Алгоритм невідкладної допомоги при діабетичної коми

1. види коми
2. Відмінності в симптоматиці
3. долікарську етап
4. кетоацидотическая кома
5. інсулінотерапія
6. регидратация
7. Корекція ацидозу і балансу електролітів
8. подальша тактика
9. Гіперосмолярна кома

Діабетичною комою називають гостре ускладнення цукрового діабету , Супроводжуване високими показниками глікемії, що виникає на тлі абсолютного або відносного дефіциту інсуліну і вимагає надання негайної допомоги. Стан вважається критичним, може розвиватися швидко (за кілька годин) або тривалий час (до кількох років).

Невідкладна допомога при діабетичній комі складається з двох етапів:

• доврачебного - виявляється родичами хворого або просто тими, хто знаходиться поруч;
• медикаментозного - кваліфіковане медичне втручання представниками бригади швидкої допомоги і працівниками лікувально-профілактичних установ.

види коми

Алгоритм невідкладної допомоги при діабетичної коми залежить від того, який вид ускладнення розвинувся в даному клінічному випадку. У медичній практиці з терміном «діабетична» прийнято пов'язувати Кетоацидотичної і гіперосмолярну коми. Їх патогенез певними моментами схожий між собою, і в основі кожної знаходяться критично високі показники цукру в крові.

Кетоацідотіческое стан характеризується утворенням ацетонових (кетонових) тел з їх значними цифрами в крові і сечі. Ускладнення виникає при інсулінозалежного типі «солодкої хвороби».

Патогенез гиперосмолярной коми пов'язаний з критичним зневодненням організму і високим рівнем осмолярності крові. Розвивається у хворих, що мають інсулінозалежний тип основного захворювання.

Відмінності в симптоматиці

Клінічні прояви двох видів діабетичних кому схожі між собою:

• патологічна жага;
• відчуття сухості в роті;
• поліурія;
• судомні напади;
• нудота і блювота;
• біль в живота.

Важливим моментом, що дозволяє відрізнити стани один від одного, є наявність ацетонового запаху в повітрі, що видихається при кетоацидозі і його відсутність при гиперосмолярная комі. Цей специфічний симптом - показник наявності високих цифр кетонових тел.

Важливо! Провести диференціацію можна за допомогою глюкометра і тест-смужок для визначення ацетону. Показники при Кетоацидотичної стані - цукор в межах 35-40 ммоль / л, позитивний експрес-тест. Гіперосмолярна кома - цукор в кількості 45-55 ммоль / л, негативний експрес-тест.

подальша тактика

долікарську етап

Перша допомога при будь-якому вигляді діабетичної коми повинна починатися з проведення ряду заходів до приїзду кваліфікованих фахівців.

1. Хворого слід покласти на горизонтальну поверхню без підвищень.
2. Розстебнути одяг або зняти ті частини верхнього гардеробу, які створюють перешкоди для надання допомоги.
3. При задишці і важкому глибокому диханні відкрити вікно, щоб був доступ свіжого повітря.
4. Постійний контроль життєво важливих показників до приїзду швидкої допомоги (пульсу, дихання, реакції на подразники). По можливості записувати дані, щоб надати їх кваліфікованим фахівцям.
5. Якщо сталася зупинка дихання або серцебиття, негайно приступити до серцево-легеневої реанімації. Після того як пацієнт прийшов до тями, не залишати його одного.
6. Визначити стан свідомості хворого. Запитати його ім'я, вік, де він знаходиться, хто поруч з ним.
7. При блювоті людини піднімати не можна, голову необхідно повернути на бік, щоб не сталася аспірація блювотних мас.
8. При судорожному нападі тіло хворого повертають на бік, між зубами вставляють твердий предмет (металевий використовувати заборонено).
9. За бажанням потрібно людини зігріти грілками, напоїти.
10. Якщо пацієнт знаходиться на інсулінотерапії і має ясну свідомість, допомогти йому зробити ін'єкцію.

Важливо! Обов'язково викликати швидку допомогу, навіть якщо долікарське втручання увінчалося успіхом і стан хворого покращився.

кетоацидотическая кома

Алгоритм втручання на медикаментозному етапі залежить від розвинутої коми при цукровому діабеті. Невідкладна допомога на місці полягає в постановці назогастрального зонда, щоб провести аспірацію шлунка. При необхідності проводиться інтубація і насичення організму киснем (оксигенотерапія).

інсулінотерапія

Основа кваліфікованої медичної допомоги - проведення інтенсивної інсулінотерапії. Використовується виключно гормон короткої дії, який вводиться невеликими дозами. Спочатку вводять до 20 ОД препарату в м'яз або внутрішньовенно струменево, далі щогодини по 6-8 ОД з розчинами під час інфузії.

