Амінокислоти і мікроелементи в парентеральномухарчуванні у дітей

У клінічній педіатрії нерідко виникають ситуації, коли дитина з тих чи інших причин не хоче, не може або не повинен приймати їжу природним шляхом. У таких ситуаціях на допомогу приходить внутрішньовенне парентеральне харчування (ПП) [1-4].

Необхідність ПП пояснюється тим, що дитину, особливо раннього віку, не можна тривалий період залишати без харчування, так як його зростання і розвиток триває і під час захворювання. У подібних ситуаціях перед лікарем найбільш гостро постає проблема забезпечення дитини всіма необхідними нутрієнтами. Дане завдання ускладнюється тим, що в разі хвороби діти значно сильніше, ніж дорослі, страждають при недостатньому харчуванні, що зумовлено деякими анатомо-фізіологічними особливостями їх організму [2, 5-10]:

• невелика маса тіла (менші запаси поживних речовин);
• швидкі темпи зростання, що призводять до підвищеної потреби в енергії і поживних речовинах;
• структурно-функціональна незрілість різних органів і систем організму, особливо у недоношених і дітей раннього віку;
• змінюється потреба в нутриентах в різні вікові періоди.

У зростаючого дитини єдиним джерелом поповнення втрат замінних і незамінних амінокислот служать білки їжі [5, 11-13]. Білок є основою багатьох біологічно важливих активних речовин. При недостатньому надходженні білка з їжею в печінці знижується синтез специфічних білків і ферментів, в тому числі які беруть участь в синтезі амінокислот [14, 15]. У зв'язку з цим особливої ​​актуальності набуває призначення ПП, здатного забезпечити організм дитини в необхідних амінокислотах, позбавлених з різних причин можливості природного перорального харчування [16-19].

У цитоплазмі більшості клітин міститься 20 амінокислот, з яких організм синтезує специфічні білки [14, 15, 20]. Вісім амінокислот не можуть бути синтезовані в організмі і повинні надходити в кров в готовому вигляді через кишечник (після гідролізу білка) або парентеральним шляхом [7-10, 14]. Ці амінокислоти називаються незамінними (ессенціальними). До них відносяться валін, ізолейцин, лейцин, лізин, метіонін, треонін, триптофан, фенілаланін [14, 20]. Добова потреба людини в кожній з незамінних амінокислот становить близько 1 г, решта 12 амінокислот (аланін, аргінін, аспарагін, цистин, цистеїн, глутамін, гліцин, орнітин, гістидин, серії, тирозин, таурин) можуть перетворюватися з однієї в іншу і називаються замінними (неессенціальнимі) [15, 21].

Однак цей поділ умовний, оскільки існують перехідні форми, наприклад цистин і тирозин, які в нормальних умовах є замінними, але при певних обставинах, коли неможливі нормальні метаболічні процеси, стають незамінними, наприклад, при критичних станах і у новонароджених [11-13, 18 ]. Деякі амінокислоти, в надлишку одержувані організмом в нормальних умовах, наприклад гліцин, не використовується повністю і в великих кількостях виділяються нирками [11-13, 18, 22].

До умовно незамінних амінокислот відносяться L-аргінін і L-гістидин, так як в їх відсутність процеси синтезу білка значно знижені [11-13, 18, 22]. Організм може їх синтезувати, але при деяких патологічних станах і у маленьких дітей вони можуть синтезуватися в недостатній кількості [11-13, 15]. Амінокислоти, введені в організм внутрішньовенно, входять в один з двох можливих метаболічних шляхів: анаболічний шлях, в якому амінокислоти зв'язуються пептидними зв'язками в кінцеві продукти - специфічні білки; метаболічний шлях, при якому відбувається трансамінація амінокислот [3, 4, 6, 16, 19, 23].

Амінокислота L-аргінін особливо важлива, так як вона сприяє оптимальному перетворенню аміаку в сечовину. Так, L-аргінін пов'язує токсичні іони амонію, які утворюються при катаболізмі білків в печінці. L-яблучна кислота необхідна для регенерації L-аргініну в цьому процесі і як енергетичне джерело для синтезу сечовини [16, 17, 21].

Наявність в препаратах замінних амінокислот L-орнітин аспартату, L-аланіну і L-проліну також важливо, так як вони зменшують потребу організму в гліцин. Оскільки ця амінокислота слабо засвоюється, при її заміні розвиток гіперамоніємії стає неможливим. Орнитин стимулює глюкозо-індуковану вироблення інсуліну і активність карбамоілфосфатсінтетази, що сприяє збільшенню утилізації глюкози периферичними тканинами, синтезу сечовини і, в поєднанні з аспарагін, зменшення рівня аміаку. Що міститься в розчинах фосфор активізує глюкозофосфатний цикл [19, 21, 24].

