Аменорея: первинна і вторинна

  1. Аномалії вихідного тракту
  2. Розлади кінцевих органів (органів-мішеней)
  3. центральні розлади
  4. вторинна аменорея
  5. анатомічні аномалії

Аменорея - відсутність менструацій у жінок репродуктивного віку. Аменорея може бути первинною і вторинною.

Первинна аменорея:

  • Відсутність менархе до 14 років за відсутності відповідного зростання і вторинних статевих ознак (розвитку молочних залоз і лобкового оволосіння);
  • відсутність менархе до 16 років незалежно від розвитку вторинних статевих ознак або через 4 роки після телархе (початку розвитку молочних залоз).
  • Частота первинної аменореї становить близько 1-2%.

Вторинна аменорея:

  • Відсутність менструації протягом> 6 міс;
  • Відсутність менструації протягом трьох повних менструальних циклів після попередніх нормальних менструацій.
  • Частота вторинної аменореї становить близько 0,7%.

Частота вторинної аменореї становить близько 0,7%

Первинна і вторинна аменорея мають різну патофизиологию.

Первинна аменорея діагностується при відсутності у дівчинки менструацій до 16 років життя. Причини первинної аменореї включають вроджені вади розвитку репродуктивної системи, хромомосомние аномалії, розлади гіпоталамо-гіпофізарної осі і інші гормональні порушення, а також причини вторинної аменореї, які можуть бути присутніми і до менархе. Ці чинники діляться на 3 категорії:

  • Обструкції вихідних відділів репродуктивної системи;
  • Розлади кінцевих органів (органів-мішеней);
  • Порушення центральної регуляції.

Аномалії вихідного тракту

Неперфоровані дівоча перетинка

Дівоча перетинка (КУТЕП) іноді не має отвору внаслідок порушення процесу реканалізації вагінальної пластинки протягом ембріонального періоду і закриває вхід у піхву, що блокує вихід менструальної крові. Такі пацієнтки скаржаться на відсутність менструацій і мають первинну. Згодом, в результаті накопичення крові в вищих відділах репродуктивного тракту ( кріптоменорея ), Відбувається розтягнення піхви (гематокольпос) і матки (гематометра), що супроводжується абдомінальним або тазової болем.

Діагностика. При об'єктивному обстеженні виявляється випнута дівоча перетинка, нерідко пурпурно-червоного кольору внаслідок гематокольпоса. Лікування хірургічне і полягає в дугообразном розтині неперфорованої дівочої перетинки.

Поперечна перетинка піхви

Поперечна вагінальна перетинка може виникати внаслідок порушень ембріонального злиття верхньої частини піхви, яка має мюллерівський походження, з нижньою частиною, яка відбувається з урогенітального синуса. Перетинка зазвичай локалізується у верхній половині або середині піхви. Іноді ця перетинка може бути неперфорованої, що викликає первинну (кріптоменорею), як і в разі неперфорованої дівочої перетинки.

Діагностика. Діагноз базується на ретельному об'єктивному обстеженні репродуктивного тракту. Поперечна перетинка піхви нерідко помилково приймається за неперфоровану дівочу перетинку. При неперфорованої дівочої перетинки, на відміну від поперечної вагінальної перетинки, виявляють гіменальное кільце нижче перетинки.

Хірургічна корекція полягає в резекції перетинки піхви.

Агенезія піхви, або мюллерова агенезия (синдром Майєра - Рокітанським - Кюстера - Гаузера)

Агенезія піхви, або мюллерова агенезия - вроджена мюллерова аномалія, яка може бути представлена ​​як повної агенезией піхви і відсутністю матки , Так і часткової вагінальної агенезией з наявністю рудиментарної матки і дистальної частини піхви. Це захворювання слід відрізняти від атрезії піхви, коли мюллерова система є розвиненою, але дистальна частина піхви заміщена сполучною тканиною.

