Без антибіотиків тут не обійтися. Інфекційні ускладнення при штучному перериванні вагітності - виклик сучасній медицині

Опубліковано в:
Status Praesens. Гінекологія, акушерство, безплідний шлюб / №5 [16]

Галина Борисівна Дікке, докт. мед. наук,
проф. кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПК МР РУДН (Москва)

В останні роки досягнуто значне зниження кількості абортов1, хоча в цілому небажана вагітність, безумовно, залишається невирішеною проблемою російського суспільства. Тепер прийшов час звернути більш пильну увагу на питання якості медичної допомоги при небажаній вагітності. На тлі досягнень світової спільноти в питаннях забезпечення безпеки пацієнток при аборті це питання загострився як ніколи.

Підходи до оцінки медичних надалі аборту в російській і зарубіжній літературі мають суттєві відмінності. За кордоном на основі методів доказової медицини прийшли до висновку про відсутність впливу на репродуктивне здоров'я жінки сучасних технологій переривання беременності2. У Росії ж в засобах масової інформації тиражуються відомості про «калічать» наслідки будь-якого аборту 3-5 незалежно від способу його проведення. А адже саме метод - ключове питання, оскільки 70% штучних переривань вагітності виконують в нашій країні методом дилатації та кюретажу (ДиК) 1,6,7, тобто класичного «вискоблювання» (званого у нас хірургічним абортом), від якого розвинені країни відмовилися ще в 60-х роках минулого століття.

Як би там не було, повертаючись до питань якості навіть безпечного переривання вагітності, найбільш актуальною проблемою на сучасному етапі визнана профілактика інфекційних ускладнень, оскільки предсуществующие інфекції геніталій істотно підвищують ризик несприятливих наслідків аборта3,8,9. Оскільки єдині підходи до профілактики інфекційних ускладнень після штучного переривання вагітності не розроблені, стандарти медичної допомоги жінкам при небажаній вагітності і аборті відсутні, практикуючим лікарям буде корисний огляд даних з цього питання, відповідних суворим рамкам доказової медицини.

Незважаючи на те що в критичному усвідомленні наукової цінності будь-якої інформації дослідники дотримуються правила 5-річного «розбігу» літературних джерел, в представленому огляді глибина пошуку склала 10 років для оригінальних досліджень, 3 роки - для метааналізу (огляди) і клінічних рекомендацій (Clinical Guidelines) . Це та сама усвідомлена необхідність, яка дозволила авторам цього огляду, спираючись на досить авторитетні джерела, надати читачам журналу якнайповнішу і коректну інформацію про раціональні підходи до профілактики інфекцій після аборту.

Пошук здійснювали в базах даних Cochrane Collaboration, PubMed, Medline, на сайтах Всесвітньої організації охорони здоров'я, Королівського та Американського товариств акушерів-гінекологів (RCOG, Великобританія, і ACOG, США), Національної федерації абортів (NAF, США), Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів (FDA) та Інституту Гуттмахера (США) 11-15 за ключовими словами «інфекція», «антибіотики», «профілактика», «ускладнення» в асоціації зі словами «аборт», «легальні аборти» і «медичний аборт ». Рівні доказовості рекомендацій приведені у відповідність до вимог, оформленими за класифікацією RCOG16.

оцифрована небезпека

Для прояснення масштабу проблеми інфекційних Постабортний ускладнень звернемося до статистики власне абортів. За даними ВООЗ, у 2008 році показник абортів в світі склав 28 на 1000 жінок фертильного віку (15-45 років) 17. При цьому розкид між розвиненими і країнами, що розвиваються був невеликий - від 24 до 29 відповідно (наприклад, в США переривають небажану вагітність 16 з 1000 женщін18). У 2010 році в Росії було проведено 28 абортів на 1000 жінок фертильного віку (15-49 років разом з мимовільними і іншими видами абортів) 1, а в 2011 - 26,7, що цілком можна порівняти зі світовими показниками. І це дійсно новина, оскільки до цих пір була поширена думка про надмірно великій кількості абортів в нашій країні. Правда, говоримо ми зараз тільки про офіційну статистику.

