Бронхиолит: від емпіризму до наукових доказів

Бронхиолит є найпоширенішою вірусною інфекцією нижнього дихального тракту, що вражає немовлят в перший рік їх життя. Пік захворюваності припадає на дітей у віці від трьох до 9 місяців. Клінічний профіль бронхіоліту є наслідком запальної обструкції малих дихальних шляхів. У більш ніж 50% випадків причиною є етіологічний агент, званий респіраторно-синцитіальним вірусом (РСВ). Нещодавно були опубліковані перші міжнародні керівництва з лікування дітей, які страждають бронхиолитом. Перше таке керівництво було складено спеціальним підкомітетом, створеним Американською академією педіатрів (ААП), за підтримки деяких впливових міжнародних асоціацій, що займаються вивченням захворювань дихальних шляхів, включаючи Американське суспільство грудних хвороб і Європейське суспільство дихальних шляхів. Друге керівництво було складено Шотландської межколлегіальной мережею обміну рекомендаціями (SIGN [англ.]). Дана стаття була написана для того, щоб доповнити рекомендації з лікування дітей, які страждають бронхиолитом, за допомогою обговорення ключових моментів, що стосуються діагностики, лікування і профілактики на підставі рекомендацій, даних у вищевказаних документах.

діагностика

Діагностика бронхіоліту є чисто клінічної процедурою і здійснюється на підставі історії хвороби і об'єктивного огляду [1-3]. Продроми бронхіоліту є типовими для інфекції верхніх дихальних шляхів (чхання і рясні виділення з носа) і тривають від двох до трьох днів. Вони, як правило, супроводжуються середньою температурою (висока температура не є типовим симптомом). Після цього з'являється утруднене дихання, тахіпное, стридор і кашель [1]. Труднощі з диханням у дітей, викликані бронхиолитом, можуть стати причиною проблем з годуванням [1-3]. Нарешті, бронхіоліт може супроводжуватися апное в перші два або три місяці життя [4]. При аускультації можна почути чіткі крепитации при вдиху і стридор при видиху. Різні автори по-різному інтерпретують ці результати: зокрема, європейські автори вважають, що наявність крепітація є основною ознакою для постановки діагнозу бронхіоліту, в той час як американські автори підкреслюють наявність стридора при видиху [3]. Одним із наслідків цих розбіжностей стало те, що діти при другому або третьому епізоді стридора, викликаному вірусною інфекцією, протягом тривалого часу включалися в дослідження бронхіоліту. Ця група, можливо, складається частково з дітей з рано почалася астмою, а включення їх в дослідження бронхіоліту часто призводило до суперечливих результатів і висновків.

Ступінь тяжкості перебігу бронхіоліту може варіюватися. Для визначення ступеня тяжкості перебігу захворювання використовуються наступні клінічні показники: труднощі в годуванні, апное, летаргія, частота дихання, що перевищує 70 / хв, розширення ніздрів, значні міжреберні ретракции і ціаноз [3]. Факторами, що призводять до більш важкого перебігу захворювання, є: вік до 12 тижнів, передчасне народження, гемодинамічно значущі вроджені серцеві захворювання, хронічні захворювання легень і стану, при яких імунітет ослаблений [2].

Незважаючи на те, що діагностика бронхіоліту є клінічною процедурою, деякі огляди з використанням спеціального обладнання можуть дати важливу інформацію, яка допоможе у випадках, коли діагноз сумнівний, або на яку можна спиратися під час подальшого лікування дитини.

пульсова оксиметрія

В даний час не існує опублікованих досліджень, які підтвердили б межа насичення артеріальної крові киснем, при якому дитину, яка страждає бронхиолитом, рекомендується госпіталізувати. Керівництва, видані SIGN, рекомендують госпіталізувати дітей, насиченість у яких досягає значення <92% [3], в той час як керівництва ААП рекомендують застосування кисневої терапії у випадках, коли показники насичення стабільно нижче 90% [2].

