Смоленськ: МАКМАХ, 2007; с. 423-434.
Клінічні рекомендації «Дерматовенерологія 2007« (під ред. А. А. Кубанова). М .: ДЕКС-Пресс, 2007.
Dylewski J., Clecner B., Dubois J. et al. Comparison of spiramycin and doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections // Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37 (6): 1373-1374.
Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., Терешина Л.П.Опит клінічного застосування ровамицин в терапії вагітних з урогенітальною хламідійною інфекцією // Вестн.дерматол.і Венероль. 1997; 5: 75-76
Качалина Т. С., Каткова Н. Ю. Вибір препарату для антибактеріальної терапії хламідійної, мікоплазменної та уреаплазменной інфекцій у вагітних // Укр. РІС. ассоц. дерматовенерол. 2001; 2: 76-80.
Юцковская А. Д., Юцковская Я. А., Івашків Е. А. До проблеми урогенітальних інфекцій у вагітних: досвід лікування вільпрафену // Ріс. журн. кож.-вен. бол. 2002; 6: 67-70.
Берлов І. В., Тестова Г. В. Лікування урогенітального хламідіозу у вагітних // Інфекції в хір. 2003; 1: 4.
Fedele L., Acaia B., Marchini M. et al. Treatment of Chlamydia trachomatis endometritis with josamycin // J Chemother. 1989; 1 (4 Suppl.): 911-912.
Khrianin AA, Reshetnikov OV Is it safe to use josamycin in the obstetrics practice in Russia? // Antibiot Khimioter. 2007; 52 (7-8): 32-36.
Ніконов А. П., Асцатурова О. Р., Чілова Р. А. та ін. Інфекції в акушерстві та гінекології: діагностика та антимікробна хіміотерапія. Посібник для лікарів. М .: 2006.
Національний стандарт «Хламідійна інфекція. Неускладнена форма »(проект) // Лікар. 2008; Спец. випуск: 5-26.
Російське суспільство дерматовенерологів. Інфекції, що передаються статевим шляхом. Хламідійна інфекція. КЛІНІЧНІ рекомендації. Дерматовенерологія. Під ред. А. А. Кубанова. М .: ДЕКС-Пресс, 2008; с. 349-366.
КЛІНІЧНІ рекомендації. Акушерство и гінекологія. Під ред. Г. М. Савельєвої, В. Н. Сєрова, Г. Т. Сухих. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009 року; с. 703-710.
А. П. Ніконов *, доктор медичних наук, професор
Р. А. Чілова *
М. В. Остроумова *
О. У. Стецюк **
І. В. Андрєєва **
* ГОУ ВПО ММА ім. І. М. Сеченова, Москва
** НДІ антимікробної хіміотерапії ГОУ ВПО СГМА Росздрава, Смоленськ
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