На цьому тлі загальна частота інфекцій після легального аборту в I триместрі в цілому невелика, але коливається в певному діапазоні в залежності від обраних критеріїв, які відрізняються в різних країнах. Так, в США незалежно від використовуваного методу реєструють менше 1% інфекційних ускладнень абортів, а в Великобританії - на порядок више17. Коли в якості об'єктивного критерію використовують, наприклад, температуру тіла 38 ° C і більше, рівень частоту інфекційних ускладнень оцінюють в діапазоні 0,01-2,44% 9.

Дані огляду 65 досліджень по медикаментозному аборту за участю 46 421 жінки, отримані дослідниками з Колумбійського університету С. Шеннон і співавт. (Shanon C. et al.), Показали частоту інфекційних ускладнень 0,92% після його проведення в терміні до 26 тижнів гестаціі19. У порівнянні показника частоти інфекційних ускладнень після штучного переривання гестації хірургічним і медикаментозним шляхом в I триместрі саме фармаборта має більше переваг. Протягом чотирьох років експертам авторитетної організації - FDA - вдалося виявити 607 несприятливих наслідків медикаментозного аборта20. Серйозні або небезпечні для життя інфекції виникли у 46 жінок (7,6% від числа всіх зареєстрованих ускладнень).

Інша ретроспективне дослідження, що вивчало 95 163 виконаних медикаментозних аборту, продемонструвало 206 випадків ускладнень, що вимагають госпіталізації пацієнток, з них 19 були інфекційними (0,02%; 95% ДІ від 0,01-0,03%) 21.

При пошуку необхідної інформації в зарубіжних джерелах російськомовна аудиторія може зіткнутися з несподіваною складністю. Термін «surgical abortion» донині дуже часто можна зустріти в публікаціях на PubMed.com, причому цілком серйозно і доказово обговорюються в тому числі переваги цього методу в порівнянні з медикаментозним перериванням вагітності. Наприклад, публікація 2013 року10 дозволяє зробити такий висновок: хірургічний аборт, виконаний в терміні до 7 тижнів вагітності, несе в собі набагато меншої шкоди для організму жінки, ніж аборти більш пізнього строку. Що це - ренесанс хірургічного аборту? А як же тоді сучасні і безперечно прогресивні уявлення про необхідність відмови від вискоблювання? А все виявляється дуже просто! Справа в тому, що термін «surgical abortion» сьогодні в англомовній літературі застосовують для позначення вакуумної аспірації, а не традиційних для нашого розуміння дилятации і кюретаж.

Спантеличити може також «elective abortion - surgical» або «therapeutic abortion - surgical», досить пам'ятати, що під цими термінами за кордоном розуміють штучне переривання небажаної вагітності із застосуванням спеціального вакуумного відсмоктування.

(На 1000 жінок фертильного віку)

Prognosis pessima: летальність

У США в 2008 році зафіксовано відносно невелике число смертей, пов'язаних з легальним абортом, - 0,7 випадку на 100 000 переривань гестаціі17, проте з них приблизно 30% пов'язані з інфекційними осложненіямі22.

За даними Американської федерації планування сім'ї, вихідний ризик важких випадків післяабортний інфекційних ускладнень (сепсис або смерть) становить 9,3 на 10 000 медичних абортів (0,09%) 15. Сепсис, обумовлений Clostridium sordellii, став причиною восьми випадків материнської смертності від інфекцій після всіх медикаментозних абортів в США, виконаних До 2010 году23. До речі, цей мікроорганізм викликає ускладнення не тільки після медикаментозного аборту: жінки також вмирали через інфікування їм після пологів, викиднів, хірургічного аборту і лікування захворювань шийки матки у небеременних24. Проте зв'язку між септичним шоком і прийомом міфепристону або мізопростолу НЕ установлено25.

Дані про материнської смертності в Росії наведені в загальній сукупності абортів, включаючи мимовільні: в 2003-2009 роках в середньому з цієї причини щорічно вмирали близько 100 жінок (125 - у 2003-му, 76 - в 2006-му, 93 - у 2009 році ), що в структурі материнської смертності склало 25,5; 19,6 і 20,3% відповідно. При цьому частка померлих жінок від медичного (легального) аборту в середньому за цей період - 4%, а за 2008-2009 роки - 1,1% (по одному випадку в рік), причому в 2009 році причиною загибелі жінки став епілептичний статус26. Основна кількість материнських смертей спостерігають при виконанні аборту в пізніх термінах.