Деякі автори показали взаємозв'язок між низькими показниками насичення і більш серйозним перебігом хвороби [5] і довшим періодом госпіталізації [6]. Цілком можливо, що знання про насичення киснем призвело до збільшення кількості випадків госпіталізації хворих, що страждають бронхиолитом [7]. Однак справжня користь госпіталізації, що здійснюється на підставі показників насиченості, і її ефекти на наслідки хвороби повинні бути ще доведені [8].

Рентгенографія грудної клітини

В даний час не існує доказів того, що звичайна рентгенографія грудної клітини може бути корисна при діагностиці бронхіоліту у дітей. Рентгенографія грудної клітки часто виявляє патологічні аспекти під час бронхіоліту. Однак немає ніяких незаперечних доказів того, що ці аспекти мають прогностичне значення щодо тяжкості і перебігу хвороби [2, 9]. Дослідження, проведене в 30 педіатричних лікарнях Сполучених Штатів, показало вкрай нестабільну корисність рентгенографії грудної клітини дітей, які страждають бронхиолитом. Також з'ясувалося, що діти, яким була проведена рентгенографія грудної клітини, отримували більше антибіотиків і довше залишалися в лікарні [10].

В даний час, у зв'язку з тим, що не проводилося рандомізованих, контрольованих досліджень, які довели б користь рентгенографії грудної клітини, проведення цієї процедури не рекомендується для діагностики дітей, які страждають бронхиолитом. Однак проведення даної процедури настійно рекомендується в разі, коли у дітей спостерігається тривале або особливе важкий перебіг хвороби, або в тих випадках, коли діагноз сумнівний [2].

Хімічний аналіз крові

Визначення числа формених елементів крові, кількості лейкоцитів, біохімічного профілю і С-реактивного білка (СРБ) не пропонується для дітей з типовими симптомами бронхіоліту [2]. Визначення газового складу артеріальної крові може допомогти при оцінці стану дітей, які страждають серйозним розладом дихання [3].

вірусологічні тести

Тест на респіраторно-сінціатільний вірус (РСВ), який в даний час може проводитися дуже швидко за допомогою методу назофарінгального аспирата, корисний для того, щоб виробити відповідну стратегію ізоляції пацієнтів з метою запобігання поширенню інфекції по лікарні (LGP SIGN). Крім того, виявлення РСВ підтверджує вірусну етіологію бронхіоліту і запобігає непотрібний прийом антибіотиків.

лікування

бронходилятатора

Ні керівництво SIGN, ні керівництво ААП не містить рекомендацій щодо використання бронходилятатора (альфа- і бета-адренергетікі) для лікування бронхіоліту. Керівництво ААП, проте, радить провести терапевтичний тест за допомогою бронходилятатора, використання якого має бути продовжено тільки в тому випадку, якщо реєструється чітка клінічна реакція [2] (табл. 1). Деякі дослідження, проведені у дітей, які страждають бронхиолитом, показали поліпшення в клінічних показниках і насиченні киснем відразу ж після прийому Альбутерол [11, 12]. Однак ця ефективність не підтвердилася усіма дослідженнями [13], і навіть в тих випадках, де вона була все-таки зареєстрована, ці поліпшення не тривали більше 60 хвилин після прийому препарату [14].

Також з'ясувалося, що лікування Альбутерол не було ефективним для дітей, госпіталізованих з бронхиолитом середньої тяжкості; в цих випадках препарат не впливав на тяжкість і тривалість захворювання [15]. Під час нещодавно проведеного дослідження [16] оцінювався ефект декількох бронхіділятаторов (левалбутерол, рацемический сальбутамол і адреналін) на опірність дихальних шляхів у госпіталізованих дітей, хворих бронхиолитом, яким була запропонована інтенсивна терапія за допомогою механічної вентиляції. Все бронходілятатори викликали однакове зниження опірності. Однак це зниження не виявилося клінічно значущим [16].