Діагноз визначається при об'єктивному обстеженні та підтверджується наступними критеріями:

  • відсутність повноцінного піхви;
  • присутність яєчників (візуалізація яєчників при ультрасонографії);
  • каріотип 46, ХХ.

При часткової агенезії або атрезії піхви при ректальному обстеженні можна виявити об'ємні утворення в тазу, що нагадують матку. Матка може також визуализироваться при ультрасонографії, комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії.

Лікування. Створення неовагіни може досягатися як систематичними розширеннями перинеальной тіла (центру промежини) протягом тривалого періоду, так і за допомогою хірургії (лапароскопічна пластика неовагіни з очеревини тазу і т.д.). При справжньою атрезії піхви створена неовагіна може бути з'єднана з верхньою частиною генітального тракту.

тестикулярная фемінізація

Тестикулярная фемінізація - це вроджена нечутливість до дії андрогенів внаслідок дисфункції або відсутності рецепторів тестостерону, що призводить до утворення жіночого фенотипу у індивідів генетично чоловічої статі (46, Х ¥). Частота цього синдрому становить 1:50 000 жінок. Внаслідок наявності тестикулярной тканини (яєчок), з ранніх періодів розвитку секретується мюллерівський інгібуючий фактор, отже, такі індивіди не мають структур мюллерівський походження. Яєчка можуть бути неопущеннимі або мігрувати в великі статеві губи. Зменшення або відсутність чутливості до тестостерону призводить до відсутності лобкового і аксилярного оволосіння. Продукція естрогенів зазвичай має місце, що призводить до розвитку молочних залоз, але відсутність матки супроводжується первинною аменореєю. Такі пацієнтки часто мають піхву у вигляді сліпого кишені.

Реконструктивне хірургічне лікування включає створення неовагіни для можливості сексуальної функції. Репродуктивна функція у таких пацієнток відсутній.

Розлади кінцевих органів (органів-мішеней)

Яєчникова недостатність (гіпергонадотропний гипогонадизм)

Первинна яєчникова недостатність призводить до зниження рівня естрадіолу і підвищення рівня гонадотропінів - гіпергонадотропний гипогонадизм. Причини розвитку гіпогонадотропного гипогонадизма (яєчникової недостатності):

Ідіопатична первинна яєчникова недостатність

  • Стероідогенних ензимний дефект (первинна аменорея)
  • Розщеплення ланцюга синтезу холестерину
  • 17-гідроксилази
  • 17-десмолази
  • 17-кеторедуктаза
  • Синдром тестикулярной регресії
  • справжній гермафродитизм
  • дисгенезії гонад
  • Чистий форма дисгенезії гонад (синдром Свайера)
  • Синдром Тернера (45, ХО)
  • Тернера варіанти (мозаїцизм)
  • Синдром резистентності яєчників (синдром Саваге)
  • аутоімунний оофорит
  • Постінфекція (паротит)
  • Постоофоректомічний (кастраційний) синдром, а також широка
    резекція яєчників
  • Послелучевая
  • Постхіміотерапевтіческая

Синдром Саваге характеризується втратою можливості яєчників відповідати на дію фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ), що відбувається вдруге, внаслідок дефекту рецепторного системи.

При синдромі Тернера яєчники підлягають швидкої атрезії і в пубертатному віці у них зазвичай не залишається прімордіальних фолікулів. Дефекти ферментів, включених в процес біосинтезу стероїдів, особливо 17-гідроксилази, можуть викликати розвиток аменореї і відсутність розвитку молочних залоз внаслідок дефіциту продукції естрадіолу.

Дисгенезії гонад з хромосомним набором 46, Х Y

Якщо має місце дефект ензимів, які включені в продукцію тестикулярних стероїдів - сімнадцять-гідроксилази або 17,20-десмолази, у таких пацієнтів відсутня продукція тестостерону. Але внаслідок продукції мюллерових ингибирующего фактора (МІФ), внутрішні жіночі статеві органи не розвиваються. Ці індивіди мають жіночий фенотип, але зазвичай нерозвинені молочні залози. У пацієнтів з відсутністю або дефектом рецепторів прогестерону розвивається синдром тестикулярной фемінізації.