Для проведення ПП у дітей рекомендується використовувати спеціалізовані розчини амінокислот, найбільш адаптовані за складом незамінних амінокислот для раннього віку. В іншому випадку при використанні амінокислот, призначених для дорослих, дитина не отримує в достатній кількості такі амінокислоти, як глутамин, валін, серин, тирозин, цистеїн, таурин, що негативно позначається на триваючому розвитку дитячого організму [11-13, 20, 24, 25].

Крім того, для забезпечення нормального росту дітям необхідно встановити більш високий постачання організму незамінними амінокислотами, ніж дорослим. Слід враховувати, що для дітей раннього віку незамінною амінокислотою також є гістидин, а для маловагих дітей незамінними також є цистеїн і тирозин [11-13].

Крім цього, у новонароджених знижена активність ферменту фенілаланін-гідроксилази, що забезпечує перетворення в печінці фенілаланіну в тирозин [11-13, 20, 25]. З цієї причини використання у дітей амінокислотних препаратів, призначених для дорослих, призводить до надлишку фенілаланіну і дефіциту тирозину в організмі. Надлишок фенілаланіну надає нейротоксическое дію у недоношених дітей, тому концентрація ароматичних амінокислот в розчинах знижена [11-13, 20, 25]. Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом (лейцин, ізолейцин, валін) сприяють дозріванню ЦНС. Таурин, який синтезується в організмі новонароджених з цистеїну, також є незамінною амінокислотою [11-13, 20, 25]. Зазначена амінокислота бере участь в дуже важливих фізіологічних процесах у дітей, зокрема, в регуляції вхідного кальцієвого струму, збудливості нейронів, стабілізації мембран. Таурин сприяє розвитку сітківки ока і всмоктуванню жирних кислот довгому ланцюгу без участі жовчних кислот [11-13, 20, 25].

Добова потреба дітей раннього віку в незамінних амінокислотах представлена ​​в табл. 1 [11-13, 20, 25].

Таким чином, від якості амінокислотного розчину, що містить максимально повний набір незамінних амінокислот, залежить подальше правильне формування і дозрівання органів і систем дитини, особливо у дітей раннього віку і які тривалий час перебувають на штучному ПП.

У педіатрії частіше використовуються так звані спеціалізовані розчини амінокислот, призначені для новонароджених, недоношених і немовлят, які перебувають на ПП. На сьогоднішній день основними джерелами амінного азоту при проведенні ПП є розчини кристалічних амінокислот.

Головне сучасне вимога до розчинів амінокислот, - обов'язковий вміст всіх незамінних амінокислот, синтез яких не може здійснитися в організмі дитини (ізолейцин, фенілаланін, лейцин, треонін, лізин, триптофан, метіонін, валін).

Рекомендації щодо введення амінокислот різні в залежності від віку дитини - у новонароджених добова потреба становить від 1,1-3,5 (4) г / кг / день, у дітей віком до 3 років - до 2,5 г / кг, з 3 5 років - від 1 до 2,1 г / кг, у дітей старше 5 років - від 1-2 г / кг / маси тіла [4, 6, 18, 22, 23].

Розчини амінокислот Інфезол® 40 і Інфезол® 100 містять всі незамінні амінокислоти, які не можуть бути синтезовані організмом самостійно (табл. 2). Інфезол® 40 і Інфезол® 100 доповнюють один одного. Інфезол® 40 застосовується для профілактики і лікування помірного дефіциту амінокислот. Інфезол® 40 може вводитися через периферичний венозний катетер і містить ксиліт, який запобігає протеоліз. Інфезол® 100 підходить для станів з високим дефіцитом амінокислот і містить 19 з 20 амінокислот.

При використанні ПП необхідно пам'ятати про вітаміни і мікроелементи (табл. 3 і 4).

Серед всіх мікроелементів для нормального функціонування органів і систем дитини особливе значення мають цинк, селен і мідь, які є обов'язковим компонентом антиоксидантної системи [16, 26, 27]. Цинк входить до складу багатьох білків, що регулюють рівень транскрипції і біосинтезу нуклеїнових кислот і протеїнів [19, 21]. Зниження рівня вмісту цинку супроводжується пригніченням активності металопротеїназ, що призводить до порушення фагоцитозу, приєднання інфекції при неадекватному імунній відповіді [25].

