Т.М. Бенца, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України
Ангіоневротичний набряк (АТ) - локальний набряк дерми, підшкірної жирової клітковини і слизових оболонок, що виникає внаслідок багатьох причин і реалізується шляхом різних механізмів.
Виникнення АТ хоча б один раз в житті відзначають до 10% людей. У половині всіх випадків АТ спостерігається поєднане протягом з кропив'янкою (обмежену ділянку набряку та гіперемії дерми з нерівними межами, можливим злиттям і утворенням пухирів).
Класифікація АТ: 1. Алергічний АТ (гігантська кропив'янка).
2. Псевдоалергійний АТ (неспецифічна гістаміноліберація).
3. Комплементзавісімие набряки:
А. Спадковий АТ (НАО).
В. Набутий АТ.
4. Ідіопатичний АТ.
Найбільш часто в клінічній практиці зустрічається алергічний АТ. До 80% причин АТ - розвиток алергічної реакції I типу (реагиновий, IgE-залежний), при якому відбувається викид медіаторів (переважно гістаміну, а також простагландинів, лейкотрієнів, брадикініну, фактора активації тромбоцитів і ін.) Із стовбурових клітин і базофілів при взаємодії алергену і розташованого на цих клітинах IgE.
Медіатори викликають:
• вазодилатацию;
• підвищення судинної проникності;
• клітинну інфільтрацію.
Клінічно дія медіаторів проявляється набряком тканини
Етіологічні фактори алергічного АТ: • лікарські засоби (антибіотики, сульфаніламіди, вітаміни групи В, плазма, імуноглобуліни);
• харчові продукти (риба, ракоподібні, молоко, яйця, горіхи, бобові, томати, цитрусові, кісточкові, полуниця, шоколад, сир);
• деякі біологічно активні добавки ( «китайський чай», засоби народної медицини, які містять високоалергенні продукти тваринного і рослинного походження);
• отрута жалких комах (бджоли, оси, шершні);
• латекс (рукавички, презервативи, гумові сечові катетери, інтубаційні трубки, внутрішньовенні катетери);
• епідермальні алергени (слина, лупа кішок, собак, інших теплокровних тварин);
• косметичні засоби.
Особливості прояви алергічного АТ: • чіткий зв'язок впливу алергену і розвитку реакції;
• гострий початок - зазвичай реакція розвивається через 15-30 хв після контакту з алергеном;
• швидкий розвиток набряку, поєднання з кропив'янкою;
• характерного вигляду набряк - щільний, асиметричний, безболісний, може бути блідо-рожевого кольору і не відрізнятися від незміненій шкіри;
• локалізація - переважно в місцях з добре розвиненою підшкірної жирової клітковиною (на обличчі - губи, повіки ( Мал. 1 ); в ротовій порожнині - м'яке піднебіння, язик, мигдалини).
NB! Залучення слизової оболонки дихальної системи (набряк гортані, трахеї, бронхів) особливо небезпечно через загрозу розвитку асфіксії. У хворих виникає відчуття тяжкості, напруження, першіння в горлі. Раннім симптомом набряку гортані є захриплість, «гавкаючий кашель», далі виникають порушення ковтання і утруднення дихання з задишкою инспираторного, а потім інспіраторно-експіраторного характеру. Дихання стає шумним, стридорозне. Шкіра обличчя набуває цианотический відтінок, потім різко блідне. Хворі неспокійні, кидаються.
При поширенні набряку на слизову оболонку трахеобронхіального дерева до картини гострого набряку гортані приєднується синдром бронхіальної астми з характерними дифузними хрипами експіраторного характеру. У важких випадках при відсутності інтенсивної терапії хворі можуть загинути від розвилася асфіксії.
При локалізації набряків на слизовій оболонці травного тракту (ПТ) виникає абдомінальний синдром. Зазвичай він починається з нудоти, блювоти спочатку їжею, потім жовчю. Виникає гострий біль, спочатку локальна, потім розлита по всьому животу, яка супроводжується метеоризмом, посиленою перистальтикою кишечника. Може спостерігатися позитивний симптом Щоткіна. Приступ закінчується профузним проносом. У калі при мікроскопічному дослідженні виявляється значна кількість еозинофілів, кристали Шарко - Лейдена. Абдомінальний синдром поєднується з шкірними проявами в 30% випадків.
