Хоча діагностика і лікування респіраторної патології у дітей займають провідне місце в роботі педіатра, антибактеріальна терапія потрібна практично всього 6-8% хворим цієї категорії - в основному з отитом, синуситом, стрептококової ангіною, лімфаденітом, пневмонією, а також при бронхітах, викликаних тільки микоплазмой і хламідіями. На жаль, і у нас, і за кордоном далеко не викорінено надмірне застосування цих препаратів - їх застосовують часом у 30-80% дітей з гострими респіраторними вірусними інфекціями (ГРВІ). Чи не приносячи користі, така практика підвищує ризик розвитку стійкості флори і побічних явищ, дезорієнтувати до того ж лікаря: не отримавши ефекту від антибіотика при вірусній інфекції, лікар переходить на резервні препарати, які також не дають ефекту. Тому основне питання - показані антибіотики даному хворому? - вирішувати позитивно слід при тільки доведеною (або ймовірної важкої) бактеріальної інфекції. І хоча довести бактеріальну природу гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) вдається рідко, накопичені дані дозволяють лікарю з високою ймовірністю не тільки виявити таких дітей, а й окреслити коло ймовірних збудників та їх чутливість до антибіотиків. В табл. 1 представлені форми респіраторної патології, при яких показано і не показано призначення антибіотика, а також симптомокомплекс, що дозволяє запідозрити пневмонію під час відсутності чітких фізикальних даних, і значення маркерів запалення, при яких введення антибіотика виправдано.
В табл. 2 представлені основні збудники бактеріальних ГРЗ; очевидно, що спектр збудників ГРЗ у дітей невеликий, що полегшує вибір препарату, який діє на ймовірних збудників конкретного захворювання. Ці дані для антибіотиків, які слід застосовувати в амбулаторних умовах, наведені в табл. 3 .
На щастя, резистентність до пеніциліну циркулюючих серед населення Росії пневмококів (менше 10% штамів) у багато разів нижче, ніж, наприклад, в країнах Південно-Заходу Європи (40-50%). Але слід враховувати, що серед дітей в дитячих дошкільних установах (ДДУ) і особливо в інтернатах 50-60% виділених штамів пневмококів стійкі до пеніциліну. Пневмококки зберігають 100-відсоткову чутливість до амоксициліну (а також до цефтриаксону), але стійкі до ко-тримоксазолу, тетрацикліну, гентаміцину та інших аміноглікозидів. Стійкість пневмококів до пеніциліну не пов'язана з виробленням лактамази (вона обумовлена втратою пеніцилін-зв'язуючих білків), тому застосування інгібітор-захищених пеніцилінів не підвищує ефективності лікування. Стійкість пневмококів до макролідів зростає швидше (до 15-20% штамів в деяких регіонах), в меншій мірі вона зростає до 16-членних макролідів: Джозаміцин, мідекаміціна, спіраміцину.
Haеmophilus influenzae (як бескапсульних, так і типу b) в Росії чутливі до амоксициліну, доксицикліну, цефалоспоринів 2 і 3 поколінь, всіх аміноглікозидів. Але ці збудники не чутливі до пеніциліну, цефалексину, цефазоліну, більшості макролідів - крім азитроміцину (його застосування при отитах і синуситах обмежена низькою його концентрацією у відповідних порожнинах).
Під впливом лікування H. influenzae виробляє лактамази, инактивирующие лактамні препарати (в т. Ч. Пеніцилін і амоксицилін), тому у дітей, яких лікували раніше (а також у дітей з ДДУ), застосовуються з початку лікування амоксицилін / клавуланат або цефуроксим аксетил.
Бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА) чутливий до всіх антибіотиків, крім аміноглікозидів, проте в ряді регіонів частота стійких до макролідів штамів може досягати 15%. Moraxella catarrhalis, здатна продукувати лактамазу, що виділяється зазвичай у нелікованих раніше дітей, чутлива до макролідів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, але резистентна до амоксициліну.
Золотистий стафілокок рідко викликає «амбулаторні» форми ураження дихальних шляхів (гнійний синусит, шийний лімфаденіт); він, як правило, не чутливий до пеніциліну, є і штами, резистентні до цефалексину та амоксициліну / клавуланату, а його чутливість до макролідів швидко знижується, якщо лікування триває більше 5-7 днів. Препаратами вибору є цефалексин всередину, а при більш важких формах - оксацилін (парентерально), а в разі стійкості до нього - ванкоміцин.