Селен є невід'ємним компонентом каталітичного центру основного ферменту антиоксидантної системи - глутатіонпероксидази, що забезпечує інактивацію вільних форм кисню [27, 28]. Він необхідний для антиоксидантного захисту клітинних мембран, посилює дію інших антиоксидантів - токоферолу, ретинолу та ін. Селен підвищує реакцію лімфоцитів на різні мітогени, підвищує продукцію інтерлейкінів-1 і 2, беручи участь в реалізації клітинного і гуморального імунних відповідей [27-29].

Незважаючи на позитивні сторони проведення ПП у ряді випадків відзначаються негативні сторони, найбільш частими з яких є жирова иммуносупрессия, передозування нутриентами, гіперглікемія, гіпертригліцеридемія, атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (при дефіциті ентерального харчування), збільшення ризику септичних ускладнень [30, 31 ]. При тривалому проведенні ПП у дітей настає атрофія слизової оболонки кишечника, що може супроводжуватися її виразкою, атрофією секретуючих залоз, подальшої ферментної недостатністю, холестазом. При цьому порушується кишковий мікробіоценоз і спостерігається атрофія асоційованої з кишечником лімфоїдної тканини, що призводить до зниження загальної імунного захисту [2, 23, 32].

Крім вищесказаного, до сих пір залишається відкритим питання про клінічної значущості наявності декого не незамінних амінокислот або відмінності в концентрації незамінних і не незамінних амінокислот у дітей різних вікових груп. Залишаються сумніви з приводу того, що універсальний амінокислотний склад інфузійних розчинів може підходити для всіх пацієнтів, так як потреба в амінокислотах залежить від віку і захворювання.

Разом з тим треба добре розуміти, що на першому місці при лікуванні хворих в критичних станах варто максимальне забезпечення дитини класичними інгредієнтами (жири, білки і вуглеводи) в адекватних кількостях і формах (ЕП і ПП). Парентеральне харчування, додатково збагачене фармаконутріентамі (селеном, цинком, міддю), іммунодобавкамі (риб'ячий жир, глутамін, аргінін та ін.), В більшості досліджень показує позитивний біологічний і клінічний ефект (знімається запалення, запобігає розвиток відповіді гострої фази). Однак необхідні подальші великомасштабні, багатоцентрові дослідження для підтвердження ефективності використання спеціалізованих амінокислот (глутамін, аргінін) у дітей в критичних станах.