Якщо тестикулярная фемінізація розвивається внаслідок периферичного ефекту зменшеною або відсутньої чутливості рецепторів до тестостерону, іншим прикладом наявності жіночого фенотипу при чоловічому генотипі є дисгенезия гонад.

Синдром Свайера - вроджена відсутність яєчок у осіб генетичного чоловічої статі - призводить до розвитку жіночого фенотипу, подібно яичниковой агенезії. Внаслідок відсутності розвитку яєчок, МІФ не виводиться, і ці пацієнти мають внутрішні і зовнішні жіночі геніталії. Але відсутність продукції естрогенів призводить до відсутності або недостатній розвиток молочних залоз.

центральні розлади

гіпоталамічні розлади

Гіпофіз не виділяє ФСГ і ЛГ, якщо гіпоталамус не виробляє ГнРГ, не переносить його в гіпофіз або не звільняє його в пульсаційному режимі. Ановуляція і аменорея виникають внаслідок гіпогонадотропного гипогонадизма.

Синдром Кальмана включає вроджена відсутність ГнРГ і часто асоціюється з аносмия (втратою можливості відчувати запахи).

Транспорт ГнРГ може бути порушений внаслідок компресії або деструкції гіпофізарної ніжки або аркуатних ядер. Це може бути наслідком впливу пухлинних мас, травми, саркоїдозу, туберкульозу, опромінення або хвороби Генда - Шиллера - Кріщена.

Дефект пульсационного викиду ГнРГ може мати місце при нервової анорексії, надмірному стресі, надмірних фізичних навантаженнях (види), гіперпролактинемії і конституційної затримки пубертатного розвитку.

гіпофізарним розлади

Первинний дефект гіпофіза є рідкісною причиною первинної аменореї. Дисфункція гіпофіза зазвичай є наслідком гипоталамической дисфункції. Ці порушення можуть бути викликані пухлинами, інфільтративними процесами в гіпофізі або інфарктом гіпофізу. Хірургія або опромінення гіпофізарних пухлин нерідко призводять до зменшення або відсутності виділення ЛГ і ФСГ. гемосидероз може викликати відкладання заліза в гіпофізі, що призводить до порушення продукції гонадотропи ФСГ і ЛГ.

Діагностика. Пацієнтки з первинною аменореєю підлягають обстеженню відповідно до особливостей фенотипической картини - відсутністю або присутністю матки і відсутністю або присутністю молочних залоз. Відсутність матки спостерігається при наявності яєчок (при генетичному чоловічому полі) внаслідок продукції мюллерових ингибирующего фактора або при мюллерових агенезією (при генетичному жіночому поле). Розвиток молочних залоз залежить від наявності секреції естрогенів яєчниками.

Пацієнтки, які не мають матки і розвинених молочних залоз, зазвичай генетично є чоловіками з дефектом стероїдного синтезу або різними ступенями дисгенезия гонад, при яких має місце адекватна продукція мюллерових ингибирующего фактора гонадной тканиною, але синтез андрогенних стероїдів є недостатнім.

Якщо молочні залози розвинені, а матка відсутня, етіологія цих станів може включати вроджена відсутність матки (мюллерова агенезия) у жінок або тестикулярной фемінізації у чоловіків. В останньому випадку естрадіол проводиться як безпосередньо яичковой тканиною, так і шляхом периферичної конверсії тестостерону і андростендіону, що викликає розвиток молочних залоз.

Для пацієнток з наявністю матки, але відсутнім розвитком молочних залоз, диференційний діагноз включає наступні стани:

1) гіпергонадотропний гипогонадизм (дисгенезия гонад в обох статей, дефект стероїдного синтезу у осіб з 46, ХХ);

2) гіпогонадотропний гипогонадизм, який може бути наслідком центральної, гипоталамической або гіпофізарної дисфункції.

З метою диференціальної діагностики цих двох станів визначають рівень ФСГ в сироватці крові. Підвищення рівня ФСГ свідчить про гіпергонадотропний гипогонадизме , Знижений або нормальний рівень ФСГ - про прогіпогонадотропном гипогонадизме.

Обстеження пацієнток з жіночим фенотипом і первинною аменореєю при відсутності матки і молочних залоз включає аналіз каріотипу, рівня тестостерону і ФСГ. Спеціальні аналізи проводять для виявлення ензимних дефектів. Пацієнтки з наявністю матки і молочних залоз обстежуються на наявність обструктивних аномалій репродуктивного тракту. Якщо немає порушень в будові піхви, шийки матки і самої матки, пацієнток обстежують, як при вторинної аменореї.

Лікування. Пацієнтки з вродженими аномаліями репродуктивного тракту підлягають реконструктивної хірургічних операцій (гіменотомія, резекція вагінальної перетинки, кольпопоеза і неокольпопоез) для можливості виходу менструальної крові при функціонуючої матці або створення функціональної піхви.

Пацієнтки з відсутністю матки і молочних залоз підлягають лікуванню шляхом замісної естрогенної терапії для стимуляції розвитку молочних залоз і профілактики остеопорозу. Пацієнтки з розвиненими молочними залозами при відсутності матки можуть не потребувати лікувального втручання.

Пацієнтки з наявністю матки, але відсутністю молочних залоз і гіпергонадотропним гипогонадизмом часто мають необоротну яїчниковую недостатність і потребують призначення замісної естрогенної терапії. Пацієнтки з гіпогонадотропним гипогонадизмом вимагають подальшого обстеження за алгоритмом діагностики при вторинної аменореї.

вторинна аменорея

Вторинна аменорея - це відсутність менструацій протягом більше 6 міс або більше трьох менструальних циклів у пацієнток, які раніше мали менструації. Найбільш частою причиною вторинної аменореї є вагітність. Інші причини вторинної аменореї можуть включати такі стани:

1) анатомічні аномалії;

2) дисфункція яєчників;

3) пролактінома і гіперпролактинемія;

4) центральні розлади;

5) гипоталамические розлади.

анатомічні аномалії

Найбільш частими анатомічними причинами вторинної аменореї є синдром Ашермана і цервікальний стеноз.

Синдрому Ашермана властива наявність внутрішньоматкових синехій, або адгезії, які зазвичай є вторинними і розвиваються внаслідок внутрішньоматкової хірургії або інфекції. Етіологічними факторами синдрому Ашермана можуть бути вишкрібання порожнини матки, міомектомія, кесарів розтин або ендометрит.

Цервікальний стеноз (стеноз шийки матки) може маніфестувати вторинною аменореєю і дисменореей і зазвичай розвивається при утворенні рубців в області зіву шийки матки після хірургічної або акушерської травми.

яєчникова недостатність

Яєчникова недостатність може розвиватися внаслідок спотворення яєчника, хірургічних втручань, інфекції, опромінення або хіміотерапії.

Передчасна яєчникова недостатність часто є ідіопатичною. Розвиток менопаузи до 40 років (передчасна менопауза) є наслідком передчасної яєчникової недостатності. Якщо яєчникова недостатність розвивається до 35 років, зазвичай виконують генетичний аналіз з метою з'ясування генетичної основи цього стану. Пацієнтки з ідіопатичною або відомою причиною передчасної яєчникової недостатності підлягають лікуванню шляхом замісної естрогенної терапії для зменшення ризику порушень ліпідного складу крові, урогенітальної атрофії і остеопорозу .
Сидром полікістозних яєчників

Синдром Штейна-Левенталя був вперше описаний в 1935 як клінічний синдром, що супроводжувався ановуляцією, олигоменореей або аменореєю, гірсутизмом, ожирінням і збільшеними полікістозних яєчників. Цей синдром є одним з проявів хвороби полікістозних яєчників, основною ознакою якої є ановуляція, а інші симптоми можуть зустрічатися в різній кількості і різних комбінаціях.