Якщо протягом 2 годин показники глікемії не зменшилися, доза інсуліну подвоюється. Після того, як лабораторні аналізи говорять про те, що рівень цукру досяг позначки в 11-14 ммоль / л, кількість гормону зменшують наполовину і вводять його вже не на фізіології, а на розчині глюкози 5% -ої концентрації. З подальшим зниженням глікемії, доза гормону зменшується відповідно.

Коли показники досягли 10 ммоль / л, гормональний препарат починають вводити традиційним способом (підшкірно) через кожні 4 години. Така інтенсивна терапія триває протягом 5 діб або до тих пір, поки поліпшення стану пацієнта не знайде стабільність.

Важливо! Для дітей доза розраховується так: одноразово 0,1 ОД на кілограм ваги, далі - така ж кількість кожну годину в м'яз або внутрішньовенно.

регидратация

Для відновлення рідини в організмі використовуються наступні розчини, які вводяться за допомогою інфузії:

• натрію хлорид 0,9%;
• глюкоза 5% -ої концентрації;
• Рінгера-Локка.

Реополіглюкін, Гемодез і схожі розчини не використовуються, щоб показники осмолярності крові ще більше не підвищилися. Перші 1000 мол рідини вводиться в першу годину надання допомоги пацієнту, другі - протягом 2 годин, треті - 4 годин. До тих пір, поки зневоднення організму не буде компенсовано, кожні наступні 800-1000 мл рідини повинні вводитися за 6-8 годин.

Якщо пацієнт знаходиться в свідомості і може самостійно пити, йому рекомендовано теплі мінеральні води, сік, несолодкий чай, компоти. Важливо записувати кількість сечі, що виділяється за період інфузійної терапії.

Корекція ацидозу і балансу електролітів

Показники кислотності крові вище 7,1 відновлюються введенням інсуліну і процесом регидратации. Якщо цифри нижче, внутрішньовенно крапельно вводять 4% натрію бікарбонат. Цим же розчином ставлять клізму і промивають шлунок при необхідності. Паралельно потрібно призначення калію хлориду в 10% концентрації (доза розраховується індивідуально в залежності від кількості введених бікарбонатів).

Для відновлення показників калію в крові використовують калію хлорид. Введення препарату припиняють, коли рівень речовини досягає 6 ммоль / л.

подальша тактика

Полягає в наступних етапах:

1. Інсулінотерапія малими дозами до досягнення необхідних показників.
2. 2,5% розчин натрію бікарбонату внутрішньовенно крапельно до нормалізації кислотності крові.
3. При низьких цифрах АТ - норадреналін, Допамін.
4. Набряк мозку - діуретики і глюкокортикоїди.
5. Антибактеріальні препарати. Якщо вогнище інфікування візуально непомітний, то призначається представник групи пеніцилінів, якщо інфекція присутня, до антибіотика додають Метронідазол.
6. Поки пацієнт дотримується постільного режиму - гепаринотерапия.
7. Кожні 4 години перевіряється наявність сечовипускання, при відсутності - катетеризація сечового міхура.

Гіперосмолярна кома

Бригада швидкої допомоги встановлює назогастральний зонд і проводить аспірацію вмісту шлунка. При необхідності проводиться интубацию, оксигенотерапію, реанімаційні заходи.

Важливо! Після стабілізації стану хворого госпіталізують у відділення реанімації та інтенсивної терапії, де проводять корекцію показників і переводять на подальше лікування в стаціонар відділення ендокринології.

Особливості надання медикаментозної допомоги:

• Для відновлення показників осмолярності крові проводиться масивна інфузійна терапія, яку починають з гипотонического розчину натрію хлориду. За першу годину вводять 2 літри рідини, ще 8-10 л вводяться протягом наступних 24 годин.
• Коли показники цукру досягають 11-13 ммоль / л, для профілактики гіпоглікемії крапельно у вену вводять розчин глюкози.
• Інсулін вводять в м'яз або у вену в кількості 10-12 ОД (один раз). Далі по 6-8 ОД щогодини.
• Показники калію в крові менше норми свідчать про необхідність введення калію хлориду (10 мл на 1 л натрію хлориду).
• Гепаринотерапія до тих пір, поки пацієнт не почне ходити.
• При розвитку набряку головного мозку - Лазикс, гормони надниркових залоз.

Для підтримки роботи серця в крапельницю додають серцеві глікозиди (Строфантин, Коргликон). Щоб поліпшити обмінні і окисні процеси - Кокарбоксилаза, вітаміни С, групи В, глутамінова кислота.

Велике значення має харчування пацієнтів після стабілізації їх стану. З тих пір як свідомість повністю відновлюється, радять вживати бистроусвояемие вуглеводи - манну кашу, мед, варення. Важливо багато пити - соки (з апельсина, томатів, яблук), теплі лужні води. Далі додають каші, кисломолочні продукти, овочеве і фруктове пюре. Упродовж тижня в раціон практично не вводять ліпіди і білки тваринного походження.

Аделіна Павлова