Альфа-адреноблокатори в урології

До альфа-адреноблокатори (альфа-АБ) відносять речовини, конкурентно інгібують альфа-адренорецептори (альфа-АР) фентоламин, троподіфен, гідрогенізовані похідні ріжків і інші речовини. Дія альфа-АБ не збігається повністю з блокадою нервових імпульсів, що надходять по постгангліонарних симпатичних волокнах, так як ці речовини блокують головним чином стимулюючі ефекти, пов'язані з порушенням альфа-АР (звуження судин, скорочення м'язи райдужної оболонки ока і т. П.). Гальмують ж ефекти (наприклад, розслаблення гладкої мускулатури бронхів і кишечника) зберігаються. Альфа-адренорецептори рівномірно розподілені в організмі людини. Є два основних підтипи альфа-АР. Це альфа 1 і альфа2-АР. Підтип альфа2 розташований пресинаптичними і викликає зниження вироблення норадреналіну через негативний механізм зворотного зв'язку. Альфа 1 підтип розташований постсинаптически і є мішенню консервативної терапії захворювань сечових шляхів, більшою мірою доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ). Застосування неселективних альфа-АБ (впливають на альфа 1 і альфа2-АР) обмежена в зв'язку з тим, що ці препарати блокують як пре-, так і постсинаптичні альфа-АР. Слід враховувати, що блок пресинаптических альфа-АР порушує фізіологічну авторегуляции виділення медіатора норадреналіну. В результаті порушення негативного зворотного зв'язку відбувається надлишкове вивільнення норадреналіну, що сприяє відновленню адренергической передачі. Останнє пояснює недостатню стійкість блоку постсинаптических рецепторів альфа 1 АР при використанні неселективних альфа-АБ. Підвищена тахікардія є результатом підвищеного вивільнення норадреналіну. Завдяки функціонуючим альфа2-АР зберігається механізм негативного зворотного зв'язку, і, отже, підвищеного виділення норадреналіну не відбувається. При цьому блок постсинаптических альфа 1 АР стає більш стабільним. Крім того, не виникає вираженої тахікардії. З урахуванням даних особливостей були розроблені препарати, які надають виборче блокуючу дію на постсинаптичні (периферичні) альфа 1 АР, наприклад, празозин.

Грунтуючись на молекулярних характеристиках різної зв'язує здібності і клонування специфічної послідовності ДНК, були ідентифіковані три групи альфа 1 АР: альфа 1, альфа1В і альфа1D [2] Грунтуючись на молекулярних характеристиках різної зв'язує здібності і клонування специфічної послідовності ДНК, були ідентифіковані три групи альфа 1 АР: альфа 1, альфа1В і альфа1D [2]. Альфа 1 АР домінують в клітинах гладеньких м'язів ПЖ і шийки сечового міхура, а альфа1D-АР в основному розташовані в стінці сечового міхура і його куполі (рис. 1). У зв'язку з чим блокада альфа 1 підтипу викликає зниження тонусу ПЖ і тим самим покращує динамічний компонент інфравезікальной обструкції. Детрузорная нестабільність проявляється через стимуляцію альфа1D-АР-рецепторів, а блокада їх в експерименті над тваринами показала зниження іррітатівних симптомів. У свою чергу альфа1D-АР також виявляються в спинному мозку, де вони грають імовірну роль в симпатичної модуляції парасимпатичної активності. Альфа1В-АР розташовані головним чином в міоцитах артерій і вен, в тому числі і в мікроциркуляторному руслі передміхурової залози. Їх блокада викликає такі симптоми, як запаморочення та гіпотензія, так як призводить до зниження периферичного опору через віно і артеріоділятацію. Як вже було підтверджено численними дослідженнями, альфа1А- і альфа1D-АР виявляються і в стінці дистальних відділів сечоводу, що також робить обгрунтованим застосування альфа 1 АБ в літокінетіческой терапії конкрементів сечоводу. На рис. 2 показано розподіл альфа 1 АР згідно їх народження в сечостатевої, серцево-судинної і центральної нервової системи.

Терапія альфа 1 АБ в цілому переноситься добре, небажані ефекти відносно рідкісні. За даними провідних дослідників, найчастіше зустрічається ортостатичнагіпотензія, запаморочення, загальна слабкість і порушення еякуляції. Усередині фармакологічної групи альфа 1 АБ розрізняються за ступенем вираженості і тривалості альфа1А-, альфа1В- і альфа1D-рецептор-блокуючої дії ( табл. 1 ). Застосування альфа-АБ пов'язане з нормалізацією уродинаміки, зниженням виразності іррітатівних симптомів, поліпшенням якості життя, а також запобіганням прогресії захворювання (зокрема, гострої затримки сечі та необхідності оперативного лікування). В табл. 2 і табл. 3 представлені узагальнені дані різних дослідників по ефективності найбільш часто вживаних альфа 1 АБ, доксазозину і тамсулозину.

