- Загальні відомості
- причини
- патогенез
- симптоми
- ускладнення
- діагностика
- Лікування аневризми дуги аорти
- прогноз
Аневризма дуги аорти - дифузне або локальне розширення просвіту аорти на відрізку між її висхідній і низхідній частиною, що перевищує нормальний діаметр судини. Аневризма дуги аорти може проявлятися задишкою, кашлем, дисфагією, осиплостью голосу, набряком і ціанозом особи, набуханням шийних вен, що пов'язано з компресією прилеглих органів. Діагностична тактика при підозрі на аневризму дуги аорти включає проведення рентгенографії грудної клітки, ЕхоКГ та УЗДГ грудної аорти, аортографії, КТ та МРТ. Лікування полягає в резекції аневризми дуги аорти в умовах ІК з установкою аллотранспланта або ендолюмінальном протезуванні аневризми спеціальним ендопротезом.
Загальні відомості
Залежно від рівня локалізації розрізняють аневризми кореня аорти і синусів Вальсальви, висхідної аорти, дуги аорти, низхідній аорти, черевної аорти . Досить часто в кардіології і кардіохірургії зустрічаються поєднані ураження суміжних сегментів аорти. Так, аневризми дуги аорти рідко зустрічаються ізольовано; в більшості випадків вони є продовженням аневризматического розширення кореня або висхідного відділу аорти.
Дугою аорти прийнято називати частина аорти, розташовану між її висхідним і спадним відділами. Дуга аорти проходить між легеневими артеріями і огинає лівий головний бронх. Від дуги аорти відходять три великі судинні гілки - плечоголовний стовбур, ліва загальна сонна та ліва підключична артерії.
За даними аутопсії, аневризми грудної частини аорти зустрічаються в 0,9-1,1% випадків, в 3-7 разів частіше у чоловіків. З них на частку аневризми дуги аорти припадає близько 18,9% випадків. Летальність протягом 3-х років після виявлення аневризми становить 35%, а через 5 років досягає 54-65%.
Аневризма дуги аорти
причини
Причини і механізми розвитку аневризм дуги аорти не відрізняються від таких при аневризмах інших локалізацій. До вроджених факторів ризику відносяться:
Серед придбаних станів провідна роль належить:
- запальним ураженням аорти - специфічним і неспецифічним аортита при ревматизмі , сифілісі , Туберкульозі, мікозах, бактеріальної інфекції, хвороби Такаясу
- незапальним дегенеративних процесів ( атеросклерозу та ін.)
- травм грудної клітини . В результаті травм грудної клітини можуть утворюватися посттравматичні аневризми дуги аорти. Від моменту травми до розвитку аневризми дуги аорти може пройти тривалий термін (від кількох місяців до 20 років).
- ятрогенним факторам. З розвитком судинної хірургії все частіше зустрічаються аневризми дуги аорти, обумовлені дефектами трансплантатів і шовного матеріалу, в т. Ч. Постстенотіческое аневризми.
Ослаблення тонусу стінок аорти і формуванню аневризматического мішка сприяє стійка артеріальна гіпертензія . Незалежними механізмами розвитку аневризми дуги аорти вважаються вік старше 60 років, чоловіча стать, наявність аневризми у членів сім'ї.
патогенез
У патогенезі аневризми дуги аорти, крім запальних і дегенеративних процесів, відіграють роль гемодинамічні і механічні фактори. Особливості гемодинаміки в грудному відділі аорти полягають у високій швидкості кровотоку, крутизні пульсової хвилі і її формі. Крім цього, в грудній аорті є найбільш функціонально напружені сегменти - корінь, перешийок і діафрагма. Тому збільшення кров'яного тиску або механічна травма легко призводить до надриву внутрішньої оболонки стінки аорти з утворенням субінтімальной гематоми, а в подальшому - аневризми.
Для аневризм запального походження характерні явища періаортіта, потовщення зовнішньої оболонки і інтімального шару аорти, продуктивне запалення з руйнуванням еластичного і м'язового каркаса стінки аорти.
симптоми
Аневризма дуги аорти середнього і великого розміру призводить до здавлення сусідніх анатомічних структур, що обумовлює особливості клінічного перебігу патології. Тиск аневризматического мішка на навколишні тканини і розтягнення нервових сплетінь аорти супроводжується пульсацією в грудях, болем за грудиною з іррадіацією в шию, плече, спину. Як правило, болі мають завзятий, пекучий характер і не купіруються прийомом нітратів.
Сухий, болісний кашель, задишка і стенотическое дихання з'являються при компресії бронхів і трахеї. При здавленні аневризмою дуги аорти поворотного нерва виникає парез гортані ( дисфония і осиплість голосу); здавлювання стравоходу супроводжується явищами дисфагии . розвиток синдрому верхньої порожнистої вени характеризується головними болями , Набряком обличчя та верхньої половини тулуба, задухою, ціанозом, набуханням вен шиї, гіперемією склер. При стисненні симпатичних шляхів розвивається синдром Горнера , Що виражається у звуженні зіниць, частковому птозе століття , ангідроз та ін.