Резюмуючи, важливо відзначити, що рівень летальності при безпечних аборти (виконаних в медичних установах) істотно нижче, ніж при небезпечних (позалікарняних і кримінальних). Навіть при найнижчому рівні небезпечних абортів (Східна Європа) материнська смертність після аборту становить 30 випадків, що в 40 разів вище, ніж в США.

Крім того, експерти відзначають, що при збільшенні терміну вагітності на кожні 2 тижні ризик материнської смертності збільшується в 2 рази незалежно від методу і досягає максимуму при термінах вище 20 нед17. Основна причина материнської захворюваності та смертності - позалікарняних аборт. Кваліфіковано виконаний штучний аборт дуже рідко викликає важкі осложненія11,17, хоча це і не знімає необхідності активних профілактичних заходів.

заслані агенти

Найбільш значущими в розвитку інфекційних ускладнень після штучного переривання вагітності вважають хламідії і гонококи (А *) 27. Відзначено, що поширеність обох інфекцій вище серед молодих і бідних жінок, жінок з певними факторами ризику (велика кількість статевих партнерів, ранній сексуальний дебют, виявлена ​​(гостра або хронічна) гонорейна або хламідійна інфекція протягом останніх 12 міс) 16. До слова, в нашій країні в 2009 році захворюваність хламідійної інфекцією склала 80,3 на 100 000 населенія28, проте дані по її поширеності вельми дискусійні через високу частку безсимптомного "носійства".
* Тут і далі рівні доказовості наведені за класифікацією RCOG16.
Особливу роль відіграє C. trachomatis як фактор персистирующего тривало поточного патологічного процесу в розвитку хронічного ендометриту 29. І ось що цікаво: практично будь-які внутрішньоматкові втручання і пологи супроводжує маніфестація клінічної картини ендометриту, і після аборту нерідко її розцінюють як «ускладнення, що виникає внаслідок травми ендометрія », проте саме останнє твердження невірно по суті. Так, вивчення тисячі тридцять два жінок, які піддалися хірургічному аборту в I триместрі без антибіотикопрофілактики, показало, що наявність C. trachomatis до аборту підвищує ризик лапароскопически підтверджених сальпінгітів в 30 разів (ОР 30; 95% ДІ 11-85) і ендометриту (без сальпингита) - в 4 рази (ОР 4,1; 95% ДІ 2,5-6,7). В цілому в присутності C. trachomatis небезпека ВЗОМТ зростає в 9 раз9.

Табл. Лихоманка при медикаментозному аборті: дифдиагноз

Час виникнення Протягом перших годин
після прийому Через 8 год і більше після
прийому мізопростолу Тривалість 2-3 год Постійна протягом
декількох днів Ступінь гіпертермії Субфебрильна (37,0-37,8 ° С) 38 ° С і вище Купирование Самостійно без використання
лікарських препаратів Необхідні медикаменти Частота 4-37% 0,09-0,5%

Етіологічно менш значимі мікоплазми, анаероби і віруси, а про роль умовно-патогенних мікроорганізмів в літературі відомостей практично немає. Проте очевидно, що при процедурах з доступом в порожнину матки через шийку бактеріальне обсіменіння неізбежно9, тоді як медикаментозний аборт цей ризик практично виключає - швидше за все саме тому інфекції набагато рідше ускладнюють медикаментозний аборт в порівнянні з хірургічним.

Участь БВ в розвитку інфекційних ускладнень штучного переривання вагітності до сих пір визнається не всіма фахівцями. Експерти RCOG вважають його одним з провідних факторів ризику послеабортной інфекції (С) поряд з хламідіями і гонококкамі16, а наприклад, про значне зниження ризику ЗЗОМТ після аборту при призначенні профілактікі9 знайдено лише одне повідомлення. Високу ймовірність послеабортного ендометриту в умовах інфікування вагітних збудниками ІПСШ та наявності поєднаних інфекцій підтверджують і вітчизняні ісследователі3.

