У статті представлені сучасні дані про роль ультрафіолетового (УФ) опромінення у відновленні пігментації при вітіліго і вплив фототерапії на біохімічні процеси в меланоцитах. Наведено огляд вітчизняних і зарубіжних методик використання средневолнового вузькосмугового УФ-опромінення в поєднанні з місцевими засобами. Метою роботи стала розробка алгоритму використання УФ-терапії при вітіліго на підставі власного клінічного досвіду. 
Таблиця. Тривалість сеансу при застосуванні вузькосмугового УФ-Б 311 нм у хворих вітіліго
Вступ
Останнім часом відзначається зростання захворюваності вітіліго. Частота його поширеності серед населення земної кулі становить 0,14-8,8%. Іншими словами, на це захворювання страждають близько 40 млн чоловік. Вітіліго виникає в будь-якому віці, зустрічається як у чоловіків, так і у жінок, зазвичай проявляється у віковій групі від 10 до 30 років у людей з темною шкірою. Є дані про збільшення захворюваності вітіліго серед дітей. При цьому в 25% випадків дерматоз починається в перші 12 років життя, в 50% - до 20 років [1, 2].
Відновлення пігменту і уповільнення темпів його втрати - основні терапевтичні завдання в лікуванні вітіліго. При средневолновом ультрафіолетовому випромінюванні (УФІ) спектра В і довгохвильовому ультрафіолетовому опроміненні (УФО) спектра А на шкірі з'являються еритема і гіперпігментація. Більш тривалий і надмірна дія УФІ викликає старіння і сприяє розвитку на шкірі новоутворень [3]. Відновлення природного фарбування шкіри неможливо без функціонально активних меланоцитів, що вимагає пошуку джерел утворення нових пігментних клітин при вітіліго. Такими джерелами є волосяні фолікули, кордону ділянки депігментації і поодинокі стовбурові клітини в зоні вітіліго. Найбільш важливим джерелом пігментних клітин визнані стовбурові клітини меланоцитів з ніші волосяного фолікула. Відомі не тільки випадки репигментации за рахунок волосяних фолікулів, а й випадки репигментации долонь [4]. Особливий інтерес представляють дослідження, автори яких вказують на можливість відновлення пігменту при різних захворюваннях шкіри за рахунок міграції меланоцитів [5].
Якщо з яких-небудь причин використовувати місцеві або системні засоби не представляється можливим, а також якщо вони недостатньо ефективні або високий ризик розвитку побічних ефектів, як метод лікування доцільно розглянути фототерапію. На сьогоднішній день в спектрі УФІ використовується широкосмугове УФ-B (290-320 нм), вузькосмугове УФ-B-опромінення (311-313 нм), ексимерний лазер 308 нм, УФ-A-1 (340-400 нм), УФ A спільно з фотосенсибилизаторами псораленом (PUVA - Psoralen + UltraViolet A) і Келлін (KUVA - Khellinum + UltraViolet A). Механізм дії різних видів випромінювання залежить від глибини проникнення променів. УФ-A-промені, проникаючи найглибше в дерму, здатні прискорювати процеси фотостаріння шкіри за рахунок розпаду колагенових волокон і стимулювання процесів апоптозу, саморуйнування клітин. УФ-B-промені впливають на рівні епідермісу, мають імуномодулюючу, частіше Супресивна ефектом, що особливо важливо при терапії іммунозавісімих дерматозів. На молекулярному рівні ефекти УФІ повністю не розкриті, але численні роботи говорять про ефективність цих видів фототерапії при псоріазі, атопічний дерматит і вітіліго [6].
Матеріал і методи дослідження
У простому сліпому порівняльному дослідженні брали участь випадковим чином відібрані 20 хворих вітіліго з наявністю симетричних ділянок ураження. На ділянки вітіліго з одного боку наносили місцеве засіб, що містить супероксиддисмутазу високою концентарціі (50 000 ОД / г), на аналогічні ділянки з протилежного боку - нейтральний гель. Місцеве засіб застосовували два рази в день протягом десяти тижнів. Кожному пацієнту на дві зазначені сторони три рази в тиждень протягом десяти тижнів проводили УФО з довжиною хвилі 311 нм з використанням стаціонарного переносного джерела УФО.
Механізм дії
Фотоіммунологіческій ефект УФ-променів обумовлений глибиною проникнення. Середньохвильові УФ-промені (УФ-B) в основному впливають на епідермальні кератиноцити і клітини Лангерганса, в той час як довгохвильові УФ-промені (УФ-A) проникають в більш глибокі шари шкіри, впливаючи на дермальниє фібробласти, дендрітіческіе клітини, ендотеліоцити і клітини запальногоінфільтрату (Т-лімфоцити, тучні клітини, гранулоцити). Фотоіммунологіческое вплив обумовлено впливом на продукцію медіаторів запалення (цитокінів), які мають протизапальну і імуносупресивної дії, експресію молекул на поверхні клітин, індукцію апоптозу клітин, залучених в патогенез захворювання.