Було виявлено, що навіть розпилений адреналін не робить ніякого ефекту в лікуванні дітей, які страждають бронхиолитом. Рандомізоване контрольоване дослідження не показало будь-якого значимого клінічного поліпшення або скорочення тривалості госпіталізації дітей, що перебувають на лікуванні за допомогою розпорошеного адреналіну [6]. Порівняння Альбутерол і адреналіну дало суперечливі результати. Згідно Кокранівський огляду адреналін більш ефективний, ніж Альбутерол [17]. З іншого боку, недавнє дослідження [18] показало перевагу лікування Альбутерол над лікуванням адреналіном за даними пункту швидкої допомоги: діти, які одержували Альбутерол, виписувалися швидше (т. Е. Їм не доводилося повертатися в лікарню).

На закінчення слід зазначити, що бронходілятатори (Альбутерол і адреналін) не повинні повсякденно використовуватися для лікування дітей, які страждають бронхиолитом [2, 13, 19]. Однак, незважаючи на те, що не існує доказів ефективності бронходилятаторов, на підставі клінічного досвіду можна припустити, що в деяких випадках лікування дітей за допомогою бронходилятатора може бути ефективним [2]. Таким чином, рекомендується провести терапевтичне випробування з використанням бронходилятаторов, об'єктивно перевірити реакцію на лікування (оцінка стридора, частоти дихання і насичення киснем) і продовжити лікування бронходилятатора тільки в тому випадку, якщо буде зареєстрована клінічна ефективність. Для такого дослідження рекомендується використовувати Альбутерол, так як у адреналіну короткий період дії, значні можливі побічні ефекти і, крім того, він практично не використовується в домашніх умовах [2].

Не існує ніяких доказів ефективності терапії аерозолем з антіхолінергікамі при лікуванні бронхіоліту [2, 3].

кортикостероїди

Ні керівництво SIGN [3], ні керівництво ААП [2] не рекомендують використовувати систематичні або інгаліруемие стероїди для лікування бронхіоліту (табл. 1).

Кокранівський огляд, що складається з 13 статей, не показав будь-якої статистично значущої різниці в клінічній ефективності між дітьми, що страждають бронхиолитом і отримували систематичне лікування кортикостероїдами, і дітьми, які отримували лікування за допомогою плацебо [20]. На підтвердження цих даних недавно проведене дослідження, що включало 600 дітей у віці від 2 до 12 місяців, які надходили до відділення швидкої допомоги через бронхіоліту, показало, що лікування за допомогою прийому одноразової дози перорального дексаметазону (1 мг / кг) не впливає сильно на необхідність і тривалість госпіталізації і не змінює клінічні показники у дітей через чотири години після прийому кортизону [21]. Також не було зареєстровано жодної ефективності після аналізу підгруп, що складаються з атопічних дітей і дітей, у яких РСВ був ізольований в назофарінгальном аспіраті. На відміну від цих результатів, дослідження в Таїланді, в якому брали участь діти у віці до 24 місяців, госпіталізовані через першого епізоду стридора, показало ефективну реакцію на внутрішньом'язову дозу дексаметазону (0,6 мг / кг) щодо тривалості захворювання [22]. Однак етіологія бронхіоліту у цих дітей не було встановлено. Тому можна припустити, що у деяких з цих дітей насправді трапився перший епізод астми, викликаний риновірусів [23].

Що стосується інгаліруемих кортикостероїдів, то опубліковані дослідження не показали ніякої ефективності [2]. Крім цього, в недавно опублікованому Кокранівського огляді був зроблений висновок, що не існує доказів того, що інгаліруемие стероїди, прийняті під час гострої фази бронхіоліту, здатні запобігти рецидивний постбронхіолітний стридор [24].

рибавірин

Рибавірин є синтетичним аналогом гуанозіна, що володіє антивірусною дією. Його не рекомендують використовувати в якості повсякденного засоби для лікування бронхіоліту (табл. 1).

Дані про ефективність застосування рибавірину при лікуванні бронхіоліту дуже невизначені. Деякі з досліджень, в яких вивчалися ефекти такого лікування на гострих стадіях захворювання, показали клінічні поліпшення, які не були підтверджені іншими з цих випробувань [25].