Питанню взаємозв'язку вагінальної мікроекології, ВЗОМТ і різних внутрішньоматкових втручань присвячено достатню кількість досліджень. Думки експертів одностайні: аборт сам по собі не є причиною віддалених наслідків у вигляді невиношування вагітності, передлежання плаценти, низької маси тіла новонароджених, причому вони відбуваються з тієї ж частотою, що і у жінок, які перенесли ВЗОМ, поза зв'язком з процедурою переривання вагітності. Перераховані ускладнення стають результатом саме інфікування матки ще до настання вагітності і її переривання (В) 5,17,30. Так, обстеження жінок, які перенесли інфекцію в післяабортний період9, демонструє, що в цій групі пацієнток вторинне безпліддя, діаспорян, тазові болі і спонтанні аборти при наступній вагітності більш вірогідні.

У свою чергу ризик висхідної інфекції патогенними мікроорганізмами безпосередньо під час аборту, виконаного в лікувальному закладі, мізерно малий. Всі випадки важких інфекційних ускладнень визнані результатом позалікарняних втручань, що найбільш актуально для країн з високим рівнем небезпечних абортов17.

Таким чином, можна зробити висновок про те, що перед здійсненням аборту вкрай важливо діагностувати вже наявну інфекцію і провести відповідні профілактичні заходи.

В офіційній структурі материнської смертності про летальні випадки після медикаментозного переривання вагітності повідомлень нет1. І все ж один клінічний випадок, що наступив в подібних умовах, відомий (в статистиці віднесений на рахунок сепсису).

31 серпня 2011 року пацієнтка Ш., 36 років, звернулася до приватної медичної клініки для переривання вагітності в терміні 5 тижнів. Наявність маткової вагітності і її термін були підтверджені даними УЗД. У плановому порядку виконані аналізи на RW, HBs і ВІЛ. В цей же день пацієнтка в присутності лікаря прийняла мифепристон в дозі 600 мг, а 2 вересня - мізопростол в дозі 400 мкг. Контрольне УЗД призначили на 12 вересня. Однак саме в цей день пацієнтка у важкому стані поступила в гінекологічне відділення і 13 вересня померла в зв'язку з розвитком послеабортного панметріта, сальпінгіту, пельвіоперітоніта, сепсису, септичного шоку III ступеня, септицемії. З цервікального каналу в значній кількості висіяли стафілокок і гемолітичний стрептокок.

Ретроспективно було з'ясовано, що в період між днем ​​прийому мізопростолу і надходженням в стаціонар хвора відзначала наявність субфебрильної температури тіла, слабкість, нездужання і пов'язувала цей стан з ГРВІ, яким вона «заразилася» від своєї дитини.

Подальший аналіз документації показав, що розвиток септичного стану у пацієнтки Ш. могло статися внаслідок гематогенного інфікування з вогнищ хронічної інфекції (хронічний пієлонефрит, хронічний тонзиліт), викликаної стафілококом і гемолітичним стрептококом, на фоні зниженого імунітету і загальних захисних сил організму (вказівка ​​на наявність алергічної реакції і, можливо, вплив вірусної інфекції від контакту з хворою дитиною).

Швидше за все цей випадок слід розглядати як трагічний збіг обставин: сукупності клінічних особливостей соматичного статусу пацієнтки (наявність вогнищ хронічної інфекції та зниження захисних сил організму) і зовнішніх факторів, що призвели до інфікування матки і подальшого прогресування інфекційного процесу, що має блискавичний характер перебігу. Однак видно і помилки. Зокрема, лікуючий лікар не призначив пацієнтці антибіотикопрофілактику, хоча анамнез вимагав особливої ​​уваги до цього питання. Крім того, жінка не була поінформована про необхідність термінового звернення до лікаря при появі «тривожних» симптомів, що свідчать про розвиток інфекційного процесу.

Підводні камені діагностики

Інфекційні ускладнення після аборту, виконаного будь-яким методом, зазвичай діагностують на підставі клінічної картини. Серед симптомів виділяють наступні: біль в області малого тазу, кровотеча, лихоманку, болючу матку (пальпаторно нормальну або м'якувату), вагінальні виділення з запахом. За даними УЗД порожнину матки може бути вільна від тканин гестації або визначають наявність залишків.

