ампутація; екзартікуляція

  1. Показання до ампутації
  2. способи ампутації
  3. Техніка операції ампутації
  4. екзартікуляція
  5. Особливості ампутації у дітей
  6. Лікування хворих з ампутацією в післяопераційному періоді
  7. Протезування на операційному столі

Ампутацією називають операцію відсікання кінцівки протягом її сегмента. Відсікання кінцівки на рівні суглоба називають екзартікуляція або виокремлення. Ці операції слід вважати повноцінними засобами хірургічної допомоги хворим. Проводять їх тоді, коли інші методи лікування неефективні або неможливі.

Показання до ампутації

1. Травматичні ушкодження кінцівок: розчавлювання сегмента на значному протязі з нежиттєздатністю тканин, відрив сегмента кінцівки, якщо неможлива його реплантації або якщо буде відсутність, він не буде відчутно впливати на функцію кінцівки (дистальні фаланги пальців, IV-V палець кисті і т.д .). Після травматичних відривів проводять первинну хірургічну обробку рани з формуванням кукси.

2. Травматичний токсикоз, який не піддається лікуванню і загрожує життю хворого.

3. Гострі гнійно-некротичні посттравматичні процеси (анаеробна інфекція, сепсис ).

4. Хронічні гнійні процеси кінцівок, які виснажують хворих і загрожують амілоїдозом внутрішніх органів (нирок) або раковим переродженням свищів (близько 10% хворих на хронічний остеомієліт), трофічними виразками.

5. Тромбоз і емболія, якщо не вдалося відновити кровотік або якщо з'явилися ознаки демаркационного змертвіння тканин кінцівки.

6. Гангрена сегментів кінцівки внаслідок судинної недостатності (ендартеріїт, цукровий діабет ), Відмороження, опіків IV ступеня (іноді при ендартеріїті проводять ампутацію до появи змертвіння тканин внаслідок сильної ішемічної болю, яка виснажує хворого).

7. Злоякісні пухлини кісток і суглобів.

8. Непоправні вроджені та набуті ортопедичні деформації, якщо після ампутації, раціонального протезування функція кінцівки буде значно краще.

Якщо виникає сумнів, робити або не робити ампутацію, з огляду на серйозність операції і значну відповідальність, питання слід вирішувати консиліумом. Перед операцією хворому пояснюють причини і необхідність ампутації, інформують про протезування і його соціальну реабілітацію. У випадках, коли хворий не дає згоди на ампутацію і абсолютні показання до неї, слід роз'яснити його близьким про можливі наслідки.

Вибір рівня ампутації кінцівки має важливе практичне значення в зв'язку з протезуванням. Свого часу були запропоновані ампутаційні схеми (Цурверта, Юсевіч), які зводилися до певного типу протезів і полегшували роботу протезистів. Тепер, вибираючи рівень ампутації, хірург враховує характер патологічного процесу, вік, соціальний стан, характер праці (фізична або розумова) хворого і найбільш раціональний спосіб протезування. Тому рівень ампутації вибирають такий, щоб кукса була максимально витривала (чим більше важіль, тим легше користуватися протезом) і найбільш вигідна для протезування. Наприклад, кукса гомілки придатна для протезування, якщо вона не коротше 7 10 см. Якщо мова йде про збереження колінного суглоба, то при виборі довжини кукси слід виходити з того, що зараз її можна подовжити за допомогою дистракции по Г. А. Ілізарова.

способи ампутації

1. Гільйотина: перетин всіх тканин кінцівки, в тому числі кістки на одному рівні. Це старий спосіб ампутації, що існував ще до впровадження наркозу. Зараз він не застосовується, оскільки рана нагнаивается і довго заживає, м'які тканини скорочуються, і кістка виступає навіть після загоєння рани, потрібно реампутаціі (повторна ампутація).

2. Круговий спосіб ампутації, який відрізняється від гільйотини тим, що при ньому вдається зшити рану і закрити кістка. Якщо застосовують трехмоментной кругової спосіб ампутації по Н. І. Пирогову (перетин шкіри і фасцій на одному рівні, м'язів - трохи вище, а кістки ще вище), краї шкіри зшивають без натягу, рубець буває рухомим, але великим, а рана заживає вторинним натягом . Такі кукси в більшості випадків непридатні для протезування.

3. Клаптевий спосіб ампутації найбільш раціональний і використовується найчастіше. Його переваги: ​​розтин роблять так, щоб післяопераційний рубець не травмувався в протезі, створюються кращі умови для загоєння рани. Після застосування цього способу в реконструктивних втручаннях немає необхідності.

Розрізняють закритий і відкритий клаптевий спосіб ампутації. Закритий - це такий, коли рану після операції зашивають наглухо. Користуються ним у разі планових операцій, коли немає загрози нагноєння. Формують класичні шкірно-фасциальні клапті, що надають культі нормальну форму.

Відкритий клаптевий спосіб застосовують у всіх випадках відкритих травм, коли є загроза розвитку інфекції і гнійно-запальних процесах.

після ампутації рани зашивають або зближують клапті лише поодинокими навідними швами. Після того як рана «заспокоїться», накладають повторні шви.

