Цукровий діабет 1 типу

1. Епідеміологія
2. Класифікація діабету 1 типу
3. Етіологія 1 типу діабету
4. патогенез
5. Клінічні прояви
6. діагностика захворювання
7. Лікування цукрового діабету 1 типу
8. консервативне лікування
9. Ускладнення 1 типу діабету

Цукровий діабет 1 типу - найбільш тяжке порушення обміну речовин, пов'язане з абсолютним дефіцитом інсуліну. Інші назви цього захворювання: ювенільний, іммуноопосредованних, інсулінозалежний діабет.

У нормі інсулін виділяється в кров бета-клітинами підшлункової залози. Біологічно активна речовина має пептидную природу. Цей гормон виробляється постійно і викидається в кров у відповідь на зміни рівня глюкози.

Відомо два типи фізіологічної секреції:

• базальна (перманентна, щогодини в кров надходить близько 1 Од інсуліну);
• постпрандіальна (виділення гормону у відповідь на прийом їжі і зростання рівня глюкози крові).

Рис.1 - Фізіологічний ритм інсулінової секреції.

Цукровий діабет 1 типу проявляється у вираженому порушенні обох видів секреції. Клінічна картина захворювання формується при дефіциті гормону більше 70-90%. Відсутність ендогенного інсуліну провокує порушення всіх видів обміну речовин . Спочатку порушується метаболізм вуглеводів, потім приєднується патологія жирового і білкового обміну.

Цукровий діабет 1 типу без належного лікування швидко призводить до розвитку загрозливих для життя станів (кетоз, ацидоз). Результатом порушення обміну речовин є діабетична кома і навіть загибель пацієнта. Якщо хворий отримує лікування, але терапія не є достатньо ефективною, то наслідки для здоров'я і працездатності проявляються в найближчі роки від моменту дебюту захворювання. Саме пізні ускладнення 1 типу діабету - причина зниження якості і тривалості життя хворих.

Епідеміологія

На частку 1 типу припадає близько 5% всіх випадків цукрового діабету. Більшість хворих - люди до 30 років. Піки захворюваності припадають на вік 7 і 14 років.

Епідеміологічні дослідження, що враховують регіональні і національні статистичні дані, показують широкі коливання поширеності цукрового діабету в різних країнах. Захворюваність сильно варіює залежно від географічної широти і національного складу населення.

Більше пацієнтів в північних і західних країнах. Іммуноопосредованних форми діабету частіше вражають представників європеоїдної раси. Порівняно рідко такий діабет виявляють у азіатів.

Найбільше випадків нових захворювань щорічно реєструється в країнах Скандинавії (Фінляндія, Норвегія, Швеція), в Сардинії і в Ізраїлі (у єменських євреїв). Серед дітей в цих популяціях виявляють понад 20 нових випадків діабету на кожні 100 000 осіб. У Фінляндії захворюваність найвища - до 58 на 100000. Значно менше хворіють представники Нової Зеландії, Іспанії, Голландії та нашої країни (7-20 випадків на 100 000 дітей). Невеликий рівень спостерігається в Польщі і Італії (виключаючи Сардинію). Найменше діабетом 1 типу хворіють жителі Південно-Східної Азії і Південної Америки. У цих країнах захворює менше 3 дітей з кожних 100000 в рік.

У Росії поширеність цукрового діабету 1 типу розрізняється в різних регіонах. Більше пацієнтів проживає в регіонах, де до корінних етнічних груп відносяться фінно-угорські народи (Мордовія, Карелія, Марій Ел, Удмуртія, Комі і т. Д.) Найбільша захворюваність зареєстрована в Північно-Західному Федеральному окрузі. Максимальні показники відзначені в Архангельській і Псковської областях. Найменше хворіють корінні жителі Ненецького автономного округу. В останні десятиліття у них взагалі не зареєстровано жодного випадку цукрового діабету (у дітей і дорослих).

Ймовірно, широка амплітуда захворюваності залежить від генетичних відмінностей різних етносів. Медичні дослідження показують, що в Європі рівень захворюваності знижується з півночі на південь і на схід. Вчені описують це явище як широтний градієнт. Але при цьому не доведено зв'язок з кліматичними особливостями регіонів. Тому широтний градієнт пояснюють генетичними відмінностями популяцій. Ймовірно, різна захворюваність відображає історичну міграцію народів Стародавнього світу в північно-західному напрямку (з Середнього Сходу через Східну Європу).

У всьому світі відзначається неухильне зростання числа хворих на цукровий діабет 1 типу. Темп приросту захворюваності дорівнює 2-3% в рік. Збільшення поширеності пов'язують зі змінами екології та способу життя.