У зв'язку з тим, що мізопростол, використовуваний для медикаментозного аборту, підвищує температуру тіла, необхідно диференціювати лихоманку, пов'язану з дією простагландинів, від лихоманки, викликаної інфікуванням матки.

Експерти FDA рекомендують звертати увагу на такі симптоми: слабкість, нудоту, блювоту, діарею з наявністю або без болю в животі, з гіпертермією або без неї, а також інші клінічні дані, що вказують на інфекцію, за винятком випадків тахікардії, якщо ці ознаки з'явилися через 24 ч після аборту. Особливо важливим є аналіз крові - значний лейкоцитоз із зсувом формули вліво і гемоконцентрация можуть бути ознаками сепсису. Результати аналізу крові показові і для Дифдіагностика c звичайними реакціями на медикаментозний аборт, викликаними прийомом мізопростола24,31.

При перших же ознаках пацієнтку слід госпіталізувати в стаціонар і провести повний комплекс лікування, що включає антибактеріальну, трансфузійної та інші види терапії відповідно до принципів лікування тазових інфекцій. При інфікуванні на тлі залишків тканин гестації показана вакуумна аспірація.

подумати заздалегідь

Сьогодні вже не викликає сумнівів постулат, що антибіотики, рекомендовані жінці паралельно з процедурою аборту, здатні запобігти інфекційні ускладнення (А). На основі аналізу даних 19 рандомізованих клінічних досліджень, включених в метааналіз, ризик інфекційних ускладнень у жінок, які отримують антибіотики, був нижче на 58% (ВР 0,58; 95% ДІ 0,47-0,71) на відміну від пацієнток, які отримували плацебо. Причому захисний ефект антибіотиків був очевидний незалежно від того, до яких підгрупах були віднесені обстежувані жінки: з історією запальних захворювань (ОР 0,56; 95% ДІ 0,37-0,84), з виявленою хламідійною інфекцією під час процедури (ОР 0 , 38; 95% ДІ 0,15-0,92), до групи низького ризику (ВР 0,65; 95% ДІ 0,47-0,90) і групі без хламідій (ОР 0,63; 95% ДІ 0 , 42-0,97) 9,32.

На підставі зазначеного систематичного огляду була запропонована універсальна стратегія профілактики шляхом призначення антибіотиків в періопераційної період при хірургічному аборті 16,17. Ряд досліджень показав, що профілактичні заходи більш економічно ефективні, навіть коли застосовували азитроміцин, який набагато дорожче, ніж доксіціклін9,27 (порівнювали, що дешевше - лікувати всіх профілактично або спочатку знайти ІПСШ та лікувати тільки інфікованих). Перевага скринінгу перед антибіотикопрофілактики було визначено тільки для регіонів, що випробовують дефіцит антібіотіков9,14.

До останнього часу питання про необхідність профілактичного призначення антибіотиків при медикаментозному аборті практично не вивчали. Однак в одному недавньому ісследованіі15 була показана реальна можливість знизити ризик серйозної інфекції при медикаментозному аборті з 0,093 до 0,025% за допомогою переходу з вагінального на букальний шлях введення мізопростолу. І, нарешті, найважливіше - дослідження дозволило довести скорочення інфекційного ризику до 0,006% при рутинній антибіотико-профілактики.

Таким чином, сьогодні можна з високою часткою впевненості стверджувати, що застосування антибіотиків повинно увійти в стандарти надання медичної допомоги при небажаній вагітності незалежно від обраного методу її переривання.

Що, коли, кому і скільки?

Найбільш обговорювані препарати вибору - нітроімідазол (метронідазол і тинідазол), доксициклін, азитроміцин і цефтриаксон. Їх висока ефективність продемонстрована в багатьох дослідженнях: для нітроімідазолів зниження ризику на 51% (ВР 0,49; 95% ДІ 0,31-0,80) (В), для доксицикліну - на 88% (ВР 0,12; 95% ДІ 0,02-0,94) (А) з аналогічним показником для азитроміцину. Незважаючи на досить високий - 76% - показник зниження ризику інфекційних Постабортний ускладнень, характерний для цефтриаксону (ОР 0,24; 95% ДІ 0,06-0,93) 9, цей антибіотик все ж не повинен застосовуватися, оскільки неефективний відносно хламідій .