При лікуванні ДГПЗ альфа 1 АБ є препаратами першої лінії терапії. Вони використовуються як в монотерапії, так і в комбінації з інгібіторами 5-альфа редуктази (5АРІ). В одному з фундаментальних досліджень останнього десятиліття - MTOPS було показано найбільшу перевагу від комбінованого застосування фінастериду і доксазозину в лікуванні симптомів нижніх сечових шляхів і збільшення максимальної швидкості сечовипускання, ніж цих препаратів окремо. У ньому було продемонстровано, що застосування комбінованої схеми лікування препаратами групи альфа 1 АБ і 5АРІ не призводить до збільшення числа небажаних явищ. За нашими власними даними комбіноване застосування доксазозину і финастерида протягом 6 місяців терапії призводить до статистично значимого зниження як обструктивних, так і іррітатівних симптомів нижніх сечових шляхів (СНМП), описуваних шкалою I-PSS. Значно поліпшується максимальна швидкість сечовипускання, якість життя пацієнтів. Середній обсяг ПЖ до кінця зазначеного терміну знизився на 18%.

Альфа-АБ відводиться важлива роль в лікуванні вперше виникла гострої затримки сечовипускання. Найбільший ефект від терапії спостерігається при поєднанні альфа-АБ і дренування сечового міхура уретральним катетером протягом декількох діб. Досвід застосування доксазозину і тамсулозину у 273 пацієнтів у віці від 52 до 74 років в передопераційної підготовки вказує на те, що включення альфа-АБ в схему передопераційної підготовки може попередити розвиток післяопераційної гострої затримки сечі.

Не менше значення приділяється використанню альфа-АБ в лікуванні хронічного простатиту (ХП) і хронічного синдрому тазового болю (ХСТБ). За даними різних авторів ознаки ХП виявляються у кожного 10-го чоловіка. Більшість з них протягом життя мають кілька випадків загострення ХП, а також прояви ХСТБ. Фармакологічна стратегія включає емпіричну антибактеріальну терапію, незважаючи на те, що до 90% всіх випадків мають абактеріальним природу. Навіть попри те, що більшість урологів мають справу з абактеріальним простатитом, проте більше 50% цих пацієнтів отримує антибактеріальну терапію. Зниження тонусу передміхурової залози і гладкої мускулатури сечового міхура може поліпшити швидкість сечовипускання і полегшити СНМП, що вказує на точку прикладання альфа-АБ в лікуванні ХП і простатодінія. Останні дослідження показують, що додавання альфа-АБ до антибактеріальної терапії може зменшити ризик рецидиву хронічного бактеріального простатиту (ХХН). Однак оптимальна тривалість терапії альфа-АБ досі не визначена. Феноксибензаміном гідрохлорид, будучи неселективних альфа-АБ, показав поліпшення симптомів ХП, незважаючи на значні побічні ефекти. Інші дослідження показують, що 6-місячний курс альфа-АБ значно знижує больовий синдром, пов'язаний з ХП, в порівнянні з плацебо і традиційною терапією, але не покращує швидкість сечовипускання і якість життя згідно з опитувальником I-PSS. Подібне дослідження, що порівнює різні альфа-АБ між собою, показало, що доксазозин в порівнянні з плацебо більш ефективний і викликає значне поліпшення у вигляді зменшення вираженості болю у даної групи пацієнтів. Подальші дослідження показують, що альфа-АБ знімають больовий синдром і покращують якість життя у пацієнтів з хронічним простатитом. Говорячи про особливості різних селективних альфа-АБ, потрібно відзначити, що, володіючи порівнянної з доксазозином ефективністю і безпекою, тамсулозин є більш зручним препаратом для пацієнтів у зв'язку з відсутністю необхідності титрування дози. Використання альфа 1 АБ може знижувати специфічні симптоми у пацієнтів з ХХН і СХТБ, в разі призначення антибактеріальної терапії і без неї. Практично всі дослідники сходяться на думці, що комбінація альфа 1 АБ з антибактеріальними препаратами не тільки може посилити ефект від терапії шляхом зниження болю та інших симптомів, асоційованих з ХП, але також може знизити ризик рецидиву ХП.

Інший, не менш важливою сферою застосування АБ може стати лікування гіперактивного сечового міхура (Гамп). На сьогоднішній день в світі налічується до 100 мільйонів чоловік, які страждають тими чи іншими проявами Гамп. В. Г. Гомберг з співавт., Спостерігаючи 30 пацієнток, які приймали доксазозин в якості монотерапії з приводу Гамп, відзначають, що через 2 місяці прийому препарату частота імперативних позивів на сечовипускання знизилася на 49%, а частота епізодів ургентної інконтиненції - на 70%. Також авторами було відзначено збільшення ємності сечового міхура на 35%.