Частота синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) становить 4-5%. Деякі дослідження свідчать про Х-домінантне успадкування СПКЯ, але інші доводять аутосомно-домінантний тип спадкування цього захворювання. Теоретично СПКЯ має 50% ризику успадкування, хоча реальна експресія становить близько 40% внаслідок модифікації генетичних і зовнішніх чинників.

Патогенез. Причини цього захворювання до кінця не встановлені, але з розвитком хвороби встановлюється порочне коло функціонування яєчників. Хронічна ановуляція призводить до підвищення рівня естрогенів і андрогенів. Зростаюча кількість андрогенів яєчникового і наднирковозалозної походження підлягає периферичної конверсії в жировій тканині в естрон. Пізніше підвищення рівня андрогенів призводить до зменшення продукції глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, що в свою чергу, сприяє подальшому підвищенню рівня естрогенів і андрогенів. Це гіперестрогенією стан веде до підвищення рівня ЛГ / ФСГ, атипового розвитку фолікулів, ановуляции і зростання продукції андрогенів. Отже, знову андрогени на периферії конвертуються в естрон, що призводить до клінічного прогресування хвороби.

У багатьох пацієнток з синдромом полікістозних яєчників і супутньої гиперандрогенией і ожирінням розвивається інсулінорезистентність і гіперінсулінемія, що може привести до розвитку цукрового діабету типу II (инсулиннезависимого цукрового діабету).

Клініка. Збільшення секреції андрогенів і зменшення рівня глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, призводить до зростання рівня вільного тестостерону, який досягає клітин-мішеней в шкірі і волосяних фолікулах. Це викликає розвиток гірсутизму - надлишкового оволосіння в андрогенчувствітельних зонах: особі, верхній половині спини, грудей, нижній половині живота, внутрішньої поверхні стегон.

Характерною ознакою шкірних проявів гіперандрогенії є акантоз - поява сіро-коричневих бархатистих гіперпігментірованних зон на шкірі задньої частини шиї, в пахвових зонах і шкірних складках; акантоз часто асоціюється з гиперинсулинемией.

Патогномонічною симптомом СПКЯ є хронічна ановуляція, яка збільшує ризик раку ендометрія до 3-5%. Проявами хронічної ановуляції у хворих з СПКЯ зазвичай є олігоменорея і дисфункціональні (ановуляторні) маткові кровотечі.

Гіпертригліцеридемія і зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності збільшує ризик кардіоваскулярних захворювань в 2-7 разів і цереброваскулярних - в 3 рази. Тому контроль ліпідного профілю у пацієнток з СПКЯ повинен проводитися кожні 3-5 років після 35 років. Аномальний метаболізм глюкози і гіперінсулінемія зі зменшенням чутливості до інсуліну збільшує частоту ожиріння та цукрового діабету типу II (ризик 25-35% до 30 років) у таких хворих.

Діагностика. Основними критеріями діагностики СПКЯ є:

1) гіперандрогенія з (або без) шкірної маніфестації;

2) хронічна ановуляція;

3) ознаки СПКЯ при ультразвуковому дослідженні;

4) відсутність інших гіперандрогенних розладів і гіперпролактинемії.