Ефект довгострокового лікування за допомогою рибавірину теж був вивчений. І знову в цьому випадку результати суперечливі: деякі дослідження показали, що таке лікування знижує ризик рецидивних бронхоспазмов і астми [26, 27]; в той час як інші показують, що ніякого довгострокового захисного ефекту немає [28, 29].

З огляду на убогість відомостей про результати досліджень ефективності, рекомендується не використовувати рибавирин як повседневого кошти для лікування дітей, які страждають бронхиолитом. Однак він може бути наказаний в обмеженою дозі для дітей, у яких захворювання проходить дуже важко або життя яких може перебувати в небезпеці через основних захворювань, таких як імунодефіцит або значуще вроджене сердечне захворювання [2].

антибіотики

Керівництва не рекомендують повсякденно застосовувати антибіотики, які можуть бути запропоновані в обмеженою дозі в разі, коли у дітей, які страждають бронхиолитом, спостерігаються ознаки співіснування бактеріальної інфекції [2, 3] (табл. 1).

Імовірність виникнення вторинної бактеріальної інфекції у дітей, які страждають бронхиолитом, задоволена низька [2]. Таким чином, превентивне лікування антибіотиками не має підстав. Ці вторинні бактеріальні інфекції в першу чергу вражають верхні дихальні шляхи (зокрема, часто реєструється гострий середній отит), і вони повинні лікуватися тільки тоді, коли вони з'являються.

Рентгенографія грудної клітки в разі бронхіоліту може виявити наявність ателектазних областей або інфільтратів, які можуть інтерпретуватися як ознаки пневмонії, що призводить до помилкового призначення антибіотиків.

Рандомізоване, контрольоване дослідження, в якому брали участь діти, які страждають бронхиолитом, і діти, які страждають на пневмонію, показало, що лікування антибіотиками не робило ніякого ефекту на перебіг захворювання в підгрупі дітей, які страждають РСВ-бронхиолитом [30]. У недавньому Кокранівського огляді, незважаючи на те, що в ньому описано тільки одне дослідження, яке відображало встановлені критерії включення [31], було зроблено висновок про те, що немає доказів того, щоб рекомендувати застосування антибіотиків для лікування бронхіоліту. В огляді, однак, сказано, що було б корисно ідентифікувати підгрупи пацієнтів, для яких лікування антибіотиками може бути наказано (наприклад, діти, які госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії; діти з РСВ, придбаним в лікарні; діти з гемодинамічно значущим серцевим захворюванням) [32 ].

Нещодавно було запропоновано використовувати макроліди для лікування бронхіоліту, але не через їх антибіотичної дії, а через їх протизапального іммуномодіфіцірующего ефекту. Рандомізоване, контрольоване дослідження за участю обмеженої кількості дітей показало, що три тижні лікування кларитроміцином у випадках РСВ-бронхіоліту ведуть до більш короткому терміну госпіталізації і добавці кисню [33]. Крім цього, автори описують значне зниження в деяких хемокінів плазми (ІЛ-6, ІЛ-8 і еотаксін), що підтверджує можливий іммуномодіфіцірующій ефект кларитроміцину у дітей, які отримують лікування [33]. Однак більш пізній дослідження, при якому застосовувався цикл лікування азитроміцином, не показало ніяких позитивних ефектів на наслідки РСВ-бронхіоліту [34].

Інші види лікування

монтелукаст

Нещодавно було доведено, що лікування за допомогою монтелукаста не може змінити клінічне розвиток гострої фази бронхіоліту [35] (табл. 2). В результаті пробного дослідження, проведеного в 2003 р, було висунуто припущення про те, що монтелукаст може грати певну роль в контролі над рецидивними постбронхіолітнимі респіраторними симптомами [36]. Однак в більш пізньому і широкому дослідженні прийом монтелукаста при появі бронхіоліту протягом 24 тижнів не привів до значного зниження рецидивних респіраторних симптомів протягом 6 тижнів, наступних за гострою стадією [37]. Таким чином, в даний час монтелукаст не можна рекомендувати для лікування гострого бронхіоліту або для профілактики постбронхіолітних симптомів. Подальші дослідження необхідні для оцінки ефективності даного лікування в підгрупах дітей, у яких були відзначені респіраторні симптоми, що тривають після бронхіоліту [7].