Як і активне застосування альфа 1 АБ в лікуванні ХП, початок XXI століття ознаменувався впровадженням альфа 1 АБ в схеми літокінетіческой терапії каменів сечоводу, що спочатку зустріло природну критику. На сьогоднішній день застосування альфа 1 АБ цілком виправдано у хворих з дрібними конкрементами сечоводу, проте до цих пір деякі фахівці ставлять його під сумнів або просто говорять про те, що виграш від такої терапії не настільки високий, як його представляють. Losek R. L. і співавт., Проаналізувавши пошукові системи PubMed і MEDLINE, виявили п'ять проспективних досліджень, які стосувалися використання тамсулозину в літокінетіческой терапії після однократного сеансу дистанційної ударно-хвильової літотрипсії (ДУВЛ). В одному з них пацієнти спостерігалися протягом 12 тижнів після сеансу ДУВЛ. Як виявилося, відходження фрагментів конкрементів настало в 60% в контрольній групі в порівнянні з 78,5% групи, яка приймала тамсулозин. Серед досліджень, які оцінювали повне відходження конкрементів, частка їх відходження в контрольній групі склала 33,3-79,3% в порівнянні з 66,6-96,6% в групі, що приймала тамсулозин. У разі застосування тамсулозину дози анальгетиків також були нижче в порівнянні з контрольною групою. На жаль, в більшості досліджень не вказувалося, в якому числі випадків в подальшому виконувалися додаткові сеанси ДУВЛ і Уретероскопія. Автори роблять висновок, що призначення тамсулозину після сеансу ДУВЛ є безпечним і ефективним засобом, який поліпшує відходження конкрементів нирок від 10 до 24 мм. Іншими дослідниками, що спостерігали 56 пацієнтів, які перенесли ДУВЛ, було відзначено, що застосування тамсулозину зменшує кількість призначених нестероїдних анальгетиків в процесі лікування хворих після ДУВЛ. Автори вважають, що комплексне застосування тамсулозину при електрофорезі з новокаїном у цій категорії хворих підсилює літокінетіческій ефект. В іншому дослідженні, оцінюючи ефективність тамсулозину в дозі 0,4 мг в літокінетіческой терапії дрібних конкрементів сечоводу як з, так і без застосування ДУВЛ, B. Kupeli показав, що в разі призначення альфа 1 АБ у пацієнтів з дрібними конкрементами сечоводу (3-5 мм) відходження конкрементів наступало частіше і склало 53,3% випадків у порівнянні з контрольною групою - 20%. У разі виконання сеансу ДУВЛ пацієнтам з конкрементами сечоводу більше 5 мм (6-15 мм) в групі тамсулозину в 70,8% випадків наступало повне відходження конкрементів у порівнянні з контрольною групою - 33,3%. E. Yilmaz продемонстрував яку можна порівняти ефективність застосування теразозіна, доксазозину і тамсулозину в літокінетіческой терапії дистальних конкрементів сечоводу. Незважаючи на велику кількість даних, що демонструють переваги літокінетіческой терапії в поєднанні з альфа 1 АБ, необхідні дослідження, що оцінюють різні дози альфа-АБ і їх здатність зменшення ймовірності додаткових сеансів ДУВЛ і таких інвазивних маніпуляцій, як Уретероскопія.

укладення

Підсумовуючи сказане, можна зробити висновок, що використання альфа-АБ виправдано при багатьох урологічних станах, а блокада альфа 1 АР і альфа1D-АР краща при ДГПЗ і в схемах літокінетіческой терапії конкрементів сечоводу. Завдяки численним міжнародним дослідженням, а також з'являються вітчизняним публікацій, який демонстрував невідому безпеку і високу ефективність альфа 1 АБ, з огляду на невисоку вартість препаратів цієї групи і їх повсюдну доступність, в розпорядженні уролога з'явився важливий, високоефективний інструмент, що дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів з ДГПЗ і ХСТБ, знизити число рецидивів хронічного простатиту, а також зменшити час перебування в стаціонарі хворих з дрібними конкрементами сечових шляхів.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

А. Б. Богданов *, І. В. Лук'янов, кандидат медичних наук, доцент Е. І. Велієв, доктор медичних наук, професор * міської клінічної лікарні ім. С. П. Боткіна, РМАПО, Москва.

Характеристика рецептор-блокуючої дії різних селективних альфа-АБ (14-17)

Вплив доксазозину на показники уродинаміки і якості життя пацієнтів за даними різних авторів (18-21)

Вплив тамсулозину на показники уродинаміки і якості життя пацієнтів за даними різних авторів (22-28)

Купити номер з цією статтею в pdf