При локалізації патологічного процесу в урогенітальному тракті розвивається картина гострого циститу, потім виникає затримка сечі. Набряки статевих органів супроводжуються відповідною клінічною картиною.
При локалізації набряків на обличчі в процес можуть залучатися серозні мозкові оболонки з появою менінгеальних симптомів, таких як ригідність потиличних м'язів, різкий головний біль, блювота, іноді судоми. Зрідка внаслідок набряку лабіринтових систем розвивається синдром Меньєра, який клінічно проявляється запамороченням, нудотою, блювотою.
Можливий розвиток АТ як генералізованої анафілактичної реакції - анафілактичного шоку, який проявляється:
• генералізований сверблячкою;
• кропив'янку;
• сльозотечею;
• чханням;
• бронхоспазмом;
• набряком язика, гортані, глотки;
• охриплостью;
• гиперсекрецией слизу в бронхах;
• нудотою;
• блювотою;
• схваткообразной болем в животі;
• поносом;
• тахікардією;
• артеріальноюгіпотензією;
• порушенням серцевого ритму;
• розвитком гострої серцево-судинної недостатності, судом, зупинки дихання, коми. При цьому смерть настає від набряку гортані і порушення серцевого ритму.
Особливості прояви псевдоалергічного АТ Прояви псевдоалергічного АТ багато в чому схожі з такими алергічного АТ, однак виділення медіаторів алергії відбувається неімунних шляхом. При такому механізмі розвитку набряку важливу роль відіграють харчові продукти і медикаменти, які змінюють метаболізм медіаторів і викликають утворення надлишку лейкотрієнів, брадикініну, а також дисбактеріоз:
• міорелаксанти (тіопентал, тубокурарин), опіати, антибіотики, рентгеноконтрастні речовини, місцеві анестетики, плазмозамінники, плазма, альбумін, протамін безпосередньо впливають на гладкі клітини, підвищують рівень гістаміну в крові;
• риба, сир, копченості, вино, пиво, шоколад, горіхи, ягоди (полуниця, малина), цитрусові містять велику кількість гістаміну;
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), харчові добавки, тартразин, саліцилати, сульфіти, нітрати призводять до утворення надлишку лейкотрієнів D4, C4, E4, що володіють значною судинорозширювальну і хемотаксической активністю;
• прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) є досить частою причиною розвитку АТ (від 4 до 8% всіх випадків АТ) за рахунок накопичення брадикініну, збільшує судинну проникність. При одночасному прийомі іАПФ і антибіотиків, місцевих анестетиків підвищується ризик виникнення АТ;
• при дисбактеріозі кишечника відзначається зростання в крові рівня гістаміну та інших біологічно активних амінів як внаслідок їх підвищеного освіти, так і за рахунок різко збільшується проникності запаленої кишкової стінки.
Особливості прояви НАО При спадковому дефекті системи комплементу порушується продукція інгібітору С1-естерази (рівень його знижений або він функціонально малоактивний), що обмежує активацію системи комплементу. Цей дефект успадковується як домінантна аутосомний ознака. Скасування супрессивного впливу призводить до накопичення великої кількості кінінів, зокрема брадикинина. Накопичуючись в надмірній кількості, кініни викликають розширення і підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла, інтерстиціальний набряк, набухання колагенових волокон, згладжування сосочків дерми, що клінічно проявляється набряком.
Зазвичай НАО дебютує у віці до 20 років. У 40% пацієнтів захворювання розвивається до 5 років, а у 75% - до 15. Для НАО характерно поява рецидивуючих щільних незудящего асиметричних набряків після травм (навіть мінімальних), екстракції зубів, психічного або фізичного перенапруження, переохолодження, під час респіраторних чи інших інфекцій . Набряк розвивається протягом декількох годин і може зберігатися до 2 діб. Ділянки набряку чітко відмежовані від здорової шкіри. При НАО кропив'янки немає. Набряк дуже щільний, при натисканні не утворюється ямки, супроводжується відчуттям розпирання, печіння. При НАО в патологічний процес часто втягуються слизові оболонки. До 25% хворих гинуть від набряку гортані. При залученні слизових оболонок різних органів розвивається наступна клініка: стравоходу - дисфагія; шлунка - нудота, блювота; кишечника - болі в животі, клініка кишкової непрохідності; сечового міхура - дизурія, анурія; мозкових оболонок, внутрішнього вуха - нудота, блювота, запаморочення, менінгеальні симптоми.