Розпилений гіпертонічний сольовий розчин

Було доведено, що розпилений гіпертонічний сольовий розчин може бути ефективним для дітей, які страждають бронхиолитом (табл. 2). Він призводить до значного скорочення тривалості госпіталізації в порівнянні з плацебо [38]. Кокранівське огляд [39] проаналізувало чотири клінічних випробування, в яких для лікування бронхіоліту використовувався сольовий розчин. Був зроблений висновок, що сольовий розчин може бути ефективним в лікуванні бронхіоліту в тому, що стосується скорочення тривалості госпіталізації і зниження рівня клінічних показників. У випробуваннях, включених в цей огляд, сольовий розчин використовувався разом з бета 2 адренергическим бронходилятатора [39]. Незважаючи на те, що точний механізм дії сольового розчину поки не повністю ясний, вважається, що він допомагає усувати слиз за допомогою осмотичного зволоження, припинення виділення слизового секрету і зниження едеми. У тому числі одним з найбільш раціональних способів лікування бронхіоліту у дітей молодшого дитячого віку (з першого року) бачиться раціональним використання комплексу Отривін Бебі для догляду за порожниною носа дитини.

Поява на фармацевтичному ринку комплексу Отривін Бебі значно полегшує проведення очищення і зволоження слизової оболонки носа при лікуванні ринітів у дітей раннього віку (від народження до трьох років). Комплекс засобів Отривін Бебі включає: краплі для зрошення порожнини носа, спрей, аспіратор назальний, змінні насадки для аспіратора.

Конструкція аспиратора Отривін Бебі не дозволяє повітрю проникати всередину носових ходів і запобігає зворотному потрапляння слизу. Форма і розмір компонентів виключають ризик нещасного випадку при використанні батьками. Безпека процедури дозволяє проводити її так часто, як цього вимагає стан дитини. Використання змінних одноразових насадок запобігає інфікуванню батьків. Отривін Бебі сприяє підтримці нормального фізіологічного стану слизової оболонки носа, сприяє розрідженню слизу і полегшує її видалення з носа, підсилює резистентність слизової оболонки носа до хвороботворних бактерій і вірусів, сприяє видаленню алергенів зі слизової оболонки носа при алергічних ринітах.

Іншими препаратами, які були запропоновані для лікування гострого бронхіоліту, є: розпорошена дезоксирибонуклеаза [40] і фуросемід [41], але їх ефективність не була доведена.

Було висунуто припущення про те, що метилксантини, такі як теофілін та кофеїн, можуть грати роль в лікуванні апное, пов'язаного з РСВ-бронхиолитом [42, 43].

В якості інших терапевтичних можливостей для лікування бронхіоліту, потенційна ефективність назально прийнятих малих інтерферуючих РНК, націлених на певні гени РСВ, була доведена на моделях тварин.

підтримуюча терапія

Підтримуюча терапія грає фундаментальну роль при лікуванні немовлят, які страждають бронхиолитом. Вона, в основному, зводиться до того, щоб забезпечувати належне споживання рідини і кисню.

Споживання рідини через назогастральний зонд [3] або внутрішньовенно [2] має забезпечуватися тоді, коли дитина не може більше безпечно отримувати харчування через порушення дихання, т. Е. Без ризику вдихання [2, 3]. Респіраторна РСВ-інфекція може супроводжуватися неадекватною виділенням антидіуретичного гормона (АДГ) і затримкою рідини [44-46]. В цьому випадку рідини повинні належним чином вводитися внутрішньовенно.

Додавання кисню рекомендується у всіх випадках там, де у раніше здорової дитини постійно реєструється насичення киснем нижче 90% [2] або 92% [3] під час бронхіоліту. Терапія киснем може, однак, також приписувати у випадках значних труднощів з диханням. Це додаток має припинятися, коли насичення стабільно перевищує 90%, дитина їсть добре, а розлад дихання мінімально [2].