4. Фасціоміопластічная ампутація; її використовують для кращого перекриття площі перетину кістки і збереження фізіологічного натягу і тонусу м'язів. Найчастіше використовується ампутація (по Календера) на стегні. Такий вид ампутації дає можливість своєчасно протезувати хворого і відновити його працездатність.

5. Кістково-пластичний і періостопластіческій способи ампутації; застосовуються тільки у випадках, коли можна розраховувати на загоєння рани первинним натягом. Кістково-пластична операція Пирогова на гомілки (перекриття зрізу великогомілкової кістки кісткою), Грітті-Шимановського на стегні (перекриття кісткової кукси стегна надколенником), Сабанеева (перекриття кукси стегна платівкою з бугристостью великогомілкової кістки) та інші застосовують рідко, оскільки не сприяють кращому протезування .

Кілька ширше використовують кістково-пластичні операції з метою синостозирования гомілкових кісток після ампутації в межах гомілки, особливо в її середній і верхній третинах.

6. реампутаціі (повторна ампутація) проводиться, якщо є:

1) прогресування основного процесу (інфекції, гангрени );

2) потреба сформувати куксу, придатну для протезування, в тих випадках, коли цього не вдалося зробити при ампутації;

3) хвороби і пороки кукси, що виключають протезування.

У зв'язку з технічним удосконаленням протезування, а також поліпшенням якості лікування хворих з патологічним станом куксою, показання до реампутации значно звузилися.

Реампутацію проводять переважно закритим клаптевим способом. У всіх випадках реампутаціі повинна бути останньою операцією для хворого. Для цього слід належним чином оцінити місцеве патологічний стан кукси, підготувати її, вибрати оптимальний час і спосіб для реампутации, щоб запобігти повторним ускладнення. Це особливо стосується запально-гнійних процесів кукси.

Ампутація частини пальця на нозі

Техніка операції ампутації

Ампутацію проводять під загальною або перидуральной анестезією. Для зменшення крововтрати можна використовувати джгут, але тільки в тих випадках, якщо немає гнійно-запального процесу або судинної патології. Розміри шматків шкіри розраховують так, щоб можна було зашивати рану без натягнення. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції проводять одномоментно з гемостазу .

При ампутації в межах стегна доцільно спочатку виділити магістральну артерію, перев'язати її двома лігатурами (з прошивкою кінцевої) і перетнути. Після знекровлення перев'язують магістральну вену. Поверхневі м'язи перетинають кілька вище клаптя шкіри, а глибокі - ще вище.

Стовбур нерва виділяють, знеболюють 2% розчином новокаїну, перетискають затискачем і перетинають нерв одним махом гострою бритвою, щоб не було разволокнение. Культ нерва ізолюють від місця перетину м'язів і можливої ​​гематоми в фасциальних ложе накладенням на фасцію шва. Разволокнение кукси нерва веде до утворення неврином, а залучення її в рубець - до болю.

Перетинають скальпелем окістя і зрушують її розпатором дистально від місця перетину. Кость перетинають пилкою Джіглі або листової, відступаючи на 0,5 см нижче перетину окістя. Разволокненія окістя пилкою веде до утворення екзостозів, а перетин кістки, оголеною від окістя, на більшу відстань 0,5 см, веде до крайового некрозу і перстневидного секвестру.

При ампутації в межах гомілки слід також згладити рашпелем гострий передній край великогомілкової кістки, який може викликати пролежень і перфорацію шматка шкіри. Якщо ампутації планові, після контролю на гемостаз м'язи-антагоністи і шматки шкіри зшивають між собою пошарово, а рану на 24 год дренируют.

При відкритій клаптевой ампутації рану зашивають, а покривають пов'язкою з розчином антисептика і антибіотика. Після ампутації накладають гіпсову лангету для іммобілізації кінцівки.

екзартікуляція

Екзартикуляцію проводять дуже рідко, не дивлячись на те, що ця операція технічно простіше і менш кривава, оскільки перетинаються фіброзні м'які тканини і не пошкоджується кістка, а також менша загроза виникнення остеомієліту при нагноєнні рани. Виняток становлять екзартікуляціі на рівні плечового і особливо тазостегнового суглобів, які технічно складні, травматичні, і не створюють можливості для повноцінного протезування .

Для протезування непридатні і кукси після екзартікуляціі стопи і гомілки, оскільки після протезування залишений сегмент кінцівки стає довшим за рахунок функціональних вузлів протеза. З огляду на це, недоцільно робити екзартикуляцію на рівні тазостегнового, колінного, гомілковостопного і плечового суглобів, а краще провести ампутацію в розрахунку на повноцінне протезування. Тому екзартікуляціі проводять в основному в межах кисті і стопи, де протезування не потрібно або не впливає на функцію кінцівки або тільки косметичний. Крім цього, коли мова йде про збереження кожного міліметра пальця кисті, екзартікуляція в багатьох випадках дає можливість це зробити.