Ймовірно, на захворюваність негативно впливають:

• урбанізація (збільшення частки міського населення);
• індустріалізація (зростання промисловості);
• модифікація способу життя (зменшення фізичних навантажень);
• зміна раціону (збільшення калорійності їжі, зміна складу);
• погіршення екології.

Певну роль в епідеміології цукрового діабету відіграє і переміщення інфекційних захворювань (слідом за міграційними потоками). Також обговорюється вплив щеплень і штучного вигодовування немовлят.

Цукровий діабет 1 типу більш поширений серед чоловіків. Хлопчики, юнаки і дорослі чоловіки хворіють частіше, ніж дівчата, дівчата і жінки. У групах пацієнтів європейського походження, співвідношення чоловіків і жінок приблизно дорівнює 1.5: 1.

Класифікація діабету 1 типу

В даний час в більшості випадків вдається виявити імунологічну причину цукрового діабету 1 типу. Рідше у пацієнтів є всі симптоми абсолютного дефіциту інсуліну, але не знайдено аутоантитіл.

За цією ознакою діабет 1 типу класифікують на:

• іммуноопосредованних;
• ідіопатичний.

Причина першого з них - деструкція бета-клітин підшлункової залози. Руйнування ендокринних клітин відбувається через клітинно-опосередкованої аутоімунної реакції. Така агресія власних захисних сил організму проявляється циркуляцією в крові аутоантитіл до різних структур.

Зазвичай виявляють антитіла:

• до інсуліну;
• до глутаматдекарбоксилази;
• до поверхневих антигенів бета-клітин;
• до тірозінофосфатазе.

З роками аутоантитіла можуть припиняти виявлятися в крові. Це пов'язано з загасанням імунологічного запалення. Агресія захисних сил зменшується не через припинення захворювання, а через загибель практично всіх клітин-мішеней (острівцевих бета-клітин).

На частку імуноопосредованного діабету припадає близько 85-98% всіх випадків діабету з абсолютним дефіцитом інсуліну.

При ідіопатичному діабеті аутоантитіл не знаходять. Причина зниження секреції гормону бета-клітинами в цій ситуації невідома. Більшість хворих з цією формою захворювання мають азіатське або африканське походження. Зазвичай простежується сімейний анамнез (є родичі з аналогічним діабет). Особливістю ідіопатичною форми 1 типу є в ряді випадків епізодичний характер дефіциту інсуліну. Функція бета-клітин може тимчасово знижуватися, а потім відновлюватися. В результаті у хворих можуть бути чергуються епізоди вираженої декомпенсації (з кетоацидозом) і періоди повного благополуччя.

Етіологія 1 типу діабету

Етіологія аутоімунних форм діабету вивчена не повністю. Вважається, що найбільш значущим чинником є ​​генетична схильність. Відомо, що захворювання асоціюється з генами HLA (головного комплексу гістосумісності). Аллели HLA-DR / DQ можуть мати предрасполагающее до хвороби значення або, навпаки, - захисне. У переважної більшості хворих (близько 90%) виявляється генотип HLA-DR3, HLA-DR4.

Якщо у батька виявлено цукровий діабет 1 типу, то ризик захворіти у дитини становить 7%. Це приблизно в 2 рази вище, ніж якби захворювання було діагностовано у матері.

Генетична схильність ще не означає, що у пацієнта обов'язково маніфестує цукровий діабет 1 типу. Для розвитку захворювання необхідно вплив і інших (зовнішніх) чинників. Негативну роль може зіграти, наприклад, вірусна інфекція.

За статистичними даними на виникнення діабету впливає:

• перенесена перинатальна інфекція;
• швидкий ріст дитини;
• високі стандарти гігієни;
• низька захворюваність в дитинстві вірусними і бактеріальними інфекціями;
• мале число контактів з дорослими та дітьми у віці до 3-5 років;
• раннє штучне вигодовування;
• догодовування коров'ячому молоком (не адаптованою сумішшю) немовляти до 9 місяців.

Всі ці фактори можуть вплинути на становлення імунної системи. Якщо нормальний розвиток захисних сил організму порушено, то протягом усього життя спостерігається підвищений ризик захворювання на алергію і аутоімунної патологією.

патогенез

Розвиток 1 типу діабету починається з моменту зниження секреції інсуліну. Поступово гормону стає недостатньо для нормального метаболізму глюкози.

У хворих спостерігають:

• підвищення рівня глюкози в плазмі крові;
• зниження запасів енергетичних субстратів всередині клітин;
• посилення ліполізу;
• посилення розпаду білків;
• глюкозурию (виділення глюкози з сечею);
• осмотичнийдіурез;
• дегідратацію (зневоднення);
• кетоз;
• Кетонурія (виділення ацетону з сечею);
• ацидоз (зниження кислотно-лужного балансу).