Керівництва також рекомендують назальний аспірацію (в тому числі з використанням комплексу Отривін Бебі) для того, щоб очистити ніздрі від виділень і поліпшити дихання дитини [2, 3]. Ця процедура повинна проводитися до вимірювання рівня насичення [2]. Крім цього, виконання процедури назальной аспірації з використанням аспіратора Отривін Бебі до прийняття їжі може полегшити годування дитини. З іншого боку, не існує доказів того, що гіпофарінгальная або ларінгальних аспірація надає будь-які позитивні ефекти.

Респіраторна фізіотерапія рекомендується для лікування дітей, які страждають бронхиолитом [2, 3]. У систематичному Кокранівського огляді був зроблений висновок про те, що респіраторна фізіотерапія знижує тривалість госпіталізації, покращує клінічні показники, але, на жаль, не знижує потребу в додатковому кисні для дітей, які страждають бронхиолитом.

Запобігання захворювання і профілактика

Керівництва описують кілька ефективних заходів для зниження ризику інфекції РСВ у дітей і для запобігання зараження інших дітей, особливо в умовах лікарні.

Одним з захисних факторів проти інфекції РСВ є годування грудьми [2]. У грудному молоці містяться різні антитіла, що захищають від РСВ (IgG, IgA і інтерферон-альфа). Крім того, було доведено, що відносний ризик госпіталізації дітей, які отримують грудне годування, через інфекції РСВ вдвічі нижче, ніж у дітей, які не отримують грудне годування [47].

Навпаки, значним фактором ризику зараження РСВ для немовлят є пасивне куріння. Численні дослідження показали більш високу частоту захворювань нижніх дихальних шляхів у дітей, схильних до пасивному курінню. В даному конкретному прикладі було показано, що схильний до пасивному курінню дитини в домашніх умовах збільшує ризик РСВ-бронхіоліту в чотири рази [48]. Тому керівництва строго рекомендують не піддавати дитину пасивному курінню [2].

Знезараження рук вважається ще однією важливою мірою для запобігання інфекції, особливо в умовах лікарні [2, 3]. Було доведено, що РСВ, як і багато інших вірусів, може передаватися через руки тих, хто доглядає за хворими дітьми [49]. Таким чином, рекомендується мити руки до і після контакту з дітьми, які перебувають в лікарні. Руки повинні митися із застосуванням продуктів на спиртовій основі або антибактеріального мила. Часте миття рук є фундаментальною мірою в умовах лікарні і в рамках сім'ї для обмеження поширення інфекції. Таким чином, цей захід повинен також рекомендуватися батькам.

Нарешті, палівізумаб, що є гуманізувати моноклональним антитілом проти РСВ, відіграє особливу роль в запобіганні РСВ. Палівізумаб, що приймається в дозі 15 мг / кг щомісячно протягом 5 місяців, в які РСВ досягає свого піку (з листопада по березень), забезпечує пасивний захист проти РСВ і призводить до значного зниження випадків госпіталізації з приводу РСВ серед дітей з групи підвищеного ризику ( недоношені діти, діти з бронхіальнимизалозами або серцевими захворюваннями) [50, 51]. З іншого боку, палівізумаб неефективний для лікування гострої стадії бронхіоліту [52].

Відповідно до звіту 2006 року з утворенням Комітету з інфекційних захворювань [53], керівництво ААП рекомендує приймати палівізумаб наступним категоріям дітей:

1) діти у віці до 24 місяців, які страждають бронходісплазіей, яка вимагає лікування (кисень, бронходілятатори, діуретичні засоби або кортикостероїди) протягом шести місяців до початку сезону РСВ-епідемії;

2) всі діти з гестаційним віком при народженні ≤ 28 тижнів;

3) діти з гестаційним віком при народженні від 28 до 32 тижнів, якщо сезон РСВ-епідемії починається протягом перших шести місяців їх життя;

4) діти з гестаційним віком при народженні від 32 до 35 тижнів, яким менше шести місяців на початку сезону РСВ-епідемії і які схильні до одному або двом з наступних факторів ризику: відвідування ясел, наявність брата або сестри шкільного віку, схильні до дії речовин, що забруднюють навколишнє середовище, вроджені аномалії дихальних шляхів і серйозні нейром'язові захворювання;

5) діти у віці 24 місяців або молодше, які страждають гемодинамически значущими вродженими серцевими захворюваннями (особливо діти, які проходять курс лікування серцевої декомпенсації, діти, які страждають на легеневий гіпердавленіем, і діти, які страждають ціанотичним захворюванням серця).