ускладнення
У деяких випадках аневризма дуги аорти розпізнається тільки в зв'язку з її розривом. Дане ускладнення може супроводжуватися крововиливом в середостіння, гемотораксом , Кровотечею в стравохід, кровохарканням і легеневою кровотечею . Масивна кровотеча супроводжується різким болем, блідістю, втратою свідомості, ниткоподібним пульсом і, як правило, швидко призводить до летального результату. Крім розриву, аневризма дуги аорти може ускладнюватися тромбоемболіями артерій великого кола кровообігу, в т. Ч. Мозкових, що призводять до розвитку інсульту .
діагностика
Діагностика аневризми дуги аорти заснована на клінічних даних, результатах рентгенографії, аортографии , Ультразвукового ангіосканування, КТ та МРТ.
При зовнішньому огляді може звертати увагу посилення пульсації дуги аорти в яремної вирізки, а також видиме на око випинання аневризматического мішка в області грудини. Важливе значення має факт наявності в анамнезі захворювання на сифіліс, травми грудної клітини, неспецифічного аортоартериита і ін. Запідозрити аневризму дуги аорти в ряді випадків дозволяє зовнішній вигляд хворих з синдромом Марфана: високий зріст, худорлявість, довгі руки, арахнодактилія , Воронкообразная грудна клітка, кифосколиоз , Підвищена слабкість зв'язкового апарату суглобів.
- Рентгенодіагностика. поліпозиційної рентгенографія грудної клітини виявляє тінь розширеної дуги аорти і розширення судинного пучка. Часто визначається кальциноз стінок аневризми. рентгенографія стравоходу і шлунка дозволяє виявити зміщення стравоходу і кардії шлунка. Інвазивна рентгеноконтрастная аортография застосовується, головним чином, для оцінки кровотоку в гілках аорти.
- Сонографія. Провідна роль в розпізнаванні аневризм дуги аорти належить ультразвукового дослідження: ехокардіографії (Трансторакальной, чреспищеводной ЕхоКГ ), УЗДГ і дуплексному скануванню грудної аорти. Даний метод незамінний для визначення діаметра аорти, наявності розшарування, тромбів в аневрізматіческого мішку.
- Томографія. КТ ( МСКТ ) Грудної аорти з контрастуванням дозволяє наочно виявити мешотчатое або веретеноподібне розширення просвіту аорти, наявність тромботичних мас, розшарування, парааортальной гематоми , Вогнищ кальцинозу. Диференціальний діагноз аневризми дуги аорти слід проводити з пухлинами легких і середостіння .
КТ органів грудної клітини. Аневризматическое розширення дуги аорти з звапнінням стінки.
Лікування аневризми дуги аорти
Консервативна вичікувальна тактика може застосовуватися при ізольованих аневризмах невеликих розмірів, які не викликають клінічної симптоматики. У цьому випадку пацієнтам призначаються гіпотензивні засоби, адреноблокатори, статини. При цьому кожні півроку хворим показано динамічне спостереження, що включає огляд кардіолога , Проведення ЕхоКГ, КТ або МРТ. Хірургічного лікування підлягають аневризми дуги аорти понад 5 см в діаметрі, що протікають з больовим або компресійним синдромом, а також аневризми, що ускладнилися розшаруванням, розривом і тромбозом.
- Відкрита операція. Радикальне лікування полягає в резекції аневризми дуги аорти. Суть операції полягає в висічення аневризми з заміщенням дефекту аорти алотрансплантатом, накладення анастомозів брахицефальной стовбура, лівої загальної сонної і лівої підключичної артерій з судинним протезом. Операцію проводять в умовах штучного кровообігу з захистом міокарда та головного мозку від ішемії за допомогою гіпотермії. Хірургічна летальність при даному типі операцій становить близько 5-15%. Віддалені результати після резекції аневризми дуги аорти хороші.
- Ендоваскулярне втручання. Крім відкритого хірургічного втручання при аневризмах дуги аорти застосовується закрите ендоваскулярне протезування аневризми . При цьому спеціальний ендопротез за допомогою провідника вводиться в просвіт аневризми і фіксується вище і нижче аневризматического мішка. У ряді випадків, при наявності абсолютних протипоказань до виконання радикальної операції, проводиться паліативне втручання, що полягає в окутиваніе аневризми синтетичною тканиною при загрозливому розриві.
прогноз
У разі відмови від лікування прогноз при аневризмі дуги аорти несприятливий: близько 60% хворих помирають протягом 3-5 років від розриву аневризми, ІХС , Інсульту. Прогноз обтяжується при розмірах аневризми більше 6 см, супутньої артеріальної гіпертензії, посттравматичному генезі аневризми дуги аорти.