Гіперглікемія пов'язана з недостатнім рівнем інсуліну. Без цього гормону тканини не здатні засвоювати глюкозу. Глюкоза залишається в крові і залишає організм з сечею. У клітинах формується енергетичний дефіцит. Тканини починають витрачати запасні субстрати. Активно розпадаються ліпіди. Утилізація жирів супроводжується підвищеним виробленням кетонових тел. Ці речовини накопичуються в плазмі крові і знижують її pH. Виражене зміщення кислотно-лужної рівноваги провокує діабетичну кетоацідтіческую кому.

Таблиця 1 - Основні диференційно-діагностичні ознаки цукрового діабету 1-го і 2-го типу.

Клінічні прояви

У дорослих чоловіків початок цукрового діабету 1 типу набагато більш м'яке, ніж у хлопчиків і юнаків.

Симптоми захворювання:

• сухість в роті;
• спрага;
• сухість і свербіж шкіри;
• прискорене сечовипускання ;
• прискорене сечовипускання в нічні години;
• нічний енурез (у дітей);
• зниження місцевого і загального імунітету;
• тривале загоєння ран;
• хронічні шкірні інфекції;
• запах ацетону в повітрі, що видихається;
• різке зниження ваги.

Якщо чоловік захворює після 20-25 років, то в перші роки хвороби у нього спостерігається відносно низька потреба в інсуліні. Деякий час хворий може обходитися взагалі без ін'єкцій. У цієї групи пацієнтів рідко буває кетоацидоз. Цукровий діабет знаходять найчастіше випадково. Обстеження виявляє помірну гіперглікемію. Але через деякий час симптоми захворювання поступово посилюються, підвищується потреба в інсуліні.

М'яке початок захворювання в дорослому віці відображає повільний плин аутоімунного запалення у дорослих. У дітей все процеси відбуваються значно швидше. Приблизно в 50-70% випадків діабет виявляють вже на стадії кетоацидозу. Особливо небезпечно захворювання у дітей до 4 років. Дебют в 30% випадків відразу ж ускладнюється комою і може привести до загибелі дитини.

діагностика захворювання

Діагностувати захворювання може педіатр, терапевт, ендокринолог, лікар загальної практики та інші фахівці. Хвороба підтверджують даними анамнезу, загального огляду, лабораторного обстеження.

Обов'язково необхідні аналізи на гіперглікемію:

• цукор крові натще і після їжі;
• цукор сечі;
• глікірованний гемоглобін.

Діабет підтверджується при:

• глікемії натще більше 6,1 мМ / л, вдень - більш 11,1 мМ / л;
• якісному або кількісному виявленні глюкозурії;
• рівні гликированного гемоглобіну більше 6,5%.

Таблиця 2 - Критерії діагностики ЦД та інших порушень вуглеводного обміну (ВООЗ, 1999).

Гіперглікемія говорить тільки про наявність цукрового діабету. Верифікують тип діабету за допомогою спеціального дообстеження.

Діагностика включає виявлення:

• ацетонурії;
• кетонемії;
• ацидозу;
• низького рівня ендогенного інсуліну;
• аутоантитіл;
• генетичної схильності.

Для оцінки рівня власного інсуліну використовують показник С-пептиду. В цілому С-пептид набагато більш стабільна речовина, ніж гормон. Це з'єднання утворюється в процесі синтезу інсуліну. Чим більше власного гормону бета-клітин, тим вище і рівень С-пептиду.

Таким чином, для цукрового діабету 1 типу характерно:

• цукор натще вище 6,1 мМ / л;
• цукор крові днем ​​вище 11,1 мМ / л;
• глікірованний гемоглобін більше 6,5%;
• глюкозурія;
• кетонемия;
• кетонурия;
• pH крові менше фізіологічної норми (менше 7,35);
• зниження С-пептиду;
• низький рівень інсуліну крові;
• наявність специфічних антитіл;
• генотип HLA-DR3, HLA-DR4.

Лікування цукрового діабету 1 типу

Замісна гормональна терапія

Основне лікування цукрового діабету 1 типу - замісна гормональна терапія. Препарати інсуліну стали вперше застосовуватися близько 100 років тому. Перші лікарські засоби мали тваринне походження. Довгий час активно використовувався свинячий і бичачий інсулін. В останні десятиліття ці препарати були практично повністю витіснені більш сучасними медикаментами. Зараз ендокринологи у всьому світі призначають генно-інженерні людські інсуліни та аналоги гормону.

