- Загальні відомості
- причини аневризми
- патогенез
- Класифікація
- Симптоми церебральної аневризми
- розрив аневризми
- діагностика
- Лікування церебральної аневризми
- прогноз
Аневризми судин головного мозку - це патологічні локальні випинання стінок артеріальних судин мозку. При пухлиноподібну перебігу аневризма судин головного мозку імітує клініку об'ємного утворення з ураженням зорового, трійчастого і окорухових нервів. При апоплексичного перебігу аневризма судин головного мозку проявляється симптомами субарахноїдального або внутрішньомозкового крововиливу, раптово виникають в результаті її розриву. Аневризма судин головного мозку діагностується на підставі даних анамнезу, неврологічного огляду, рентгенографії черепа, дослідження цереброспінальної рідини, КТ, МРТ і МРА головного мозку. При наявності показань аневризма судин головного мозку підлягає хірургічному лікуванню: ендоваскулярної оклюзії або кліпування.
Загальні відомості
За деякими даними, аневризма судин головного мозку є у 5% населення. Однак найчастіше вона протікає безсимптомно. Збільшення аневризматического розширення супроводжується витончення його стінок і може привести до розриву аневризми і геморагічного інсульту . Аневризма має шийку, тіло і купол. Шийка подібно стінці судини характеризується тришаровим будовою. Купол складається тільки з інтими і є найбільш слабким місцем, в якому аневризма судин головного мозку може розірватися. Найбільш часто розрив спостерігається у пацієнтів у віці 30-50 років. За даними статистики саме розірвалася аневризма обумовлює до 85% нетравматичний субарахноїдальних крововиливів (САК).
Аневризми судин головного мозку
причини аневризми
Вроджена випинання судин головного мозку є наслідком аномалій розвитку, що призводять до порушення нормального анатомічної будови їх стінки. Воно часто поєднується з іншого вродженою патологією: поликистозом нирок, коарктацией аорти, дисплазією сполучної тканини , Артеріовенозної мальформації головного мозку і т. П.
Придбана аневризма судин головного мозку може розвинутися в результаті змін, що відбуваються в стінці судини після перенесеної черепно-мозкової травми , на фоні гіпертонічної хвороби , при атеросклерозі і гіалінозу судин. В окремих випадках вона буває викликана занесенням в мозкові артерії інфекційних емболів. Така аневризма в сучасної неврології носить назву микотической. Формуванню патології сприяють такі гемодинамічні фактори, як нерівномірність кровотоку і артеріальна гіпертензія.
патогенез
Аневризма судин головного мозку є наслідком зміни в будові судинної стінки, яка в нормі має 3 шари: внутрішній - інтиму, м'язовий шар і зовнішній - адвентіцію. Дегенеративні зміни, недорозвинення або пошкодження одного або кількох шарів судинної стінки призводять до витончення і втрати еластичності ураженої ділянки стінки судини. В результаті в ослабленому місці під тиском течії крові відбувається випинання судинної стінки, утворюється аневризма. Найбільш часто випинання локалізується в місцях розгалуження артерій, оскільки там чиниться на стінку судини тиск найбільш високо.
Класифікація
За своєю формою аневризма судин головного мозку буває мешотчатой і веретеноподібна. Причому перші зустрічаються набагато частіше, в співвідношенні приблизно 50: 1. У свою чергу мешотчатой форма може бути одно- або багатокамерною. За локалізацією виділяють аневризму передньої мозкової артерії, середньої мозкової артерії, внутрішньої сонної артерії і вертебро-базилярної системи. У 13% випадках спостерігаються множинні аневризми, що розташовуються на декількох артеріях. Існує також класифікація за величиною. Відповідно до неї виділяють аневризми:
- міліарні - розміром до 3 мм
- малі - до 10 мм
- середні - 11-15 мм
- великі - 16-25 мм
- гігантські - більше 25 мм.
МР-ангіографія судин головного мозку. Мешотчатой аневризма правої середньої мозкової артерії.
Симптоми церебральної аневризми
За своїми клінічними проявами патологія може мати пухлиноподібне або апоплексичного перебіг. При пухлиноподібну варіанті аневризма судин головного мозку прогресивно збільшується і, досягаючи значних розмірів, починає здавлювати розташовані поруч з нею анатомічні утворення головного мозку, що призводить до появи відповідних клінічних симптомів. Пухлиноподібну форма характеризується клінічною картиною внутрішньочерепної пухлини. Найбільш часто виявляється в області зорового перехрещення (хіазми) і в кавернозному синусі.
Аномалія судин хіазмального області супроводжується порушеннями гостроти і полів зору; при тривалому існуванні може привести до атрофії зорового нерва . Аневризма судин головного мозку, що розташовується в кавернозному синусі, може супроводжуватися одним з трьох синдромів кавернозного синуса, що представляють собою поєднання парезу III, IV і VI пари ЧМН з ураженням різних гілок трійчастого нерва. Парез III, IV і VI пари клінічно проявляється окоруховими порушеннями (ослабленням або неможливістю конвергенції, розвитком косоокості ); ураження трійчастого нерва - симптомами трійчастого невралгії . Тривало існуюча може супроводжуватися деструкцією кісток черепа, яка виникає при проведенні рентгенографії.
Найчастіше захворювання має апоплексичного протягом з раптовою появою клінічних симптомів у результаті розриву аневризми. Лише зрідка розриву аневризми передують головні болі в лобово-очноямкову області.