Особливості прояви набутого (псевдонаследственного) АТ Набутий АТ спостерігається при аутоімунних і лімфопроліферативних захворюваннях, пухлинах шлунка, кишечника, легень, печінки, матки, яєчників. Розвиток його пов'язано з утворенням імунних комплексів при лімфопроліфераціі, які в надмірній кількості активують систему комплементу, приводячи до вироблення великої кількості анафілотоксинів. Іноді такий АТ є першим клінічним проявом лейкозу.
Клінічні прояви набутого АТ такі ж, як і при НАО.
діагностика
Діагностика АТ включає: 1. Алергологічний анамнез.
2. Кожне тестування.
3. Провокаційні проби.
4. Лабораторне тестування.
При вивченні анамнезу захворювання з'ясовують зв'язок розвитку набряків з прийомом харчових продуктів і добавок, лікарських засобів, укусами комах, впливом латексу, використанням певних косметичних засобів, а також контакти з тваринами. Підтверджує алергічну етіологію захворювання виявлення атопічних захворювань у хворого і його кровних родичів - алергічного рінокон'юнктівіта, атопічний бронхіальної астми, атопічного дерматиту.
Для виявлення основного харчового алергену використовують харчовий щоденник, в якому пацієнт вказує все з'їдені продукти, характер їх обробки, кількість, час і характер розвитку алергічних симптомів (кропив'янка, АТ, загострення атопічного дерматиту, бронхіальної астми та алергічного риніту і т. П.). Виявлений алерген виключається з дієти хворого, що покращує перебіг атопічних захворювань. Для лікарської алергії характерно розвиток алергічної реакції на друге і наступні введення препарату. Розвиток реакції на 2-му тижні використання нового косметичного засобу характерно для алергії на його компоненти.
Алергічний характер АТ підтверджується також позитивними результатами шкірного тестування і підвищеним рівнем специфічних IgE. Для виключення НАО проводять дослідження змісту компонентів комплементу в плазмі крові.
Можливе проведення провокаційного тесту, коли на тлі суворої елімінаційної дієти вводиться імовірно значимий алерген. Загострення захворювання вказує на роль алергену. Провокаційні проби протипоказані, якщо АТ розвинувся в складі загальної генералізованої реакції - анафілактичного шоку.
Диференціальний діагноз АТ диференційний діагноз при АТ необхідно проводити з найбільш поширеними набряками при ( Мал. 2 , таблиця ):
• серцевої недостатності;
• нефротичному синдромі;
• гіпотиреозі.
АТ зазвичай асиметричний, тому особливо важлива диференційна діагностика з усіма іншими станами, що викликають локальний асиметричний набряк тканини:
• запальний набряк виникає при фурункульозі, гострому гландулярного хейліт, пиці, целюліті, тромбофлебіті, лімфангіт, абсцес, флегмони (ці стани супроводжуються вираженими загальними симптомами (токсичний синдром і лихоманка); з місцевих особливостей - гнійний процес, різкий біль, гіперемія місця ураження;
• токсичні набряки внаслідок укусів отруйних змій, тварин, комах (місцево зазвичай помітний слід від укусу);
• м'які лімфатичні набряки (лімфедема) в початковій стадії первинної або вторинної слоновості характеризуються появою, посиленням при тривалому стоянні, в жарку погоду, зменшуються в положенні лежачи. Вони мають тестоватую консистенцію, при натисканні залишається ямка; шкіра не змінена, легко зміщується. При розвитку слоновості відбувається ущільнення дистальних відділів кінцівки, потовщення шкіри, вона погано зміщується, ямка при натисканні не залишається;
• лімфостаз в області губ призводить до розвитку гранулематозного хейлита Мішера, при якому поряд з хронічним набряком губ відзначається збільшення мови, парез лицьового нерва;
• при синдромі верхньої порожнистої вени виникають набряк, ціаноз обличчя, шиї, верхньої половини тулуба і рук, що підсилюються при нахилі вперед, а також телеангіоектазії, носові, стравоходу, трахеальні кровотечі, осиплість голосу, пов'язана з набряком голосових зв'язок;
• після видалення у жінок молочної залози можливий розвиток постмастектоміческого набряку руки в результаті лімфоблока і порушення венозного відтоку.