Для імітації базальної секреції застосовують:

• інсуліни середньої тривалості дії (працюють 8-16 годин);
• пролонговані інсуліни (працюють 18-26 годин).

Ці розчини вводяться 1-2 рази на день. Дозу препарату підбирає і коригує лікар.

Для імітації постпрандиальной секреції використовують:

• інсуліни короткої тривалості дії (працюють 6-8 годин);
• ультракороткі аналоги гормону (працюють 2-4 години).

Таблиця 3 - Тривалість дії найбільш вживаних препаратів людського інсуліну (спрощені рекомендації).

Тип препарату

початок

максимум

тривалість

малі дози
(разові)

великі дози
(разові)

1. Інсуліни короткої дії 15 - 40 хв 1,5 - 4 год 4 - 6 од:
4 ч 14 - 16 од:
6 ч 2. Інсуліни проміжного дії 2 ч 6 - 8 год 8 - 10 од:
12 - 14 год> 20 од:
16 - 18 год 3. Інсуліни тривалої дії 4 ч 8 - 10 год 8 - 10 од:
14 ч> 20 од:
20 - 22 год

Дози цих речовин залежать від рівня цукру крові, планованої фізичного навантаження і обсягу вуглеводів в раціоні. Лікар підбирає для пацієнта індивідуальні вуглеводні коефіцієнти. Хворий самостійно щодня коригує дозу короткого інсуліну, орієнтуючись на рекомендації медиків.

Інсулін вводять за допомогою:

• одноразових шприців;
• шприц-ручок;
• дозаторів інсуліну (помп).

Зазвичай гормон вводять в підшкірно-жирову клітковину. Для цього використовують голки довжиною 4-12 мм.

Якщо пацієнт знаходиться в стані діабетичної коми, то підшкірне введення інсуліну практично неефективно. У такій ситуації гормон вводять в венозну кров.

Читайте докладніше «Інсулін в лікування цукрового діабету».

консервативне лікування

Крім інсуліну, в лікуванні діабету 1 типу застосовують:

1. дієту;
2. дозовані фізичні навантаження;
3. самоконтроль.

Харчування має бути достатнім по калорійності, різноманітним і збалансованим. Така дієта максимально наближена до фізіологічного (нормальному) раціону.

Хворому треба максимально зменшити:

• споживання простих вуглеводів (фруктози, сахарози, глюкози);
• споживання тваринних жирів.

Харчування організовують дрібними порціями. Необхідно обов'язково снідати, обідати і вечеряти. Зазвичай додатково необхідні і перекушування (другий сніданок, полуденок, перекус перед сном).

Читайте докладніше «Правила харчування при цукровому діабеті».

Фізичні навантаження вибирають з урахуванням віку, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Всім чоловікам рекомендують відмовитися від екстремальних видів спорту. вітається регулярні заняття в басейні , Аеробіка, лижі, ходьба і т. П.

Читайте докладніше «Фізичні навантаження при діабеті».

Щоб навчити пацієнта правильно харчуватися, коригувати дози інсуліну, проводити самоконтроль рівня глюкози організовуються спеціальні заняття. Уроки на «Школах діабету» можуть бути колективними або індивідуальними. Заняття включають обговорення теоретичних тим і практику. Під час курсу навчання пацієнт отримує всю необхідну інформацію для життя з діабетом 1 типу.

Таблиця 4 - Терапевтичні завдання при цукровому діабеті 1-го і 2-го типу.

Таблиця 5 - Динамічне спостереження хворих на цукровий діабет 1-го типу.

Ускладнення 1 типу діабету

Цукровий діабет 1 типу може ускладнюватися хронічними і гострими станами.

Коми - гострі патології, які несуть безпосередню загрозу життю пацієнта.

Для 1 типу найбільш характерні:

• гіпоглікемічністану;
• кетоацидоз.

Гіпоглікемія розвивається через нестачу вуглеводів в їжі, надлишкової ін'єкції інсуліну, незапланованої фізичного навантаження або в результаті прийому алкоголю.

Кетоацидоз виникає через відмову від інсуліну або в результаті підвищення потреби в гормоні (наприклад, під час інфекційної хвороби).

І важка гіпоглікемія, і кетоацидоз вимагають негайної медичної допомоги. Лікування проводиться в умовах стаціонару.

Пізні ускладнення цукрового діабету 1 типу:

• микроангиопатия;
• нейропатія;
• синдром діабетичної стопи;
• макроангиопатия.

Загальна профілактика всіх пізніх ускладнень - дотримання всіх рекомендацій лікарів щодо лікування основного захворювання і регулярне відвідування вузьких спеціалістів (невролога, окуліста, нефролога, кардіолога).

Лікар-ендокринолог Цвєткова І. Г.