розрив аневризми
Першим симптомом розриву є раптова дуже інтенсивний головний біль. Спочатку вона може носити локальний характер, що відповідає місцю розташування аневризми, потім стає дифузної. Головний біль супроводжується нудотою і багаторазово повторюваного блювотою. Виникають менінгеальні симптоми: гіперестезія, ригідність потиличних м'язів, симптоми Брудзинського і Керніга. Потім відбувається втрата свідомості, яка може тривати різний період часу. Можуть спостерігатися епілептиформні напади і психічні розлади від невеликої сплутаність свідомості психозів. Субарахноїдальний крововилив, що виникає при розриві аневризматического розширення, супроводжується тривалим спазмом розташованих поблизу аневризми артерій. Приблизно в 65% випадків цей судинний спазм призводить до ураження речовини головного мозку за типом ішемічного інсульту .
Крім субарахноїдального крововиливу розірвалася аневризма судин головного мозку може викликати крововилив в речовину або шлуночки головного мозку . Внутрішньомозкова гематома спостерігається в 22% випадків розриву. Крім загальномозковою симптоматики вона проявляється наростаючою вогнищевоюсимптоматикою, що залежить від локалізації гематоми. У 14% випадків розірвалася аневризма ставати причиною крововиливу в шлуночки. Це найбільш важкий варіант розвитку захворювання, часто призводить до летального результату.
Виникає при розриві вогнищева симптоматика може носити різноманітний характер і залежить від місця локалізації аневризми. При расположеннаі в області біфуркації сонної артерії виникають розлади зорової функції. Поразка передньої мозкової артерії супроводжується парезами нижніх кінцівок і психічними порушеннями, середньої мозкової - гемипарезом на протилежній стороні і порушеннями мови. Локалізується в вертебро-базилярної системі аневризма при розриві характеризується дисфагией , Дизартрією, нистагмом , Атаксією, альтернирующая синдромами , Центральним парезом лицьового нерва і поразкою трійчастого нерва. Випинання судин головного мозку, розташоване в кавернозному синусі, знаходиться за межами твердої мозкової оболонки і тому її розрив не супроводжується крововиливом в порожнину черепа.
діагностика
Досить часто захворювання характеризується безсимптомним перебігом і може бути виявлена випадково при обстеженні пацієнта в зв'язку з абсолютно іншою патологією. При розвитку клінічних симптомів діагностика здійснюється неврологом на підставі даних анамнезу, неврологічного огляду пацієнта, рентгенологічних і томографічних обстежень, дослідження цереброспінальної рідини.
Неврологічний огляд дозволяє виявити менінгеальні і осередкові симптоми, на підставі яких можна поставити топічний діагноз, т. Е. Визначити місце локалізації патологічного процесу. Интсрументальному діагностика включає:
- Рентгенографію. рентгенографія черепа допомагає виявити петрифіковані аневризми і деструкцію кісток основи черепа. Більш точну діагностику дає проведення КТ і МРТ головного мозку .
- ангіографію . Церебральна ангіографія дозволяє встановити розташування, форму і розміри аневризми. На відміну від рентгенологічної ангіографії магнітно-резонансна ( МРА ) Не вимагає введення контрастних речовин і може проводитися навіть у гострому періоді розриву аневризми судин головного мозку. Вона дає двомірне зображення поперечного перерізу судин або їх об'ємне тривимірне зображення.
КТ-ангіографія головного мозку (3D-реконструкція). Аневризматическое розширення лівої середньої мозкової артерії
- люмбальную пункцію . При відсутності більш інформативних методів діагностики розірвалася аневризма судин головного мозку може бути діагностована шляхом проведення люмбальної пункції. Виявлення крові в отриманої цереброспинальной рідини свідчить про наявність субарахноїдального або внутрішньомозкового крововиливу.
В ході діагностики пухлиноподібних аневризма судин головного мозку повинна бути диференційована від пухлини, кісти і абсцесу головного мозку . Апоплексична аневризма судин головного мозку вимагає диференціювання від епілептичного нападу , Транзиторною ішемічною атаки, ішемічного інсульту, менінгіту .
Лікування церебральної аневризми
Пацієнти, у яких аневризма судин головного мозку має невеликі розміри, повинні постійно спостерігаються у невролога або оперує нейрохірурга , Оскільки така аневризма не є показанням для хірургічного лікування, але потребує контролю за її розмірами і течією. Консервативні терапевтичні заходи при цьому спрямовані на попередження збільшення розмірів аневризми. Вони можуть включати нормалізацію артеріального тиску або серцевого ритму, корекцію рівня холестерину крові, лікування наслідків ЧМТ або наявних інфекційних захворювань.
Оперативне лікування спрямоване на запобігання розриву аневризми. Його основними методами є клипирование шийки аневризми і ендоваскулярна оклюзія . Може застосовуватися стереотаксическая електрокоагуляція і штучне тромбування аневризми за допомогою коагулянтів. Відносно судинних мальформацій виробляють радіохірургічне або транскраніальне видалення АВМ .
Розірвалася аневризма судин головного мозку є невідкладним станом і потребує консервативного лікування аналогічного лікування геморагічного інсульту. За свідченнями проводять хірургічне лікування: видалення гематоми , її ендоскопічну евакуацію або стереотаксичну аспірацію . Якщо аневризма судин головного мозку супроводжується крововиливом в шлуночки виробляють вентрикулярное дренування .
прогноз
Прогноз захворювання залежить від місця, де розташовується судинний випинання, від його розмірів, а також від наявності патології, що призводить до дегенеративних змін судинної стінки або гемодинамічним порушень. Чи не збільшується в розмірах церебральна аневризма може існувати протягом всього життя пацієнта не викликаючи будь-яких клінічних змін. У разі розриву 30-50% пацієнтів гинуть, у 25-35% залишаються стійкі інвалідизуючих наслідки. Повторне крововилив спостерігається у 20-25% пацієнтів, летальність після нього становить досягає 70%.