література

1. Ерпулева Ю. В. Лікувальне харчування дітей з важкою опікової травмою // Питання сучасної педіатрії. 2004, № 6, т. 3, с. 76-78.
2. Ерпулева Ю. В. Досвід застосування сумішей для ентерального харчування у дітей в умовах інтенсивної терапії // Питання сучасної педіатрії. 2005, т. 4, № 5, с. 59-61.
3. Ерпулева Ю. В., Лекманов А. У. Сучасні проблеми нутритивной підтримки у дітей в ОРИТ: Навіщо? Коли? Скільки? // Російський вісник дитячої хірургії, анестезіології та реаніматології. 2011, № 3, с. 85-91.
4. Інтенсивна терапія в педіатрії. Практичний посібник / За ред. В. А. Міхельсона. М .: ГЕОТАР-мед, 2003 т. 2. 550 с.
5. Дитячі хвороби / За ред. А. А. Баранова. М., 2002. 879 с.
6. Ісаков Ю. С., Міхельсон В.А., штатні М. К. Інфузійна терапія і парентеральне харчування в дитячій хірургії. М., 1985, 288 с.
7. Сміт Б., Хикмен Р., Морра Дж. Харчування дитини у відділенні інтенсивної терапії / Інтенсивна терапія в педіатрії: Пер. з англ. М .: Медицина, 1995, т. 1, с. 39-68.
8. Углицьких А. К., Гадзова І. С., Шиліна Н. М. та ін. Комплексна оцінка харчового статусу у дітей в стаціонарі // Анестезіологія і реаніматологія. 2005, № 1, с. 52-57.
9. Углицьких А. К., Кінь І. Я., Острейков І. Ф. Застосування ентерального харчування у дітей в критичних станах. Матеріали Дев'ятого міжнародного конгресу «Парентеральне і ентеральне харчування». М., 2005, с. 93-94.
10. Углицьких А. К., Кінь І. Я., Острейков І. Ф. та ін. Забезпеченість основними харчовими речовинами і енергією при штучному харчуванні у дітей у відділенні реанімації. Матеріали П'ятого міжнародного конгресу «Парентеральне і ентеральне харчування». М., 2001, с. 82.
11. Скворцова В. А. Алгоритми вигодовування недоношених дітей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. , 2002.
12. Скворцова В. А., Боровик Т. Е. і ін. Сучасні тенденції проблеми вигодовування недоношених дітей // Питання суч. педіатрії. 2005, т. 4, № 2, с. 80-84.
13. Скворцова В. А., Боровик Т. Е., Яцик Р. В. та ін. Вигодовування недоношених дітей // Лікуючий Лікар. 2006, № 2, с. 64-68.
14. Ладодо К. С. Лікувальне харчування в педіатричній практиці // Питання харчування. 1996 року, № 5, с. 30-34.
15. Фізіологія росту і розвитку дітей і підлітків (теоретичні та клінічні питання) / Под ред. А. А. Баранова і Л. А. Щеплягіна. М., 2000. 605 с.
16. Dudrick SJ, Mac Fadyen BV, Van Buren CT et al. Parenteral hyperalimentation. Metabolic problems and solutions // Ann. Surg. 1972, v. 176, № 2, p. 259-265.
17. Chwals WJ Infant and pediatric nutrition. In: Zaloga G. ed. Nutrition in critical care. Mosby. St. Louis, MO. 1994.
18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J., Krohn K., Shamir R. For the Parenteral Nutrition Guidelines Working Group . Guidelines on Paediatric Parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paeditric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005; 41: Suppl. 2: S1-S87.
19. Selfart A. Parenterale Ernahrung in der Praxis. Berlin: Volk und Gesundhelt, 1975, p. 72.
20. Керівництво з лікувального харчування дітей / Под ред. К. С. Ладодо. М., 2000. 384 с.
21. Вретлінд А., Шенкін А. Успіхи в парентеральномухарчуванні // Укр. АМН СРСР. 1980, № 2, с. 9-13.
22. Ерпулева Ю. В., Лекманов А. У. Основні принципи парентерального харчування в педіатрії (рекомендації європейського суспільства парентерального і ентерального харчування - ESPEN) // Російський вісник дитячої хірургії, анестезіології та реаніматології. 2011 року; № 2, 82: 88.
23. Інтенсивна терапія в педіатрії / Под ред. Дж. П. Моррея, М .: Медицина, 1995, т. 2, с. 72-79.
24. Лейсі Дж. М .., Крауч Дж. Б., Бенфелл К. зі співавт. Ефекти парентерального харчування з добавкою глутаміну у недоношених дітей // Journal of Nutrition. 2001; 131 (Supplement): 2585-2589. Матеріали Міжнародного симпозіуму по глутаміну, 2-3 жовтня 2000 р Сонеста Біч, Бермуди.
25. Лекманов А. У., Ерпулёва Ю. В. Використання імунного харчування у пацієнтів в критичних станах // Вісник інтенсивної терапії. 2010 року; № 3: 68-71.
26. Grant JP Nutritional support in critical ill patients // Ann. Surg. 1994 v. 220, № 5, p. 610-616.
27. Forseville X., Vitox D., Gauzit R. et al. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients // Critical Care Medicine. 1998 v. 26, № 9, p. 1536-1544.
28. Xavier Forceville, Dominique Vitoux. Selenium et sepsis // Nutrition Clinique et Metabolisme. 1999 року, sept., V. 13, issue 3, p. 177-186.
29. Wachtler P., Konig W., Senkal M., Kemen M., Koller M. Influence of a total parenteral nutrition enriched with omega -3 fatty acids on leukotriene synthesis of peripheral leukocytes and systemic cytokine levels in patients with major surgery // J Trauma. 1997; 42: 191-198.
30. Лекманов А. У., Ерпулева Ю. В. Раннє ентеральне харчування при критичних станах // Вісник інтенсивної терапії. 2012, № 3, с. 53-56.
31. Рудмен Д. Білкова і енергетична недостатність харчування. В кн .: Внутрішні хвороби :. Пер. з англ. М .: Медицина, 1993, т. 2, с. 386-396.
32. Heyland D., Bradley C., Mandell LA Effect of acidified enteral feedings on gastric colonization in the critically ill patient // Critical Care Medicine. 1992; 20: 1388-1394.

Ю. В. Ерпулёва, доктор медичних наук, професор

ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf