Том 02 / N 6/2002 ДЕРМАТОЛОГІЯ ДЛЯ ПРОВІЗОРА О.Н. Хабіб клінічний фармаколог, Москва
визначення
Терміном дерматофітіях стоп позначається ураження шкіри стоп, викликане дерматофітами та деякими іншими грибами. Збудники дерматофитий відносяться до пологів Trichophyton, Microsporum і Epidermophyton.
Епідеміологія
Захворювання найбільш поширене у віковій групі від 20 до 50 років. Чоловіки хворіють частіше за жінок. Інфікування відбувається при ходінні босоніж по зараженої поверхні, що містить лусочки людської шкіри, в якій збудники дерматофитий зберігають життєздатність більше 12 місяців. До факторів ризику відноситься жаркий вологий клімат, носіння закритого взуття, підвищена пітливість.
клінічна картина
Дерматофітіях стоп проявляється еритемою (почервонінням), лущенням і підвищеним зроговінням шкіри, утворенням везикул і бульбашок. Суб'єктивно захворювання може протікати безсимптомно або проявлятися сверблячкою; в разі приєднання бактеріальної інфекції з'являються хворобливі відчуття. Зазвичай уражаються обидві, рідше - одна стопа
Грибкове ураження стоп може грати провокують роль в патогенезі ряду патологічних станів: за рахунок тріщин міжпальцевих складок мікоз стоп сприяє розвитку бешихи і целюліту, а також їх рецидивів.
Класифікація
Виділяють кілька клінічних форм дерматофитий в залежності від локалізації ураження і особливостей протікання захворювання.
Межпальцевая дерматофітіях. Найбільш часто грибкова інфекція вражає міжпальцеву - міжпальцевих форма, яка може протікати гостро або хронічно. Улюблена локалізація - проміжок між мізинцем і IV пальцем. Крім міжпальцевих проміжків можуть дивуватися прилеглі ділянки стопи. При гострій формі з'являється лущення, відшарування епідермісу, тріщини, мокнутие, еритема. У хронічних випадках захворювання протікає безсимптомно. Збудники: дерматофіти (T. mentagrophytes var. Interdigitale, T. rubrum, E. Floccosum), Candida albicans, Scytalidium hyalinum, Hendersonula toruloidea.
Міжпальцевий кандидоз. Виявляється сверблячкою, печіння, ерозіями міжпальцевих проміжків. При огляді видно ерозія червоного кольору, оточена білим віночком мацерированной шкіри. Уражаються ті ж міжпальцеву, що і при інших грибкових інфекціях. Міжпальцевий кандидоз може поєднуватися з кандидозом нігтьових пластинок і нігтьових валиків. Кандидоз нігтьових пластинок (онихия) і нігтьових валиків (пароніхія) проявляється набряком і почервонінням нігтьових валиків, дистрофічними змінами нігтів.
Підошовної дерматофітіях частіше хворіють люди, які страждають на алергічні захворювання. Локалізація - підошва і бічні поверхні стопи; верхня межа як би відповідає краю балетної туфлі. Характерні еритема з чіткими кордонами і дрібними папулами по краях, лущення, підвищена зроговіння. Збудники - T. rubrum (найчастіший збудник, особливо у людей, які страждають на алергічні захворювання), E.floccosum.
Рідше інших зустрічається дисгидротическая дерматофітіях, для якої характерні виражене запалення, утворення везикул і бульбашок, що містять прозору рідину. Наявність гною вказує на інфікування Staphylococcus aureus. Після розтину везикул і бульбашок утворюються ерозії з нерівними, фестончатими краями. Уражаються: підошва, медіальну поверхню стопи, міжпальцеву.
Основні зовнішні протигрибкові засоби
Група
препарати
похідні імідазолу
Біфоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, міконазол, еконазол
Алліламіни
Тербінафін *
заміщені пірідона
Ціклопірокс
* Див. Фармакологічний довідник в кінці статті.
По патогенезу ця форма подібна до алергічних контактним дерматитом (реакція на антигени дерматофитов). Найчастіший збудник - T. mentagrophytes. При цій формі дерматомікози стоп може з'явитися везикулярна висип на долонях і пальцях рук - дерматофітіди.
Як ускладнення межпальцевой дерматомікози розвивається глибока дерматофітіях. Мацерація і приєднання бактеріальної інфекції призводять до ураження дерми і виразки. Збудники цієї форми: T. rubrurm, E. floccosum, T. mentagrophytes, а також інші гриби - Candida albicans.
Для дерматомікози стоп характерно хронічний перебіг із загостреннями в жарку погоду. Уражена шкіра служить воротами для бактеріальних інфекцій і розвитку таких ускладнень, як лимфангиит, рожа і флегмона, які особливо часті у тих хворих, які перенесли операції на підшкірних венах ніг (наприклад, при хірургічному лікуванні варикозної хвороби).
діагностика
Проводять мікроскопічне дослідження зіскрібків і посів на середовища для грибів. Дерматофітів виявляють у 31% хворих з уражені ділянки між пальцями і у 11% хворих без ознак межпальцевой дерматомікози. Можлива змішана інфекція (дерматофіти плюс Candida spp.).
лікування
Вибір лікування залежить від форми дерматомікози.
Межпальцевая дерматофітіях. При гострому перебігу межпальцевой дерматомікози застосовують примочки з рідиною Бурова і рідиною Кастеллані. Для лікування хронічної форми з метою зменшення пітливості застосовують 20% розчин хлориду алюмінію 2 рази на добу. Використовують місцеві протигрибкові засоби (див. Таблицю), які наносять 2 рази на добу протягом 2-4 тижнів.
Місцеве лікування протигрибковими засобами відрізняється високою ефективністю, добре переноситься і мінімальним ризиком розвитку лікарських взаємодій.
У разі неефективності місцевих протигрибкових засобів, супутньому оніхомікозі, велике ураження і підошовної формі дерматомікози стоп застосовують протигрибкові препарати всередину. З цією метою можуть бути використані тербинафин, ітраконазол, гризеофульвін. З перерахованих вище препаратів найбільш ефективним при дерматофітіях вважається тербинафин.
Системне лікування дерматофитий пов'язане з ризиком побічних ефектів і вимагає обережності. Системні препарати слід застосовувати тільки під контролем дерматолога.
При кандидозної оніхії і паронихии використовують креми з ністатином або похідними імідазолу 2 рази в день. При неефективності місцевого лікування і при ураженні нігтя призначають флуконазол (див. Фармакологічний довідник в кінці статті).
Подошвенная дерматофітіях. Найбільш важка для лікування подошвенная дерматофітіях, оскільки у багатьох хворих порушений імунітет, потовщений роговий шар епідермісу перешкоджає дії протигрибкових засобів, а супутній оніхомікоз (що буває часто) служить резервуаром інфекції. Застосовують оклюзійні пов'язки з кератолитическими засобами (саліцилової або молочною кислотою), домагаються лікування оніхомікозу.
У лікуванні підошовної дерматомікози використовують як місцеві, так і системні протигрибкові препарати.
У лікуванні дисгидротической дерматомікози поряд із застосуванням протигрибкових засобів використовують примочки, влажновисихающіе пов'язки; у важких випадках призначають кортикостероїди усередину.
профілактика
Профілактичні заходи - запорука зниження захворюваності дерматофітами. Заходи первинної профілактики включають носіння індивідуальної взуття вдома, в громадських лазнях, басейнах. Відразу після миття стопи обробляють бензоілпероксідом. Хворі на цукровий діабет і люди, які перенесли операції на підшкірних венах ніг, повинні бути особливо обережні в зв'язку з високим ризиком ускладнень (лімфангііта, бешихового поразки, флегмони).
Вторинна профілактика необхідна для запобігання рецидивам межпальцевой і підошовної дерматомікози стоп. Ноги миють щодня, після чого обробляють їх бензоілпероксідом. Це недорогий і ефективний метод профілактики. Можна використовувати протигрибкові креми і присипки.
фармакологічний довідник
Микосист (Флуконазол) Гедеон Ріхтер
Склад і форма випуску: 1 капсула містить флуконазолу 50, 100 або 150 мг.
Фармакологічна дія: Протигрибковий.
Показання: Кандидоз (системний, слизових оболонок та ін.), Криптококоз (у тому числі криптококовий менінгіт), мікози шкіри, ендемічні мікози; оніхомікози, профілактика грибкових інфекцій у хворих на СНІД та при злоякісних новоутвореннях.
Протипоказання: Гіперчутливість.
Застосування при вагітності та годуванні груддю: Можливо тільки при небезпечних для життя важких інфекціях, якщо очікуваний ефект терапії перевищує потенційний ризик для плоду. На час лікування слід припинити грудне вигодовування.
Побічні дії: Нудота, блювота, біль у нижній частині живота, метеоризм, діарея, шкірні висипання.
Взаємодія: Підсилює ефект пероральних гіпоглікемічних препаратів (похідних сульфонілсечовини), кумаринових антикоагулянтів, підвищує концентрацію циклоспорину і теофіліну в плазмі. Гідрохлортіазид підвищує концентрацію Микосиста в крові на 40%, рифампіцин - знижує. При одночасному застосуванні з цизапридом і зидовудином можливий розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії.
Спосіб застосування та дози: При кандидозі слизових оболонок і шкіри - 50-100 мг / добу протягом 14-30 днів, при орофарингеальному кандидозі - 7-14 днів, атрофічному кандидозі порожнини рота - 14 днів, при гострому вагінальному кандидозі і кандидозному баланіте в разовій дозі 150 мг, кандидозі шкіри - 50-100 мг / добу протягом 14-30 днів або 50 мг / добу протягом 2-4 тижнів і більше. При онихомикозах - 150 мг 1 раз на тиждень до повного заміщення ураженого нігтя здоровим.
Дітям 1 раз на добу (в дозі, що не перевищує максимальну добову дозу для дорослих). При кандидозі слизових оболонок - в 1-й день 6 мг / кг / сут, потім 3 мг / кг / добу; при системному кандидозі та криптококозі - 6-12 мг / кг / добу; для профілактики грибкових інфекцій на фоні зниженого імунітету - 3-12 мг / кг / сут. Новонародженим призначають в тих же дозах, але 1 раз в 3 дня, дітям у віці 3-4 тижнів - 1 раз на 2 дні.
Запобіжні заходи: При порушенні функції нирок добову дозу необхідно зменшити.
Термін придатності: 2 роки.
Умови зберігання: При температурі 15-30 ° C
Фунготербін Нижфарм (Росія)
Діюча речовина: Тербінафін
Фармакологічна група: Протигрибкові засоби
Склад і форма випуску: 100 г крему містять тербінафіну гідрохлориду 1 г; в алюмінієвих тубах по 15 г, в картонній пачці 1 туба.
Фармакологічна дія: Протигрибковий (фунгіцидну). Ефективний щодо дерматофітів, пліснявих і деяких диморфних грибів.
Показання: Грибкові інфекції шкіри, спричинені дерматофітами Trichophyton, Microsporum canis і Epidermophyton floccosum, дріжджоподібними грибами роду Candida, різнокольоровий лишай, викликаний Pityrosporum orbiculare.
Протипоказання: Гіперчутливість.
Побічні дії: Гіперемія, свербіж, відчуття печіння на місці нанесення (зазвичай не вимагають припинення лікування). Алергічні реакції.
Спосіб застосування та дози: Місцево, дорослим і дітям з 12 років. Наносять тонким шаром на уражені (попередньо очищені і підсушені) і прилеглі до них ділянки шкіри 1-2 рази на добу і злегка втирають. При інфекціях, що супроводжуються попрілістю (під молочними залозами, в міжпальцевих проміжках, між сідницями, у паховій ділянці), місця нанесення крему можна прикривати марлею, особливо на ніч.
Середня тривалість лікування: дерматомікоз тулуба, гомілки і стоп - 1 раз на добу протягом 1 тижня; кандидоз шкіри - 1-2 рази на добу протягом 1-2 тижнів; різнокольоровий лишай - 1-2 рази на добу протягом 2 тижнів.
Запобіжні заходи: При нерегулярному лікуванні або передчасному його припиненні існує ризик поновлення інфекції.
Особливі вказівки: Тільки для місцевого застосування. Якщо через 2 тижні лікування не відзначається ознак поліпшення, слід перевірити правильність встановлення діагнозу.
Екзіфін Dr. Reddy's Laboratories (Індія) Діюча речовина: Тербінафін.
Склад і форма випуску: 1 таблетка містить тербінафіну гідрохлориду 250 мг; 1 г крему містить тербінафіну гідрохлориду 10 мг.
Фармакологічна дія: Протигрибковий. Володіє фунгістатичною і фунгіцидною активністю.
Показання: Грибкові ураження шкіри, нігтів і волосся.
Протипоказання: Гіперчутливість, вагітність, годування груддю.
Застосування при вагітності та годуванні груддю: Протипоказано. На час лікування слід припинити грудне вигодовування.
Побічні дії: Для таблеток: диспепсія, порушення функції печінки і жовчовивідних шляхів, розлади смаку, шкірні реакції (висип, кропив'янка).
Для крему: свербіж, печіння або гіперемія в місці нанесення.
Спосіб застосування та дози: Всередину. Дозу встановлюють індивідуально, з урахуванням показань. Таблетки: 1 раз на добу. Дорослим - 250 мг; дітям старше 2 років при масі тіла до 20 кг - 62,5 мг, 20 - 40 кг - 125 мг, більше 40 кг - 250 мг.
Крем: наносять на уражені ділянки і злегка втирають.
Запобіжні заходи: Дотримуватися обережності необхідно при призначенні всередину пацієнтам з порушеннями функцій печінки і / або нирок. Слід уникати попадання крему в очі.