Основними лабораторними підтвердженнями синдрому СПКЯ є:

1) збільшення рівнів тестостерону і андростендіону (внаслідок ЛГ-стимуляції стромальной і текальнимі продукції і зменшення ФСГ-індукованої ароматизації андрогенів в естрогени в гранульозних клітинах);

2) збільшення продукції естрону за рахунок ароматизації андростендіону в естрон в жировій тканині (що призводить до зменшення рівня ФСГ і зростання ЛГ за зворотним зв'язком);

3) збільшення рівнів ДГЕА і ДГЕАС (у 50% хворих з СПКЯ, 95% ДГЕАС виробляється залозами);

4) нерідко збільшення співвідношення ЛГ / ФСГ> 3: 1;

5) гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия сприяє зростанню продукції андрогенів яєчниками і зменшення рівня глобуліну, що зв'язує статеві стероїди;

6) низький або нормальний рівень ФСГ;

7) зменшення рівня глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, що сприяє гіперандрогенії і ожиріння;

8) низький рівень естрадіолу.

Диференціальну діагностику СПКЯ проводять з такими синдромами, як:

  • гіперпролактинемія;
  • гіперплазія надниркових залоз з початком у дорослому віці;
  • пухлини яєчників і надниркових залоз;
  • синдром Кушинга .

Ці стани виключають шляхом дослідження таких тестів:

1) сироватковий рівень пролактину;

2) рівень 17-оксипрогестерона;

3) сироватковий рівень тестостерону (підвищений при яєчникових і надниркових пухлинах);

4) дегідроепіандростерон-сульфат (ДГЕАС);

5) проведення супрессорного тесту з 1 мг дексаметазону (на ніч).

Ультразвукові критерії СПКЯ можуть включати різні ознаки, які варіюють в різних пацієнток: двостороннє збільшення яєчників (не завжди), наявність щільної яичниковой капсули, подкапсулярние фолікулярні кісти або фолікули (8-10) діаметром близько 10 мм (симптом «намиста») і ін.

Лікування пацієнток з СПКЯ залежить від симптомів захворювання і репродуктивних намірів.

Для пацієнток, які готові вагітності, лікування зазвичай починають з використання кломіфен-цитрату (клостільбегіта) з метою індукції овуляції. Кломіфен призначають по 50-150 мг / день зазвичай з 5-го по 9-й день менструального циклу. Курс лікування зазвичай не перевищує 3-6 циклів. Протягом застосування кломіфену для вибору оптимальної дози препарату слід проводити контроль тестів функціональної діагностики (якість цервікальногослизу, базальна температура тіла, симптом зіниці, «листа папороті») і ультразвукову фолікулометрія для ідентифікації домінантного фолікула і ознак овуляції. Частота досягнення овуляції при застосуванні кломифена досягає 80%, частота вагітності - 40-50%.

Пацієнтки з СПКЯ нерідко резистентні до індукції овуляції. Доведено, що кращі результати застосування кломіфену мають місце при попередньому зниженні маси тіла хворих, застосуванні кортикостероїдів. У пацієнток з гиперинсулинемией застосування протидіабетичних препаратів (метформіну, сиофор) сприяє спонтанної овуляції.

Другий лінією лікування є індукція овуляції за допомогою менопаузального гонадотропіну людини (допоміжні репродуктивні технології). Але застосування гонадотропінів має більший ризик синдрому гіперстимуляції яєчників і багатоплідної вагітності. Бажаним є зниження маси тіла перед попередньої індукцією овуляції і супер-овуляції.

Альтернативним варіантом лікування СПКЯ є лапароскопічний дрілінг (часткова деструкція тканини полікістозних яєчників), метою якого є зменшення маси стромальной і тека-тканини, які є місцями синтезу яєчникових андрогенів. Позитивні результати оперативного лікування є максимальними протягом 6 місяців після операції.

Пацієнткам, які не бажають фертильності в найближчому періоді, призначають циклічні прогестини, Депо-провера або комбіновані оральні контрацептиви (Діані-35, який містить прогестин з антиандрогенною дією - ципротерон ацетат і ін.) З метою зменшення ризику гіперплазії і раку ендометрія вдруге, внаслідок безопірним естрогенної стимуляції.