Лікування АТ Консервативна фармакотерапія проводиться в залежності від форми АТ. Тактика ведення хворих представлена в терапевтичному алгоритмі ( Мал. 3 ).
При набряку гортані:
• парентеральний вводиться адреналін, ГКС, антигістамінні засоби;
• проводяться інгаляції судинозвужувальних розчинів (0,1% адреналін, 5% ефедрин);
• при неефективності консервативної терапії - інтубація, трахеостомія, коникотомия;
• госпіталізація хворого в ЛОР-відділення.
При анафілактичний шок:
• по можливості припиняють надходження в кровотік алергену;
• забезпечують прохідність дихальних шляхів (повітропровід, інтубація, трахеостомія, коникотомия);
• усувають бронхоспазм (інгаляційні β-адреностимулятори - через небулайзер, теофілін);
• при гіпоксії проводять кисневу терапію, ШВЛ;
• парентеральний вводять пресорні аміни (адреналін, норадреналін, допамін), ГКС, антигістамінні засоби, проводиться інфузійна терапія;
• при розвитку набряку Квінке, пов'язаного з лікарської або харчовою алергією, на 3-5 днів призначають лікувальне голодування, прийом всередину ентеросорбентів, проносні, очисні клізми, після чого індивідуально підбирається елімінаційна дієта, при якій повністю виключається з раціону «винний» харчовий продукт, а також облігатні алергени.
З профілактичною метою хворим з НАО призначають даназол (данол) в початковій дозі 600 мг / сут, потім дозу зменшують до 200 мг / сут. Ефективність препарату відзначена у 80% хворих НАО, яка поєднується з мінімальною кількістю побічних реакцій. Хворий повинен приймати його постійно для профілактики загострень і підтримки стійкої ремісії. Замість даназола можливе призначення метилтестостерона 0,01 г. Після досягнення клінічної ремісії дозу зменшують до 0,005-0,0075 г / сут. При протипоказання до прийому даназола і метилтестостерону рекомендовано застосування e-амінокапронової кислоти в дозі 4-12 г / сут всередину (під контролем згортання крові).
Перед необхідним оперативним втручанням хворому з НАО показано введення внутрішньовенно крапельно: нативної плазми в дозі 250-300 мл, e-амінокапронової кислоти 5% - 200-300 мл, дексаметазону 8-12 мг (преднізолону - 90-120 мг).
Обмежують застосування НПЗП, при всіх видах набряку забороняють прийом іАПФ. Для профілактики інсектної алергії рекомендують зменшення контакту з комахами.
Література1. Горячкіна Л.А., Борзова Є.Ю. Диференціальна діагностика різних форм кропив'янки і набряків Квінке // Атмосфера. Пульмонологія та алергологія. - 2004. - № 3. - С. 8-13.
2. Імунопатологія та алергологія. Стандарти діагностики та лікування / Ільїна Я.Я., Гущин І.С., Латишева Т.В. та ін. / За ред. Р.М. Хаітова. - М .: Медицина. - 95 с.
3. Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія и алергологія. - К., 2005. - 515 с.
4. Клінічна алергологія / Под ред. Р.М. Хаітова. - М .: МЕДпресс-інформ, 2002. - 623 с.
5. Клінічна імунологія та алергологія / Т. Фішер, Д. Адельман і ін. / Под ред. Г. Лолор: Пер. з англ. - М .: Практика, 2000. - 806 с.
6. Juerg Nussberger, Massimo Cugno, Marco Cicardi. Bradykinin-mediated angioedema N. Engl. J. Med 2002; 347: 621-2.