Особливості ампутації у дітей

При проведенні ампутації у дітей слід враховувати особливості дитячого організму. По-перше, при ампутація потрібно пам'ятати, що в кістках є паростковий хрящ. Якщо його зберегти в межах кукси, зростання кістки в довжину триває, хоча в меншій мірі, оскільки ступінь навантаження кінцівки в протезі дещо менше. Тому в разі необхідності ампутації дистального кінця стегна бажано, по можливості, зберегти дистальний паростковий хрящ шляхом екзартікуляціі в колінному суглобі або перетину стегнової кістки нижче нього.

При ампутації вище росткового хряща зростання кістки значно зменшується. Наприклад, після ампутації стегна в нижній його третині через кілька років культя стегна коротшає настільки, що ледве сягає середини здорового стегна. У цьому випадку, коли вибирають між ампутацією нижньої третини і екзартікуляціі, слід надавати перевагу вичленовуванню гомілки в колінному суглобі .

У разі необхідності ампутації гомілки в межах верхнього її кінця слід також, по можливості, зберегти проксимальний (більш активний, ніж дистальний) паростковий хрящ великогомілкової кістки навіть при формуванні короткої кукси. У процесі росту культя подовжується і стає придатною для повноцінного протезування.

По-друге, у дітей відзначається нерівномірне зростання парних кісток ампутированного сегмента внаслідок різної активності росткових хрящів цих кісток. Малогомілкова кістка росте швидше, ніж большеберцовая, а променева швидше, ніж ліктьова. Внаслідок цього виникає викривлення кукси. Тому при ампутації гомілки у дітей в 10-12-річному віці малогомілкову кістка потрібно перетинати на 2-3 см вище, ніж большеберцовую, а в більш молодому віці на 3-4 см.

Після ампутації у дітей ріст м'язів відстає від зростання кістки в довжину, що приводить згодом до остроконусной культі і ускладнень для протезування. Тому у дітей під час операції при формуванні кукси необхідно залишати максимальну кількість м'язів.

Лікування хворих з ампутацією в післяопераційному періоді

Його проводять за загальноприйнятою в хірургії методикою. Після зняття швів хворому призначають фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, проводять бинтування кукси для зменшення її набряку і швидкої інволюції. Важливо, щоб хворий зберіг відчуття фантома (відсутня частина кінцівки і особливо пальців) і рухів в ньому. Для цього хворий симетрично вкладає нижні кінцівки і здійснює одночасно активні рухи в суглобах як здорового, так і відсутньої частини кінцівки. За обсягом рухів у суглобах здорової кінцівки методист стежить за обсягом рухів фантома. Цей спосіб лікування дозволяє попередити виникнення фантомних контрактур , Дає кращі функціональні результати протезування.

Якщо хворий не розробляє руху, виникають відчуття контрактур в суглобах відсутнього сегмента кінцівки, особливо пальців і навісний в еквінусном положенні супинировать стопи.

Протезування на операційному столі

В даний час широко використовують раннє протезування хворих на операційному столі - експрес-протезування. Сама ідея негайного протезування з'явилася вже давно, проте в практиці охорони здоров'я вона розроблена і втілена завдяки Маршан Вайсу (Варшавський центр реабілітації), а в Україні - А. Коржу і В. А. Бердникова. Суть методу полягає в проведенні міопластіческой операції з протезуванням кінцівки на операційному столі. Експрес-протезування використовують переважно при виконанні планових операцій (пухлинні і судинні захворювання кінцівок, наслідки травм і т.д.).

Переваги експрес-протезування:

1) хворий вже в перші дні після операції може вставати з ліжка і ходити, дозовано навантажуючи кінцівку;

2) навантажуючи ногу, хворий не втрачає відчуття землі після ампутації, стереотипу ходьби, і це попереджає виникнення контрактур фантома;

3) швидше відбувається адаптація хворого до протезу, і це сприяє більш швидкій підготовці кукси до первинного постійного протезування;

4) позитивний психологічний фактор, оскільки хворий має можливість ходити.

Якщо деякий час хворого не протезіруют після ампутації, то, наприклад, при судинної патології це призводить до погіршення стану другий перевантаженої кінцівки, а іноді виникають ускладнення від милиць (парез верхньої кінцівки). Хворий втрачає відчуття землі і стереотип ходьби, що впливає на його стан після постійного протезування.

Після класично виконаної міопластіческой ампутації рану дренують на 1-2 доби довгою ніпельної трубкою, яку виводять за межі протеза. Зверху асептичної пов'язки начепили стерильний панчіх, а потім накладають протез з культедержателем, який формують з пластика або гіпсових бинтів. Стандартний експрес-протез для стегна і гомілки виробляють на протезному заводі. Він містить суглобові вузли і телескопічну трубку, що дозволяє індивідуально регулювати довжину протеза згідно здоровому сегмента кінцівки.

Після зняття швів культедержатель із пластику замінюють гіпсовим культедержателем з м'яким еластичним дном і стінками. Цей протез стимулює місцевий кровообіг, під час ходьби діє подібно насосу, що сприяє зменшенню набряку і формування кукси. При використанні лікувально-тренувального протеза культя стає придатною для постійного протезування через 1-1,5 міс. Таким чином, при експрес-протезуванні у хворого немає неактивного періоду після ампутації до часу постійного протезування.