Оральні контрацептиви зменшують рівень андрогенів в сироватці крові на 40-50% завдяки збільшенню концентрації глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, отже зменшуються прояви гірсутизму (на 80%). Спіронолактон (верошпирон) знижує рівень яєчникових (але не надниркових залоз) андрогенів і діє на рівні андрогенів рецепторів волосяних фолікулів; він може входити до складу оральних контрацептивів. Використання прогестинів, особливо з антиандрогенною дією (ципротерон-ацетат, андрокур ), Також є ефективним для зменшення ризику гіперплазії ендометрія і регуляції менструального циклу.

Пацієнткам з ожирінням рекомендують редукцію маси тіла з метою зниження ризику кардіоваскулярних захворювань і діабету. Нормалізація маси тіла сприяє розриву «порочного кола» ановуляторних циклів і спонтанної овуляції.

Аменорея при гіперпролактинемії

Надмірна секреція пролактину призводить до розвитку аменореї і галактореи. Нерегулярність менструацій в цих випадках часто пов'язана з аномальною секрецією гонадотропінів (ФСГ і ЛГ) у відповідь на порушення рівня допаміну, що має місце при гіперпролактинемії. Причини і наслідки гіперпролактинемії численні. Вивільнення пролактину відзначено зниження допаміном і стимулюється серотоніном і тиреотропин-рилізинг-гормоном (ТРГ).

З огляду на, що постійна супрессия секреціїпролактину досягається шляхом виділення допаміну гіпоталамусом, будь-які порушення цього процесу при гіпоталамічних або гіпофізарних розладах викликають збільшення секреції пролактину. Первинний гипотиреоидизм призводить до підвищення рівня ТТГ і ТРГ, що може привести до гіперпролактинемії.

Медикаменти, які збільшують рівень пролактину шляхом гіпоталамо-гіпофізарного ефекту, включають такі групи препаратів:

  • антагоністи допаміну (фенотіазини);
  • трициклічніантидепресанти;
  • естрогени;
  • інгібітори МАО (МАО);
  • опіати.

Синдром «порожнього турецького сідла» характеризується випинанням субарахноїдальної оболонки в турецьке сідло, що викликає його розширення і сплощення і супроводжується гіперпролактинемією. Іншими станами, що асоціюються з гіперпролактинемією, є вагітність і період годування груддю.

Пролактінсекретірующая аденома гіпофіза також маніфестує гіперпролактинемією.
Всі пацієнтки з гіперпролактинемією підлягають ретельному обстеженню з виявлення пролактиноми гіпофіза.

Дізрупціі гіпоталамо-гіпофізарної осі

Подібно гипоталамическим і гіпофізарний причин первинної аменореї, дізрупція секреції чи транспорту ГнРГ або відсутність пульсації викиду ГнРГ, як і придбані ураження гіпофіза, можуть викликати гіпогонадотропний гипогонадизм і Гіпоестрогенії аменорею. Частими причинами гипоталамической дисфункції є стрес, надмірні фізичні вправи, нервова анорексія і втрата маси тіла.

Діагностика. Алгоритм дослідження причин вторинної аменореї будується на принципі виключення і починається з оцінки рівня р-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини (Р-ХГЧ) для виключення діагнозу вагітності.

Подальшим кроком буде визначення рівня ТТГ і пролактину з метою виключення гіпотиреоїдизму і гіперпролактинемії, які можуть викликати аменорею. Якщо обидва гормони - ТТГ і пролактин - підвищені, визначають діагноз гіпотиреоїдизму і проводять його лікування під контролем зменшення рівня пролактину і ТТГ.

Якщо має місце підвищення рівня пролактину при нормальному значенні ТТГ, починають дослідження причин гіперпролактинемії. При обстеженні причин гіперпролактинемії обов'язковий ретельний збору анамнезу по застосуванню медикаментів, оперативних втручань, наявності хронічних захворювань. Повне обстеження включає оцінку неврологічного та офтальмологічного статусу, полів зору, дослідження стану молочних залоз, наявність галактореї (виділення молока із сосків молочних залоз при натисканні). З метою виявлення гіпоталамічних і гіпофізарних поразок виконують магнітно-резонансну томографію.

При нормальному рівні пролактину подальшим кроком буде виконання прогестеронового тесту (10 мг прогестерону орально протягом 7-10 днів для провокації «синдрому відміни») для визначення адекватності продукції естрогенів або обструктивних порушень статевих шляхів.

Виникнення кровотечі відміни після проведення прогестеронового тесту (позитивний прогестероновий тест) свідчить про достатній рівень естрогенів і адекватних вивідних шляхах - еугонадотропній еугонадізм.

У цих випадках аменорея зазвичай є наслідком ановуляции, що може бути викликано численними ендокринними розладами, які порушують гіпофізарно-гонадної систему зворотних зв'язків: полікістозних яєчники, пухлини яєчників і надниркових залоз, синдром Кушинга, тиреоїдні розлади, гіперплазія надниркових залоз з початком у дорослому віці (придбана гіперплазія надниркових залоз ).

Відсутність кровотечі відміни у відповідь на введення прогестерону досліджується шляхом поєднаного застосування естрогену і прогестерону. Якщо менструальна кровотеча після естрогенгестагенной терапії не приходить, слід запідозрити обструктивні порушення репродуктивного тракту - синдром Ашермана або цервікальний стеноз.

Якщо кровотеча відбувається у відповідь на призначення естрогенів і прогестерону, це свідчить про наявність інтактною і функціонуючої матки при неадекватній естрогенної стимуляції. Визначення рівнів ФСГ і ЛГ допомагає диференціальної діагностики між гіпоталамо-гіпофізарної розладами (низький або нормальний рівень ФСГ і ЛГ) і яєчникової недостатністю (високі рівні ФСГ і ЛГ).

Лікування. Пацієнтки з гипотиреоидизмом отримують лікування шляхом замісного призначення тиреоїдного гормону (тироксину). Хворі з макроаденомами гіпофіза підлягають хірургічній резекції пухлини. Деякі пацієнтки з макроаденомами і більшість хворих з мікроаденомамі гіпофіза, а також хворі з гіперпролактинемією іншої етіології отримують лікування бромокриптином - агоністом допаміну, що викликає регресію пухлини і сприяє відновленню овуляції. Лікування проводять під контролем рівня пролактину і, в разі необхідності, рентгенографії черепа і турецького сідла і МРТ з метою виявлення макроаденоми гіпофіза.

Пацієнтки з позитивним прогестеронові тестом підлягають подальшому лікуванню прогестинами в циклічному режимі для профілактики гіперплазії ендометрія. Іншим варіантом лікування цієї категорії хворих є застосування комбінованих оральних контрацептивів, які можуть зменшити прояви гірсутизму Діані-35, в меншій мірі інші контрацептиви (Логест, Жанін, мерсілон, марвелон, новинет, регулон, трімерсі, тризистон т.п.). Прогестини більш доцільні в старших (> 35 років) вікових групах курців.

індукція овуляції

Індукція овуляції за допомогою бромкриптина застосовується у пацієнток з гіперпролактинемією. Якщо гиперпролактинемия є медикаментозно індукованої, припиняють вживання цих медикаментозних препаратів. Позитивний прогестероновий тест свідчить про адекватну естрогенізаціі.

Будь-які причини аменореї повинні коригувати. Якщо менструація не відновлюється, застосовують індукцію овуляції за допомогою кломіфену цитрату, який діє як антіестрогени і стимулює виділення гонадотропінів. Пацієнтки з гіперандрогенією можуть зажадати призначення комбінованої терапії кломіфеном і кортикостероїдами. При гіперінсулінемії застосування метформіну сприяє спонтанної овуляції. При відсутності ефекту кломифена показана стимуляція овуляції за допомогою застосування менопаузального гонадотропіну людини (МГЛ) або рекомбінантного ГнРГ.