Амбулаторна карта: форма, зразок заповнення медичної карти амбулаторного хворого

1. Зміни форми амбулаторної картки
2. Порядок ведення і оформлення амбулаторно медичної карти хворого: зразок
3. Вибачте за тимчасові незручності повинна бути в амбулаторній медичній карті пацієнта
4. Електронні медкарти: знахідки колег і помилки
5. Як впровадити електронний документообіг
6. Критерії якості заповнення амбулаторної картки
7. Амбулаторна карта хворого: зміст
8. Поширені дефекти при заповненні амбулаторної картки

Приклади частих порушень, які виявлять при перевірках на предмет коректного заповнення карт амбулаторних пацієнтів. Приклад заповнення медичної карти амбулаторного хворого.

Останні зміни форми амбулаторної картки, порядок оформлення і заповнення відомостей, дивіться в статті.

У матеріалі відповімо на питання: які критерії якості заповнення медичної карти амбулаторного хворого є зараз.

А також наведемо приклади частих порушень, які виявлять при перевірках на предмет коректного заповнення карт пацієнтів.

Скачайте зразок амбулаторної картки в статті.

Зі статті ви дізнаєтеся

Амбулаторна карта - це основний обліковий медичний документ лікувального закладу, який надає допомогу громадянам в умовах поліклініки.

Зміни форми амбулаторної картки

Порядок ведення меддокументації визначено в наказі МОЗ РФ №384н від 15.12.2014 р Особливо важливі Додатка 1 і 2, що ухвалили облікову форму №025 / у «Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах» і порядок її ведення.

Порядок ведення і оформлення амбулаторно медичної карти хворого: зразок

Нова форма медкарти амбулаторного пацієнта відрізняється більшою деталізацією і вимагає збору додаткових даних про стан здоров'я пацієнта.

Заповнення амбулаторної картки пацієнта здійснюється на всіх осіб, що з'явилися на первинний прийом фахівця лікувального закладу.

Записи в неї вносять всі лікуючі і консультують лікарі пацієнта.

Медзаклади фтизіатричної, онкологічного, дерматологічного, стоматологічного, психіатричного і наркологічного профілів мають свої окремі облікові форми, тому на них амбулаторна картка не заводиться.

Оформлення медичної карти відбувається в реєстратурі поліклініки. Вона зводиться в реєстратурі установи на всіх хворих, які вперше звернулися за допомогою.

Титульний лист амбулаторної медичної карти включає в себе:

• повна назва лікувального закладу;
• код ОГРН;
• індивідуальний номер форми 025 / о.

Все амбулаторні карти зберігаються в реєстратурі поліклініки і групуються по територіально-дільничного принципу. Карти громадян, які можуть отримувати певні соціальні послуги, маркуються буквою «Л» поруч з номером картки.

Встигнете завантажити все, що потрібно, по демодоступу за 3 дні?

У медичній карті фіксується характер перебігу хвороби пацієнта, а також всі виконані лікувально-діагностичні процедури в певній послідовності.

Також в неї вноситься кожний наступний візит хворого на прийом в клініку.

завантажити карту

Всі записи в карті ведуться російською мовою. Вони повинні бути акуратними, виправлення не допускаються. Якщо лікаря необхідно щось виправити, він повинен запевнити виправлення своїм підписом. Можливий запис призначених медикаментів латиницею.

Пункти 2-6 медичної карти амбулаторного хворого заповнюються на підставі даних, взятих з паспорта громадянина.

Пункт 12, в якому вказується діагноз-підставу для встановлення диспансерного спостереження (по МКБ-10), викликає масу складнощів і питань у медпрацівників.

На особливу увагу, слід ставитись до хворих, які відвідують декількох лікарів з приводу однієї і тієї ж хвороби (наприклад, з приводу цукрового діабету у лікаря загальної практики і ендокринолога).

Кожне з них пишеться один раз лікарем, який першим поставив хворого на облік. Якщо пацієнт спостерігається в поліклініці через декількох патологій, які пов'язані між собою, у одного або декількох вузьких фахівців, то в 12 пункті вказується назва кожної з них.

Вибачте за тимчасові незручності повинна бути в амбулаторній медичній карті пацієнта

які відомості необхідно записувати в карту, як їх тепер потрібно оформляти і коли вносити, дивіться в таблиці Системи Головний лікар

Завантажити пам'ятку-таблицю

Зі слів пацієнта заповнюються такі пункти карти амбулаторного хворого, як:

1. Освіта (п.14):
2. Зайнятість (п. 15):
   • знаходиться на армійській службі;
   • пенсіонер;
   • студент;
   • не працює;
   • інше.
3. місце роботи і посада (п. 17).

Пункти 24-25 визначають порядок записи лікарів-фахівців - відповідні рядки заповнюються при першому огляді хворого і при його динамічному спостереженні.

Записи фахівців повинна містити наступну інформацію:

• дата огляду;
• місце огляду;
• спеціальність лікаря;
• скарги пацієнта;
• історія захворювання;
• відомості про спосіб життя;
• об'єктивні дані;
• основний і супутній діагнози;
• ускладнення;
• при травмах, отруєннях - зовнішня причина патологічного стану;
• група здоров'я;
• необхідність диспансерного спостереження;
• лікарські призначення (включаючи діагностичні процедури і консультації);
• призначена терапія;
• номер лікарняного листа, терміни видачі;
• видані довідки і рецепти.

Крім цього, на первинному прийомі в амбулаторній карті пацієнта відбивається добровільну інформовану згоду на втручання або відмова від нього.

Пункт 26 форми №025 / у - виписаний епікриз. Він заповнюється при направленні пацієнта на КЕК або при терміні непрацездатності понад 14 днів, підписується лікуючим лікарем і включає в себе відомості про пацієнта, його стан в динаміці протягом певного періоду часу за підсумками проведеного обстеження і терапії.

☆ З правилами складання виписного епікризу за стандартами JCI ознайомтеся в журналі «Заступник головного лікаря».

Однак варто наголосити на тому, що в Порядку заповнення медичної карти амбулаторного хворого відсутні пояснення, що стосуються того, в яких випадках необхідно заповнювати виписаний епікриз.

Тут можливі два варіанти - або при направленні на КЕК, або при оформленні тимчасової непрацездатності понад 14 днів. Це питання має вирішуватися на рівні головного лікаря медичної організації.

Пункт 27 медкарти амбулаторного хворого містить інформацію про консультації зав. відділенням. Однак і тут виникає питання - з якою періодичністю зав. відділенням повинен проводить планові консультації пацієнтів, які перебувають на амбулаторному лікуванні?

У наказах і постановах МОЗ відповіді на нього немає, тому це питання, так само, як і попередній, регулюється внутрішніми документами установи.

Пункт 29 «Висновок лікарської комісії» вимагає особливої ​​уваги - він нагадує медпрацівникам про те, що існують ряд питань, пов'язаних з наданням медичної допомоги, розгляд яких входить до компетенції лікарської комісії. Крім того, він визначає форму записи її рішення в меддокументації.

Які функції у лікарської комісії, кого включити до її складу, як оформити роботу комісії і хто її контролює, дивіться в Системі Головний лікар.

Пункт 35 амбулаторної картки пацієнта - епікриз.

Він оформляється в наступних випадках:

1. Вибуття в місцевість, що обслуговує інших лікувальним закладом.
2. Летальний результат.

У першому випадку епікриз видається особисто пацієнту або направляється в клініку, в якій він буде спостерігатися. У другому випадку цей документ носить посмертний характер, в нього заносяться всі хвороби, травми, втручання, остаточний посмертний діагноз (розбитий на розділи).

Крім цього, вказується серія, номер і дата видачі медичного свідоцтва про смерть з описом всіх зазначених у ньому причин летального результату. Після смерті пацієнта карта амбулаторного пацієнта вилучається з реєстратури і передається в архів, де зберігається протягом 25 років.

Електронні медкарти: знахідки колег і помилки

МОЗ планує збільшити число пацієнтів з електронними медкарті. Медорганізаціі доведеться поступово переходити на юридично значимий електронний документообіг і направляти інформацію по кожному випадку надання медичної допомоги в особистий кабінет пацієнта «Моє здоров'я» на ЕПГУ.

Як впровадити електронний документообіг

Скачайте перевірений на практиці алгоритм впровадження електронного документообігу , Зобов'язання про нерозголошення і політику обробки персданних в статті журналу «Заступник головного лікаря».

Скачайте документи та інструкції

Критерії якості заповнення амбулаторної картки

Індивідуальна медична карта пацієнта відповідає критеріям якості, якщо в ній заповнені всі розділи і є згода хворого на лікування або відмова від нього.

Критерії оцінки якості заповнення включають в себе:

1. Оформлення записів з обґрунтуванням клінічного діагнозу даними опитування хворого і діагностичних досліджень.
2. Наявність даних про оглядах і консультаціях зав. відділенням.
3. Наявність рішення лікарського консиліуму, комісії та ін.

Амбулаторна карта хворого: зміст

Інформація, яка повинна бути присутнім в медичній карті амбулаторного хворого, представлена ​​в таблиці нижче:

Поширені дефекти при заповненні амбулаторної картки

До основних порушень, допущених при заповненні амбулаторної медичної карти, відносяться:

• відсутність письмової згоди хворого на лікування або відмови від нього (санкція - зменшення оплати лікування на 10% від встановленого тарифу);
• виправлення, дописки, вклейки, переписана заново історія хвороби (санкція - зменшення розміру оплати лікування на 90% від встановленого тарифу).