Механізм дії УФІ полягає в поглинанні ультрафіолетових променів внутрішньоклітинної ДНК. Абсорбція ультрафіолету нуклеотидами призводить до утворення фотопродуктов ДНК, в основному піримідинових димерів. Терапевтичний ефект УФІ можна пояснити такими факторами, як імуносупресія, зміна експресії цитокінів та клітинного циклу.
Завдяки новим технологіям стало можливим використання дійсно селективного електромагнітного випромінювання - з максимумом емісії при певній довжині хвилі, наприклад узковолновой УФ-B-терапії з довжиною хвилі 311 нм. Узкополосная УФ-B-терапія 311 нм в даний час найбільш краща, оскільки може застосовуватися і на обмежених ділянках шкіри, і при великих порушеннях пігментації. Ефективність та безпечність фототерапії залежить від фототипу шкіри (її реакції на сонячне випромінювання), інтенсивності випромінювання УФ-ламп, дози опромінення та методики лікування.
Середньохвильове УФІ широкого спектра здійснюється за допомогою апаратів, в яких використовуються УФ-лампи з довжиною хвилі 285-350 нм, а також УФ-лампи з довжиною хвилі 360-370 нм. При дозуванні УФІ слід орієнтуватися на вимір УФ-B-променів, оскільки їх активність перевершує в 500-1000 разів таку УФ-A-променів. Чутливість шкіри до УФ-променів у пацієнтів неоднакова: у одних спочатку з'являється почервоніння, потім загар, у інших - відразу загар. Мають також значення колір волосся, очей, наявність ластовиння. Ці ознаки лягли в основу класифікація типів шкіри. УФІ в сучасних приладах строго контролюється і вимірюється в мВт / см². Для цього існують прилади (УФ-метри), що вимірюють інтенсивність випромінювання ламп в різних діапазонах УФІ [7].
Критерії виключення пацієнтів
Критеріями виключення стали протипоказання для фототерапії, прийняті в Росії:
- глаукома;
- катаракта;
- гіпертонічна хвороба II і III стадії;
- ендокринопатії;
- діагностовані доброякісні або злоякісні пухлини [3].
Крім того, незважаючи на наявні дані про безпечне застосування узкополосной терапії УФ-Б у дітей старше п'яти років з діагнозом генералізованого вітіліго протягом 12 місяців три рази в тиждень (в сумі не більше 162 сеансів) [8], до участі в дослідженні були допущені тільки пацієнти старше 18 років. Вагітні не брали участь в дослідженні, оскільки існують дані тільки про лікування псоріазу під час вагітності УФ-B-терапією широкого спектра. Даних про застосування вузькосмугового УФ-B 311 нм в терапії вітиліго під час вагітності в сучасній літературі знайти не вдалося.
Методика проведення фототерапії
Відсутність контролю за інтенсивністю випромінювання загрожує неефективністю терапії і виникненням побічних ефектів. В ряд апаратів для фототерапії вбудовані датчики, які фіксують інтенсивність випромінювання і автоматично розраховують дозу опромінення. Для обліку відпускаються процедур введена спеціальна одиниця - доза опромінення в Дж / см². Вона залежить від інтенсивності випромінювання і часу опромінення. Існують дві методики встановлення режиму дозування УФ-B:
- з визначенням мінімальної ерітемной дози (ПЕД);
- без визначення ПЕД.
У першому випадку в якості критерію початкової дози опромінення використовується ПЕД, тобто доза УФ-B-променів, що викликає на наступний день мінімальне почервоніння або гиперпигментацию шкіри. Для визначення ПЕД випробувальні поля опромінюють зростаючими дозами УФ-B-променів.
Визначивши ПЕД, лікування починають з дози на 50% менше ПЕД, і кожну наступну процедуру збільшують на 25-50% ПЕД (в залежності від реакції шкіри і переносимості лікування).
Згідно з другою методикою при 1-м фототип шкіри лікування починається з дози 0,05 Дж / см², при 2-м і 3-м фототипу - з дози 0,05-0,1 Дж / см² [7].
Максимальна тривалість курсу фототерапії вузькосмуговим УФ-B, представлена в Європейських рекомендаціях з лікування вітіліго, не перевищує одного року (200 процедур).
При роботі з будь-якими джерелами УФІ необхідно пам'ятати, що передозування може призвести до опіків шкіри, кон'юнктивіту і кератиту. Під час процедури оператор опромінення і пацієнт повинні використовувати спеціальні УФ-захисні окуляри, оскільки шкіра повік не оберігає сітківку ока від проникнення УФ-променів. Руки бажано захищати рукавичками, шкіру обличчя, не призначену для опромінення, закривати елементами одягу.
Власний алгоритм проведення УФ-терапії
Щоб оцінити ефективність терапії вітиліго, перед початком роботи фотографували обрану ділянку шкіри разом зі стандартною міткою (монетою, лінійкою певного кольору).
З огляду на практичну складність розрахунку еритемних доз в Дж / см², ми використовували методику визначення ПЕД за часом опромінення в секундах. Для визначення ПЕД випробувальні поля опромінювали 30 секунд на першому сеансі. На облученном ділянці оцінювали поява гіперемії / почервоніння або гіперпігментації шкіри відразу після опромінення, через 2-3 години або на наступний день (до 24 годин). Зазвичай через 2-3 години ці явища зникали. Якщо після сеансу шкіра залишалася без змін, на наступний день тривалість сеансу збільшували на 50% - 45, 60 і 90 секунд відповідно. Якщо зміни з'являлися, зафіксоване час вважалося індивідуальної ПЕД, розрахованої в секундах. ПЕД визначали кожен день (в даній схемі три дні). Якщо реакція шкіри була тривалішою, підбір дози продовжували після зникнення реакції. Відстрочений ефект УФО може виникнути максимум протягом доби. Подібні реакції по проявах і механізмам аналогічні реакціям підвищеної чутливості сповільненого типу і ідентичні ПЕД. Якщо після третього сеансу (90 секунд) еритемних реакцій не виникало, процедури фототерапії проводили за розкладом, представленому в таблиці.
Визначивши ПЕД, лікування починали з дози на 50% менше ПЕД, і кожну наступну процедуру збільшували щодо попередньої на 15-20 секунд. Фототерапія середньохвильового випромінюванням широкого спектра, як правило, проводиться три рази на тиждень.
результати
При проведенні терапії на еритемних дозах на тлі депігментованих ділянок відзначалися еритема і поява вогнищ пігментації. З 20 пацієнтів у двох були досягнуті ерітемние дози.
18 з 20 пацієнтів не досягли ерітемной дози і отримували УФ-терапію в суберітемних дозах, тобто час опромінення ніколи не перевищувало час появи еритеми протягом усіх десяти тижнів дослідження.
Після закінчення призначеного терапевтичного курсу фотографували обраний вогнище з міткою стандартного розміру і кольору.
Результати дослідження підтвердили можливість появи репигментации при вітіліго на тлі монотерапії УФО 311 нм більш ніж у 50% пацієнтів на 15-му сеансі, до кінця п'ятого тижня. При цьому ділянки гипопигментации на тильній поверхні кистей і стоп були менш чутливі до терапії, ніж ділянки вітіліго на тулуб або інших ділянках рук і ніг, що відповідало опублікованими даними [9].
Дані літератури свідчать про можливості отримання більш швидкого і клінічно значущого результату при комбінації вузькосмугового УФ-B-випромінювання з зовнішніми засобами. Як цих коштів рекомендовані місцеві засоби лікування, декоративний камуфляж або захист від сонця SPF (Sun Protection Factor - фактор захисту від сонця) 50+ [10].
У комбінованій терапії Європейські рекомендації допускають використання УФ-B-терапії спільно з такими активними речовинами, як псевдокаталаза, вітамін E, вітамін C, убіхінон, ліпоєва кислота, каталаза / супероксиддисмутаза, два рослинних екстракту гінгко білоба і Флебодиум золотистий. Це список компонентів, офіційно визнаних ефективними антиоксидантами. З приводу застосування псевдокаталази спільно з УФ-B існує одне описову дослідження, яке показало повну репігментації на спині і обличчі у 90% пацієнтів з вітиліго. Два інших аналогічних дослідження не продемонстрували позитивного результату [11].
У комплексному лікуванні вітіліго в комбінації з УФ-B 311 нм три рази в тиждень пацієнти отримували доступну в Росії форму супероксиддисмутази в концентрації 50 000 ОД / г (Вітіскін) протягом десяти тижнів. Щоб виключити взаємодію активної речовини і УФІ на поверхні шкіри, пацієнтам проводили фототерапію не раніше ніж через чотири години після нанесення місцевого кошти. В результаті терапії активність захворювання істотно знизилася. У хворих вітіліго реєструвалося більш ранній початок репигментации шкіри в осередках вітіліго на стороні з нанесенням активного діючої речовини. Контрольна сторона з нанесенням нейтрального гелю (в якості порівняння) не показала яскравих позитивних змін [12]. Опромінення століття при вітіліго не проводилося, що не виключало застосування препаратів супероксиддисмутази на шкірі повік при ретельному уникнення контакту зі слизовими очей.
висновок
Апробований протягом десяти тижнів алгоритм застосування супероксиддисмутази в концентрації 50 000 ОД / г і узкополосной УФ-B-терапії при генералізованому вітіліго продемонстрував високу ефективність. Цей спосіб можна застосовувати більш тривало у хворих різних вікових груп.