Крім пасивної профілактики за допомогою палівізумаба, навчання батьків ефективним заходам запобігання РСВ є необхідним для всіх вищевказаних груп дітей з підвищеною категорією ризику. Особливо повинна підкреслено важливість частого миття рук, уникнення багатолюдних місць і неприпустимість піддає дитину пасивному курінню.

Висновок

Рекомендації, дані в довідниках SIGN і ААП, є важливим джерелом інформації про методи лікування дітей, які страждають бронхиолитом, які засновані на наукових доказах. Вони показують, що ефективність різних елементів, які є частиною діагностичних і терапевтичних процедур для дітей, які страждають бронхиолитом, насправді нічим не доведена. Коригування клінічної практики на підставі цих настанов допоможе поліпшити ефективність лікування дітей, які страждають бронхиолитом, в домашніх або в лікарняних умовах.

література

1. Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE Textbook of pediatrics. 16 th edition. London: Elsevier Saunders; 2000.
2. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis // Pediatrics. 2006; 118: 1774-1793.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children. NHS Quality Improvement Scotland [Internet] Available from www.sign.ac.uk [cited January 16 2009].
4. Kneyber MC, Brandenburg AH, de Groot R., Joosten KF, Rothbarth PH, Ott A. et al. Risk factors for respiratory syncytial virus associated apnoea // Eur J Pediatr. 1998; 157: 331-335.
5. Wang EE, Law BJ, Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized withrespiratory syncytial viral lower respiratory tract infection // J Pediatr. 1995; 126: 212-219.
6. Wainwright C., Altamirano L., Cheney M., Cheney J., Barber S., Price D. et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis // N Engl J Med. 2003; 349: 27-35.
7. Rosen LM, Yamamato LG, Wiebe RA Pulse oximetry to identify a high-risk group of children with wheezing // Am J Emerg Med 1989; 7: 567-570.
8. Schroeder AR, Marmor A., Newman TB Pulse oximetry in bronchiolitis patients. Pediatrics 2003; 112 (6 Pt 1): 1463.
9. Smyth RL, Openshaw PJ Bronchiolitis // Lancet. 2006; 368: 312-322.
10. Christakis DA, Cowan CA, Garrison MM, Molteni R., Marcuse E., Zerr DM Variation in inpatient diagnostic testing and management of bronchiolitis // Pediatrics. 2005; 115: 878-884.
11. Schweich PJ, Hurt TL, Walkley EI, Mullen N., Archibald LF The use of nebulized albuterol in wheezing infants // Pediatr Emerg Care. 1992; 8: 184-188.
12. Schuh S., Canny G., Reisman JJ, Kerem E., Bentur L., Petric M. et al. Nebulized albuterol in acute bronchiolitis // J Pediatr. 1990; 117: 633-637.
13. Gadomski AM, Lichtenstein R., Horton L., King J., Keane V., Permutt T. Efficacy of albuterol in the management of bronchiolitis // Pediatrics. 1994; 93: 907-912.
14. Klassen TP, Rowe PC, Sutcliffe T., Ropp LJ, McDowell IW, Li MM Randomized trial of salbutamol in acute Bronchiolitis // J Pediatr. 1991; 118: 807-811.
15. Dobson JV, Stephens-Groff SM, McMahon SR, Stemmler MM, Brallier SL, Bay C. The use of albuterol in hospitalized infants with bronchiolitis // Pediatrics. 1998; 101: 361-368.

За іншим списком літератури звертайтеся до редакції

С. Карраро
С. Занконато
Е. Баральді,професор

Університет Падуї, Падуя

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf