- частота народження
- види гипогонадизма
- Діагностика гіпогонадизму як причини безпліддя
- принципи лікування
Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. У всіх препаратів є протипоказання. Консультація фахівця обов'язкова!
Гіпогонадотропний гипогонадизм (ГГ) - захворювання, в основі якого лежить гіпоталамо-гіпофізарна недостатність, що супроводжується затримкою статевого розвитку центрального генезу, дефіцитом естрогенів .Коротка інформація про гіпоталамусі , гіпофізі і про механізми роботи даних органів викладена в статтях: «Безплідний шлюб. Фізіологія жіночої репродуктивної системи »і« Безплідний шлюб. Репродуктивна система жінки ».
частота народження
даний вид безпліддя зустрічається в 15-20% випадків аменореї.
види гипогонадизма
За часом розвитку розрізняють вроджений і набутий ГГ.
За рівнем ушкодження розрізняють гипоталамическую і гипофизарную форми.
За ступенем тяжкості виділяють легку, середньої тяжкості і важку форми.
Причини і механізм розвитку
Природжений незворотний гипогонадизм обумовлений генетичними причинами - мутації гена рецептора - гонадотропін релізинг гормону (Гн-РГ), мутації генів містять інформацію про гормонах - ЛГ і ФСГ. Придбана недостатність гонадотропінів - наслідок впливу зовнішніх несприятливих факторів і може бути оборотною:
• аменорея (відсутність менструації) при неврогенної анорексії (Відмову від їжі)
• при швидкому зниженні маси тіла
• аменорея фізичного навантаження - при надмірних фізичних навантаженнях. Дане явища характерно для спортсменок.
• психогенна аменорея . Зникнення місячних внаслідок психічного перенапруження або стресів
• післяродовий гіпопітуїтаризм (синдром Шиена). Як правило з'являється внаслідок значної крововтрати в пологах .
Унаслідок недостатності гіпоталамо-гіпофізарної системи відсутня її циклічне стимулюючий вплив на яєчники, розвивається вторинна недостатність яєчників, яка обумовлює відсутність овуляції і дефіцит естрогенів. При цьому анатомічно і функціонально яєчники повноцінні. Також спочатку анатомічно і функціонально повноцінні все статеві органи жінки, але в умовах тривалого стану зниженого рівня естрогенів органи репродукції зазнають певних дегенеративні зміни, несумісні з настанням вагітності .
Безпліддя при ГГ відноситься до ендокринних форм. Основна причина безпліддя у жінок з ГГ - відсутність зростання фолікулів і овуляції. Це відбувається через відсутність стимулюючого впливу гонадотропінів (ФСГ, ЛГ) на фолікулярний апарат яєчників. Відсутність гонадотропінів може бути обумовлено порушенням вироблення гіпофізом даних гормонів в умовах адекватної секреції Гн-РГ або відсутністю гипоталамической секреції Гн-РГ. Так само зустрічаються форми характеризуються дефектами гормонів Гн-РГ, ЛГ, ФСГ або дефектами їх рецепторів на поверхні клітин мішеней.
Діагностика гіпогонадизму як причини безпліддя
Клінічні прояви
Відсутність менструації - провідний симптом гіпогонадотропного гипогонадизма, як вродженого, так і набутого. Гіпогонадотропний аменорея розвивається на тлі вродженої або придбаної недостатності синтезу Гн-РГ гіпоталамусом, гіпофізарної недостатності (дефіцит ЛГ, ФСГ) або має змішане гіпоталамо-гіпофізарно походження, може бути первинною чи вторинною. Найчастіше зустрічається первинна аменорея (коли менструації і не починалися) -65%, у частини жінок (35%) можуть бути 2-5 спонтанних менструацій, після чого менструації зникають - це явище називають вторинною аменореєю. Дефіцит естрогенів в організмі жінки обумовлює характерні особливості зовнішності:
• Тип статури евнухоідний: високий зріст за рахунок збільшення довжини ніг, збільшення довжини рук, зменшення поперечних розмірів таза, збільшення ширини плечей.
• Вторинні статеві ознаки недорозвинені, рідше відсутні, особливо це стосується молочних залоз.
• Молочні залози у жінок з ГГ недорозвинені, іноді значно, але можуть бути нормально розвинені, в залежності від вираженості дефіциту естрогенів. при рентгенологічному або УЗД дослідженні часто виявляють повне заміщення залозистої тканини молочної залози жировою тканиною з ділянками ущільненої сполучної тканини переважно в преареолярних (навколососкових) областях. У частини хворих (18%) виявляють фіброзно-кістозна мастопатію .
• Оволосение в пахвових западинах і на лобку убоге або помірне.
• Гінекологічне дослідження виявляє гіпоплазію зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Слизова оболонка піхви тонка, суха, нееластична. Шийка матки зменшена, зовнішній зів точковий. Матка значно зменшених розмірів, іноді не вдається промацати матку окремо від шийки. Яєчники так само не промацуються. Гіпоплазія (недорозвинення) матки більш виражена, ніж недорозвинення яєчників. Виражене зменшення розмірів матки і яєчників виявляють і при УЗД органів малого таза.
Лабораторно інструментальні дослідження
Основа діагностики ГГ, як і інших форм ендокринного безпліддя, це гормональне дослідження.
Характерні показники при гіпогонадизмі:
Низькі концентрації гонадотропінів та естрадіолу в сироватці крові (ЛГ 2,5-4,1 МО / л; ФСГ 1,5-2,9 МО / л; естрадіол: 50-100 пмоль / л) при нормальних значеннях інших пептидних та стероїдних гормонів . 1. Зважаючи на низьку естрогенну насиченість прогестероновая проба і проба з кломіфеном у пацієнток з ГГ негативна.
2. Циклічна гормональна проба - позитивна.
Наведені вище приклади лабораторної діагностики носять за мету визначення функціонального стану репродуктивної системи.
• ГГ з легким ступенем гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. При пізньому настанні менструації з нерегулярними мізерними виділеннями менструації зникають зовсім. Статура пропорційне. Молочні залози розвинені з жировим заміщенням залізистої тканини. Розміри матки і яєчників відповідають віку 12-13 років. Рівні гонадотропінів в крові: ЛГ 5,8 МЕ / л (3,6-9,3 МО / л), ФСГ 2,6 МЕ / л (1,3-3,8 МО / л), естрадіол - 50 пмоль / л (25,7-75,3 пмоль / л).
Додаткові обстеження:
1. УЗД органів малого таза для визначення ступеня гіпоплазії матки і яєчників
2. ліпідограмма
3. дослідження мінеральної щільності кісткової тканини для виявлення та профілактики можливих системних порушень на тлі тривалої гіпоестрогенії
• ГГ з помірним ступенем гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. При настанні менструації, але після 2-4 рідкісних менструацій цикл зникає. Статура непропорційне. Молочні залози недорозвинені, зменшені в розмірі з жировим заміщенням залізистої тканини. Розміри матки і яєчників відповідають віку 10-11 років. Рівні гонадотропінів в крові: ЛГ 2,0 МЕ / л (1,7-2,5 МО / л), ФСГ 1,3 МЕ / л (1,1-1,6 МО / л), естрадіол 30 пмоль / л (22,8-37,2 пмоль / л).
• ГГ з важким ступенем гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. Повна відсутність менструації, клінічно хворі характеризуються евнухоідний рисами статури. Молочні залози візуально відсутні або дуже слабо розвинені, з повним жировим заміщенням залізистої тканини. Розміри матки і яєчників жінки відповідають таким у віці 2-7 років. Рівні гонадотропінів в крові: ЛГ 1,8 МЕ / л (1,3-2,4 МО / л), ФСГ нижче 1 МО / л, естрадіол: нижче 30 пмоль / л.
принципи лікування
При гонадотропной недостатності гіпофіза єдиним методом досягнення зростання фолікула в яєчниках, овуляції, а отже, і вагітності є застосування замісної терапії препаратами - гoнадотропінамі. При пошкодженні гіпоталамуса альтернативним способом лікування безпліддя може бути призначення гонадоліберину, що стимулюють гонадотропну функцію гіпофіза. Лікування безпліддя складається з двох етапів: підготовчий етап і індукція овуляції.
1. На підготовчому етапі виробляють замісну циклічну гормонотерапію послідовним призначенням естрогенів і гестагенів з метою корекції гормонального статусу жінки. Так само проводиться стимулювання зростання та розвитку жіночих статевих органів: збільшення розмірів матки, зростання ендометрія, формування рецепторного апарату в органах-мішенях, що підвищує ефективність подальшої стимуляції овуляції. Тривалість підготовчої терапії визначається залежно від вираженості гипогонадизма і становить в середньому 3-12 місяців.
2. Індукція овуляції проводиться гонадотропинами і має на меті - здійснення овуляції. Адекватність призначеного лікування оцінюється за допомогою УЗД дослідження фолікулів яєчників. Адекватність дози застосовуваних препаратів оцінюють по динаміці зростання фолллікуле (в нормі - 2 мм на добу). При повільному зростанні фолікулів дозу збільшують, при занадто швидкому зростанні - знижують. Медикаментозне лікування продовжують до утворення зрілих фолікулів діаметром 18-20 мм. Потім в / м одноразово вводять певну дозу лХГ (ХГЧ). Під контролем УЗД спостерігають за овуляцією - відсутність домінантного фолікула говорить про те, що сталася овуляція.
Після констатації овуляції проводять підтримку лютеїнової фази циклу препаратами з групи гестагенів.
Профілактика розвитку безпліддя при дефіциті естрогенів включає замісну терапію. Виходячи з механізмі розвитку захворювання, загальновизнана необхідність проведення замісної терапії жіночими статевими гормонами - естрогенами і гестагенами, мета якої - формування жіночої зовнішності.
• У період статевого дозрівання - для формування жіночого типу статури, нормального розвитку статевих органів, молочних залоз і вторинних статевих ознак, а також для досягнення нормальної маси кісткової тканини. Необхідні рання діагностика ГГ і своєчасне призначення замісної гормональної терапії (з 16-18 років), продовження її по можливості безперервно до 20-23 років.
• У репродуктивний період - перед індукцією овуляції в якості підготовки до вагітності бажана замісна гормональна терапія протягом 3 місяців. Після вагітності, пологів та лактації необхідна замісна гормональна терапія вигляді тривалих курсів мінімум протягом 12 місяців з метою профілактики остеопорозу .
• У період після народження дитини - необхідні діагностика системних змін, викликаних гормональними порушеннями і їх корекція за допомогою замісної гормональної терапії, фітотерапії і специфічних препаратів для лікування остеопорозу. Замісну гормональну терапію при гіпогонадотропного гіпогонадизмі у жінок можна продовжувати до віку природної менопаузи (45-50 років).
Прогноз щодо захворювання
Ефективність лікування безпліддя при ГГ висока і досягає 80-90% вагітностей з числа лікованих жінок. Прогноз відновлення спонтанної менструальної і репродуктивної функції при вродженому ГГ несприятливий. При пріобрётенном ГГ у частини пацієнток можливе відновлення власних менструацій і настання спонтанних вагітностей після завершення індукованої вагітності.