В амбулаторній практиці призначають препарати першого вибору, якщо немає підстав припускати наявність лікарської стійкості ( табл. 4 ). При переважній більшості форм ефективні оральні форми пеніцилінів, цефалоспоринів першого-другого поколінь і макролідів, їх найнадійніше вводити в дитячій лікарській формі - гранулах, діспергіруемих таблетках Солютаб або сиропі, що дозволяє точне дозування.
Найбільш використовуваний препарат першого вибору - амоксицилін (Флемоксин Солютаб і ін.), На нього припадає (за вагою) 1/3 всіх випущених в світі антибіотиків. Його біодоступність вище, ніж у ампіциліну всередину, що витіснило останній з арсеналу педіатра. Інші препарати першого вибору: феноксиметилпенициллин (сироп Оспен) і цефалексин використовують тільки для лікування стрептококового тонзиліту, а макроліди - «атипових» інфекцій (мікоплазмоз і хламідіоз), а також для лікування коккових інфекцій у хворих з алергією на пеніциліни.
З препаратів другого вибору починають лікування тільки в разі попередньої (за останні 2-3 місяці) терапії антибіотиками, а також при внутрішньолікарняної інфекції (у дитини, який захворів через 1-3 діб після виписки зі стаціонару). Найбільш використовуваний препарат - амоксицилін / клавуланат - Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), ефективний як проти пневмо- і стрептококів, так і гемофільної палички та моракселла. Цефалоспорини другого покоління (цефуроксим аксетил - Зіннат, який набагато активніше Цефаклор щодо пневмо- і стрептококів) також ефективні як препарати другого вибору. Використовуються вікові дозування, однак для амоксициліну / клавуланату і Зіннату в ряді інструкцій вказані занижені (20-30 мг / кг / добу) дози, які можуть виявитися недостатніми (див. Спостереження) - вони не повинні бути нижче 45-50 мг / кг / сут.
Кошти третього вибору (резервні, зазвичай парентеральні) застосовують тільки у випадках полірезистентності, зазвичай в умовах стаціонару.
Чи не використовують при респіраторної патології котрімоксазол і тетрациклін зважаючи на зростання стійкості до них пневмотропной флори, а також оральні цефалоспорини третього покоління - цефтибутен (Цедекс) і цефіксим (Супракс), які можуть бути недостатньо активними щодо кокової флори, зокрема, пневмококів.
Оральні антибіотики не використовують при важких гострих процесах. До них відноситься гнійний синусит (протікає з набряком щоки або окологлазной клітковини), він часто вимагає оперативного втручання, лімфаденіт з ознаками гнійного запалення (спаяність з гіперемійованою шкірою, флуктуація). У дітей з крупом важливо виключити епіглоттіт - бактеріальне запалення надгортанника, також викликає струс стридор як при вірусному крупі, але з фебрильною температурою, інтоксикацією, болями при ковтанні при відсутності гавкаючого кашлю, дисфонии. Для епіглотиту характерно посилення диспное в положенні на спині, нейтрофільний лейкоцитоз, він вимагає ранньої інтубації для профілактики асфіксії. Ці захворювання, як і ускладнена плевритом і деструкцією пневмонія, вимагають госпіталізації, перед якою слід ввести парентерально препарат широкого спектра - цефтриаксон (80 мг / кг), який повинен бути в укладанні швидкої і невідкладної допомоги та у кожного дільничного лікаря.
В інших випадках використовуються оральні препарати ( табл. 4 ). При підозрі на гострий середній отит (або його діагностиці при отоскопії) адекватно призначення амоксициліну в дозі 50 мг / кг / сут, або амоксициліну / клавуланату в тій же дозі (подолання стійкості некапсульного Гемофилюс і моракселла), або, у леченного недавно дитини, в дозі 80-100 мг / кг / сут амоксициліну для подолання можливої зниженою чутливості пневмококів в порожнині середнього вуха. В останньому випадку бажано використовувати Аугментину або Флемоклава Солютаб з співвідношенням амоксициліну і клавуланової кислоти 7: 1. Термін лікування - 10 днів у дітей до двох років і 7 днів - у старших.
Та ж лікувальна тактика ефективна при негнойном бактеріальному синуситі, який діагностують на другий-третій тиждень ГРЗ при збереженні закладеності носа, часто також лихоманки, болів в проекціях пазух.
Великі труднощі виникають при лікуванні гострого тонзиліту, який лише в 30% випадків викликається БГСА, а в інших - аденовирусом або вірусом Епштейна-Барр (інфекційний мононуклеоз). Для них однаково характерні гострий початок, лихоманка з ознобом або без, біль в горлі при ковтанні, гіперемія, набряклість мигдалин, часто також язичка і м'якого піднебіння, гнійний детрит в лакунах, нальоти, збільшення лімфовузлів (без нагноєння). Стрептококовий фарингіт відрізняється від вірусного відсутністю кашлю і катару, кон'юнктивіту, хворобливістю лімфовузлів і падінням температури через 24-48 год після призначення антибіотика. Аденовірусний тонзиліт відрізняють кон'юнктивіт і назофарингіт, мононуклеоз - назофарингіт, збільшення печінки і селезінки, поява в крові шірокоплазменних лімфоцитів. Позитивний висів робить діагноз БГСА-інфекції безперечним, як і підвищення антистрептолизина-О (АСЛ-О), тому у всіх випадках гострого тонзиліту показані такі дослідження.
При доведеному стрептококовому тонзиліті, як і при неясності етіологічного діагнозу (особливо у дітей старше 6 років і навесні), призначають один з пеніцилінів, цефалексин або макролід, які призводять до падіння температури через 14-36 годин, підтверджуючи діагноз стрептококкового тонзиліту; в цих випадках лікування слід продовжити до 10 днів (для азитроміцину - в дозі 12 мг / кг / сут - 5 днів). При відсутності ефекту антибіотик можна скасувати, залишивши лише симптоматичне лікування.
При ураженні нижніх дихальних шляхів (його ознаки - тахіпное або диспное, наявність хрипів, вкорочення перкуторного звуку) важливо диференціювати вірусний бронхіт від пневмонії, в переважній більшості випадків - бактеріальної.
Вірусний бронхіт - найчастішу форму ураження нижніх дихальних шляхів (75-300 на 1000 дітей) - важливо диференціювати з бактеріальною пневмонією, частота якої істотно нижче (4-15 на 1000 дітей). Це тим більш важливо, що ускладнення вірусного бронхіту, в т. Ч. Бронхіоліту у грудних дітей, бактеріальною пневмонією спостерігається вкрай рідко. Проти пневмонії говорить субфебрильна температура (виняток - хламідійні форми в перші місяці життя, при яких провідний симптом - тахипное) або якщо фебрильная спочатку температура протягом 1-3 днів знижується до субфебрильної. Типове для бронхіту велика кількість хрипів або ознаки обструкції спостерігаються лише при «атипової» мікоплазменної пневмонії - при цьому вони асиметричні і нерідко супроводжуються укороченням перкуторного звуку. Асиметрія хрипів спостерігається і при викликаному микоплазмой бронхіті, що є показанням для рентгенографії. Для типової (пневмококової, гемофілюсной) пневмонії хрипи якщо і є, то локальні, часто на тлі жорсткого або ослабленого дихання над ділянкою легені, нерідко з укороченням перкуторного звуку (спостереження). На жаль, ці локальні ознаки визначаються далеко не у всіх хворих на пневмонію.
Таким чином, на підставі фізикальних даних зазвичай неважко виключити типову пневмонію і призначити симптоматичну терапію вірусного бронхіту. При підозрі на пневмонію (при відсутності загрозливих симптомів) стартовий препарат - амоксицилін 50 мг / кг / сут, а у нещодавно нелікованих дітей амоксицилін / клавуланат 50 мг / кг / добу або цефуроксим аксетил - 40-60 мг / кг / сут, які, як правило, дають швидкий ефект. Відсутність ефекту зазвичай вказує на «атипову» етіологію пневмонії і вимагає зміни препарату на макролід.
Інфекцію микоплазмой, що обумовлює у дітей старше 5 років близько половини всіх пневмоній (між пневмонією і бронхітом при поганому легеневій инфильтрате важко провести грань), слід запідозрити при стійкою (5-10 днів) високій температурі, зазвичай з розмитою токсикозом (що не викликає сильної тривоги батьків ), з незначними катаральними симптомами і кон'юнктивітом, з рясними, дрібнопухирцевих (як у грудних дітей з бронхіолітом) хрипами, але вислуховувати асиметрично. Характерна ознака - відсутність ефекту від призначення амоксициліну та інших лактамних препаратів; призначення будь-якого макроліда у віковій дозі призводить протягом 1-3 днів до апірексіі і зменшення явищ бронхіту.
Дільничні педіатри часто невірно інтерпретують симптоми цих двох видів пневмоній, призначаючи при більш «гучних» (що супроводжуються великою кількістю хрипів) атипових пневмоніях «сильніші» цефалоспорини, що не дають ефекту, а при типових пневмоніях з мінімумом хрипів - «слабші» макроліди. У ряді випадків типової пневмонії макроліди дають швидкий ефект, однак внаслідок зростання стійкості пневмокока вони можуть не давати ефекту. Тому слід прагнути робити стартові призначення відповідно більш імовірною формі пневмонії. Покладатися при цьому на виявлення, наприклад, антитіл до мікоплазми не надійні, т. К. На першому тижні IgM-антитіл може ще не бути, а ПЛР може виявляти антиген у носіїв.
Для підтвердження або виключення бактеріальної інфекції зазвичай використовуються так звані маркери бактеріального запалення - рівні лейкоцитозу, С-реактивного білка, останнім часом - також прокальцитоніну. Нерідко доводиться бачити дитину з ГРВІ без видимих бактеріальних вогнищ, який отримує антибіотики тільки тому, що у нього виявлено лейкоцитоз близько 10-15 × 109 / л. У більшості таких хворих ГРВІ тече гладко без застосування антибіотиків. Доведено, що тільки лейкоцитоз> 15 × 109 / л, абсолютне число нейтрофілів> 10 × 109 / л і / або паличкоядерних> 1,5 × 109 / л (а також С-реактивний білок (СРБ)> 30 мг / л і прокальцитонін > 2 нг / мл) більш-менш надійно вказують на можливість бактеріальної інфекції, тоді як більш низькі цифри зустрічаються при вірусних інфекціях досить часто. Так, у дітей з ГРВІ, бронхіт, крупом лейкоцитоз 10-15 × 109 / л зустрічається у 1/3, СРБ 15-30 мг / л - у 1/4 хворих. При тонзилітах, викликаних аденовірусами і вірусом Епштейна-Барр, у 1/3 дітей лейкоцитоз лежить в межах 10-15 × 109 / л, а 1/3 - вище 15 × 109 / л, рівні СРБ 30-60 мг / л виявляються у 1/4 дітей, а у 1/3 - вище 60 мг / л.
Слід враховувати і те, що при бактеріальних інфекціях лейкоцитоз спостерігається далеко не завжди: так, при гнійному отиті і типовою пневмонії у 40% хворих лейкоцитоз не перевищує 15'109 / л, а при катаральному отиті і атипової пневмонії - у 90%.
література
- Баранов А. А. (гл. Ред.). Клінічні рекомендації. Педіатрія. Видання 2. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2009.
- Баранов А. А. (ред.). Керівництво по амбулаторно-клінічної педіатрії. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2006.
- Баранов А. А. Російський національний педіатричний формуляр. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2009.
- Союз педіатрів Росії. Науково-практична програма «Гострі респіраторні захворювання у дітей. Лікування і профілактика ». , 2002.
- Таточенко В. К. Пневмококковая інфекція - недооцінена загроза // Дитячі інфекції. 2008, № 2.
- Таточенко В. К. антибіотико-і хіміотерапія інфекцій у дітей. М. ІПК-Континент Прес, 2008.
В. К. Таточенко, доктор медичних наук, професор
НЦЗД РАМН, Москва
Таблиця 1. Антибактеріальна терапія ГРЗ
Таблиця 2. Основні збудники бактеріальних ГРЗ у дітей
Таблиця 3. Чутливість основних збудників бактеріальних ГРЗ до найбільш широко застосовуваним у дітей в амбулаторній практиці оральним антибіотиків
Таблиця 4. Вибір орального антибіотика при бактеріальних ГРЗ у дітей
спостереження
Настя К. 4,5 років поступила на 4-й день хвороби, що супроводжувалася температурою 39 ° C, кашлем. Дві дози Флемоклава Солютабу по 15 мг / кг ефекту не дали.
При надходженні: нав'язливий кашель, почервоніння правої щоки, вкорочення над правою легенею зверху, хрипів немає. Кров: Л - 31,6 '109 / л, п / я - 29%, с / я 57%, ШОЕ 36 мм / год, СРБ 60 мг / л, ПКТ 10 нг / мл.
Доза Флемоклава Солютабу 45 мг / кг призвела до падіння Т ° до кінця дня, швидкому поліпшенню стану і нормалізації картини в легенях через 2 тижні. Курс лікування - 5 днів.
Діагноз: крупозна пневмонія
Купити номер з цією статтею в pdf
Тому основне питання - показані антибіотики даному хворому?