Табл. Профілактика інфекційних ускладнень при перериванні вагітності, RCOG (2011) 16

Для жінок, які не обстежених на ІПСШ Азитроміцин 1 г всередину в день аборту, а також метронідазол
1 г ректально або 800 мг всередину до або під час аборту
або Доксициклін 100 мг перорально 2 рази в день протягом
7 днів починаючи з дня аборту, а також метронідазол 1 г
ректально або 800 мг перорально до або під час аборту Для жінок, у яких не виявлено хламідійної інфекції Метронидазол 1 г ректально або 800 мг всередину до або під час аборту

Щодо часу призначення антибіотиків показано, що занадто ранній прийом лише збільшує ризик побічних ефектів і може сприяти формуванню резистентності мікроорганізмів, в той час як затримка прийому препарату навіть на 3 год після проведення аборту може привести до повної відсутності ефекту профілактікі33. Рекомендації, розроблені на основі досліджень з використанням доксицикліну, свідчать про ефективність і безпеку цього препарату для цілей періопераційної профілактики інфекцій (А). Його слід призначити в день операції до її початку (можливо, напередодні ввечері після вечері, але не раніше 12 год до маніпуляції для зниження побічних ефектів [А]) коротким курсом (для мінімізації ризику резистентності) - достатньо однієї дози (А) - або коротким пЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ курсом. Призначення антибіотиків після аборту профілактичного ефекту не дає (С).

Сучасні рекомендації такі: всі жінки при штучному перериванні вагітності повинні отримувати антибіотики проти хламідій, гонококів і анаеробів, щоб зменшити ризик послеабортной інфекціі34 - як при хірургічному (А), так і при медикаментозному аборті (С) 33. У керівництві RCOG (2011) 16 рекомендовані схеми, представлені в таблиці.

В опублікованих у 2010 році Рекомендаціях з лікування ІППП35 і Європейському посібнику з ведення пацієнтів з інфекцією, викликаної C. trachomatis 29, основними препаратами названі азитроміцин (1 г внутрішньо одноразово) і доксициклін (7-денним курсом по 100 мг 2 рази на добу) 5 .

Останні тенденції, що описують появу суперстійкі бактерій, в спробі оптимізувати антибіотико-терапію змушують шукати шляхи місцевого застосування протимікробних засобів. Місцеве використання антисептичних розчинів для санації вважають звичайною практикою в спробі зменшити ризик інфекції при хірургічному аборті, припускаючи, що вагінальні процедури ефективні. Проте доказових даних, що підтверджують цей висновок, недостатньо. Кількість висіваються видів бактерій в піхву знижується з 5,6 до 0,1 на одну пацієнтку, але число видів в каналі шийки матки зменшується з 3,9 лише до 1,79. Таким чином, пригнічення вагінальних видів бактерій немає корелювало зі зміною кількості бактерій всередині шийки матки. Порівнювали також ефективність ПВПйоду з хлоргексидином на користь останнього (зростання вагінальних культур умовно-патогенної мікрофлори після обробки піхви спостерігали відповідно в 62 і 22%) 9, проте при цьому ризик інфекцій не зменшувався (В).

Важливе питання, що нерідко виникає перед практикуючим лікарем при перериванні вагітності, - лікування клінічно виражених інфекцій, викликаних анаеробами. У цьому випадку також кращі схеми з введенням метронідазолу в дозі 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів в порівнянні з одноразовою дозою 2 г всередину (ефективність 82 проти 62%) 34. Існує мало доказів користі від продовження терапії більше 7 днів. При цьому не слід забувати про необхідність відновлення нормальної мікроекології піхви за допомогою будь-якого з доступних для цього коштів.

При баквагінозе, незалежно від наявності клінічної картини, слід провести санацію, віддаючи перевагу місцевим антибактеріальних засобів.

Роль безсимптомного БВ в розвитку інфекційних ускладнень після інвазивних втручань безперечно доведена. Проте питання ролі місцевої терапії цього стану вимагає переосмислення. Усунення БВ знижує частку інфекційних ускладнень штучного переривання вагітності на 10-75% 36. Додавання до інтравагінальне метронидазолу миконазола збільшує ефективність терапії і запобігає вагінальний кандидоз, який нерідко розвивається після монотерапії метронідазолом37. Вельми вдалий варіант - «Метромікон-Нео», до складу якого входять 500 мг метронідазолу в поєднанні з 100 мг міконазолу нітрату. Відновлення нормальної лактофлори після завершення курсу терапії сьогодні слід вважати непорушним правилом.

При всій очевидній гостроті проблеми аборту важливо усвідомити: набагато більший потенціал небезпеки несуть в собі саме його ускладнення, в тому числі інфекційні. Жінки помирають не від аборту - вони гинуть від його ускладнень. Саме тому використання антибіотиків для профілактики інфекційних ускладнень в програмах переривання небажаної вагітності слід визнати обов'язковою, звівши в ранг рутинної.

Бібліографію см. StatusPraesens на с. 94-95.

список літератури

1. Основні показники здоров'я матері і дитини, діяльність служби охорони
дитинства та пологової допомоги в Російській Федерації. М., 2012.

2. Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC A prospective, randomized, placebo-
controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for
medical abortions of less than 9 weeks gestation // Human Reproduction. 2003. Vol. 18
(11). HP. 2315-2318.

3. Ранні терміни вагітності. Вид. 2-е, испр. и доп. / Під ред. В.Є. Радзинського,
А.А. Оразмурадова. М .: Медіабюро «Статус презенс», 2009.

4. Хамошіна М.Б., Лебедєва М.Г., Руднєва О.Д., Архипова М.П., ​​Зулумян Т.Н.
Післяабортні реабілітація: можливості комбінованих оральних
контрацептивів // Гінекологія. 2010. №2. С. 25-28.

5. Хрянін А.А., Стецюк О. У., Андрєєва І.В. Хламідійна інфекція в гінекології і
акушерстві: тактика ведення пацієнток Нв відповідно до сучасних
зарубіжними і російськими рекомендаціями // Гінекологія. 2012. №3.

6. Дікке Г.Б., Яроцька Е.Л., Єрофєєва Л.В. Стратегічна оцінка політики, програм
і послуг в сфері непланованої вагітності, абортів і контрацепції в
Російської Федерації. Спільне дослідження МОЗ і СР РФ і ВООЗ // Проблеми
репродукції. 2010. №3. С. 92-108.

7. Тихомиров А.Л., Батаева А.Є. Краще пізно, ніж ніколи // Російський медичний
журнал. 2013. №1. С. 1-4.

8. Infection and ectopic pregnancy in medical abortion. Unpublished data. The Population
Council. 2001.

9. Prevention of infection after induced abortion. Clinical Guidelines. Release date October
2010 року.

10. Lichtenberg ES, Paul M. Surgical abortion prior to 7 weeks of gestation //
Contraception. 2013. Jul. Vol. 88 (1). P. 7-17.

11. Ускладнення при аборті. Керівництво по технічним і управлінським
аспектам попередження і лікування. Всесвітня організація охорони здоров'я,
1995. 183 с.

12. Сухих Г.Т., Яроцька Е.Л. Стратегічний підхід до вирішення проблеми
незапланованої вагітності в Росії // Сучасні медичні технології.
2010. №5. Грудень. С. 96-99.

13. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB et al. Risk factors for legal induced abortion-related
mortality in the United States // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103. P. 729-737.

14. Finer LB, Henshaw SK Abortion incidence and services in the United States in 2000 //
Perspect. Sex Reprod. Health. 2003. Vol. 35. P. 6-15.

15. Fjerstad M., Trussell J., Sivin I. et al. Rates of serious infection after changes in regimens
for medical abortion // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 145-151.

16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women
requesting induced abortion. London (England) // HRCOG. 2011. Nov. 130 p. (Evidence-
based Clinical Guideline; no. 7). - URL: rcog.org.uk .

17. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World
Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012.

18. World Abortion Policies 2011. United Nations, 2012. - URL: un.org .

19. Shannon C., Brothers LP, Philip NM, Winikoff B. Infection after medical abortion: a
review of the literature // Contraception. 2004. Vol. 70 (3). P. 183-190.

20. Gary MM, Harrison DJ Analysis of Severe Adverse Events Related to the Use of
Mifepristone as an Abortifacient // Ann Pharmacother. 2006. Vol. 40 (2). P. 191-197.

21. Henderson JT, Hwang AC, Harper CC et al. Safety of mifepristone abortions in clinical
use // Contraception. 2005. Vol. 72. P. 175-178.

22. Achilles S., Reeves M. Prevention of infection after induced abortion // Contraception.
2011. Vol. 83. P. 295-309.

23. Spitz IM, Grunberg SM, Chabbert-Buffet N., Lindenberg T., Gelber H., Sitruc-Ware R.
Management of patient reseivening long-term treatment with mifepristone // Fertil Steril.
2005. Vol. 84 (6). P. 1719-1726.

24. Zane S., Guarner J. Gynecologic Clostridial Toxic Shock in Women of Reproductive Age
// ECurrent Infectious Disease Reports. 2011. Vol. 13 (6). P. 561-570.

25. Fisher M., Bhatnagar J., Guamer J., Reagan S., Hacker LK et al. Fatal toxic shock
syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion // New Engl. J. Med.
2005. Vol. 353. P. 2352-2360.

26. Про материнської смертності в Російській Федерації в 2009 році. методичне
лист. Лист МОЗ і СР РФ від 21 лютого 2011 р №15-4 / 10 / 2-1694.

27. Chen S., Li J., Hoek A. van den. Universal screening or prophylactic treatment for
Chlamydia trachomatis infection among women seeking induced abortions: which strategy
is more cost-effective? // Sex Transm. Dis. 2007. Vol. 34. P. 230-236.

28. Російське суспільство дерматовенерологів. Інфекції, що передаються статевим
шляхом. Клінічні рекомендації. Дерматовенерологія / під ред. А.А. Кубанова.
М .: ДЕКС-Пресс, 2010. С. 413-425.

29. Lamy C., Malartic CM de, Perdriolle E., Gauchotte E., Villeroy-de-Galhau S.,

Delaporte M.-O., Morel O., Judlin P. Prise en charge des infections du post-abortum // J. de
Gynecol. Obstet. et Biol. de la Reproduction. 2012. Vol. 41 (8). P. 904-912.

30. Mullick S., Watson-Jones D., Beksinska M. et al. Sexually transmitted infections in
pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in
developing countries // Sex. Trans. Infect. 2005. Vol. 81. P. 294-302.

31. Dempsey A. Serious Infection Associated With Induced Abortion in the United States
// EClinical Obstetrics and Gynecology. 2012. Vol. 55. №4. P. 888-892.

32. Russo JA, Achilles S., DePineres T., Gil L. Controversies in family planning: postabortal
pelvic inflammatory disease // Contraception. 2012. Vol. 87 (4). P. 497-503.

33. Patel A., Rashid S., Godfrey EM et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis and
Neisseria gonorrhoeae genital infections in a publicly funded pregnancy termination clinic:
empiric vs. indicated treatment? // Contraception. 2008. Vol. 78. P. 328-331.

34. Van Eyk N., Schalkwyk J. van. Infectious Diseases Committee. Antibiotic prophylaxis in
gynaecologic procedures // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2012. Vol. 34 (4). P. 382-391.

35. Workowski KA, Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually
Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010 // MMWR Recomm. Rep. 2010. Vol. 59
(RR-12). P. 1-10.

36. Sobel JD Bacterial vaginosis. Literature review current through. Jul 2013. - URL:
uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis .

37. Фріпту В.Г. Порівняльна оцінка ефективності вагінальних супозиторіїв
метромікон-нео і нео-Пенотран при лікуванні вагінітів змішаної етіології //
Фармапрім. 2008. №2 (29). С. 55-59.

Коментарі (видно только фахівцям, веріфікованім редакцією МЕДИ РУ)