Діабетична кома: симптоми, невідкладна допомога і наслідки. Частина 2

  1. Некетонемической, або гіперосмолярна кома
  2. Ознаки гиперосмолярной коми
  3. Діагностика некетонемической коми
  4. Принципи лікування гиперосмолярной коми
  5. Прогноз при некетонемической комі
  6. Лактатацідотіческая кома
  7. Клінічні прояви лактатацідотіческой коми
  8. Діагностика лактатацідотіческой коми
  9. Лікування лактатацідотіческой коми
  10. прогноз
  11. гіпоглікемічна кома
  12. Клінічні ознаки гіпоглікемічної коми
  13. Діагностика гіпоглікемічної коми
  14. лікування
  15. Прогноз при гіпоглікемічної коми
  16. Диференціальна діагностика різних видів коми при цукровому діабеті
  17. До якого лікаря звернутися

Кома є гострим ускладненням цукрового діабету і виникає внаслідок значного підвищення або зниження рівня глюкози в крові і супутніх цьому явищу порушень обміну речовин. Існує 4 види ком: кетоацидотическая (Гіперкетонемічна), гіперосмолярна (некетонемической), лактатацідотіческая і гіпоглікемічна. Етіологічні чинники, механізми розвитку, клінічні прояви, діагностичні критерії і принципи лікування варіюють в залежності від виду коми, тому розглянемо кожен з них окремо.

У першій частині нашої статті ми поговорили про найбільш часто діагностується - гіперкетонемічній комі. Тут же піде мова про решту 3 видах коматозних станів, що зустрічаються при цукровому діабеті.

Некетонемической, або гіперосмолярна кома

Кома є гострим ускладненням цукрового діабету і виникає внаслідок значного підвищення або зниження рівня глюкози в крові і супутніх цьому явищу порушень обміну речовин

Спровокувати розвиток гиперосмолярная коми може інфекційне захворювання, що супроводжується рясною блювотою або діареєю.

Виникає при відносній недостатності інсуліну під впливом чинників, що призводять до вираженої дегідратації. Діагностується значно рідше, ніж кетоацидотическая кулі, проте в половині випадків завершується летально. Зазвичай зустрічається у осіб, які страждають на цукровий діабет 2 типу . Часто є дебютом діабету - розвивається у хворих, яким цей діагноз ще не був виставлений.

Факторами, що провокують розвиток гиперосмолярная коми, є:

  • введення малої, недостатньою хворому, дози інсуліну або таблетованого сахароснижающего препарату , А також пропуск прийому їх;
  • порушення техніки введення інсуліну;
  • вживання в їжу надмірної кількості легкозасвоюваних вуглеводів;
  • неможливість втамувати спрагу;
  • інфекційні захворювання, що супроводжуються рясною блювотою і діареєю ;
  • гострий панкреатит (Його клінічними проявами також є розлади стільця і ​​часта блювота);
  • важка супутня соматична патологія;
  • опіки ;
  • травми;
  • хірургічні втручання;
  • кровотеча ;
  • патологія концентраційної функції нирок (в цьому випадку виділяється більший, ніж належить, об'єм сечі);
  • регулярний тривалий прийом діуретиків у великих дозах;
  • тривала терапія препаратами, які є антагоністами (тобто надають протилежні ефекти) інсуліну (наприклад, глюкокортикоїдами);
  • гемодіаліз , Перитонеальний діаліз.

Розвивається гіперосмолярна кома протягом 5-10, до 14 днів і характеризується розвитком осмотичного діурезу (виділенням великих обсягів сечі з осмотически активними речовинами в ній). Оскільки кількість втраченої організмом рідини перевищує кількість що надходить, розвивається виражене зневоднення. При комі даного виду відсутній кетоацидоз - це пояснюється тим, що в організмі присутня деяка кількість інсуліну, достатня для запобігання розпаду жирів і освіти з них кетонових тіл (ацетону), проте для підтримки нормального рівня глюкози в крові інсуліну вже не вистачає.

Ознаки гиперосмолярной коми

Клінічними проявами некетонемической коми є:

  • виражена сухість шкірних покривів і слизових оболонок;
  • виділення дуже великих обсягів сечі (на пізніх стадіях хвороби кількість її зменшується аж до повного припинення - анурії);
  • неприборкана жага;
  • виражена загальна слабкість, неможливість навіть рухатися;
  • зниження тургору шкіри;
  • сонливість;
  • виражені судинні порушення: зниження артеріального тиску, порушення серцевого ритму, болі в області серця;
  • неврологічна симптоматика: порушення мови, судоми, парези і паралічі;
  • підвищена схильність до тромбоемболічних ускладнень ( ДВС-синдром , Артеріальні або венозні тромбози ).

Хворий поступово втрачає свідомість і входить в стан коми.

Супутня важка серцево-судинна або ниркова патологія обтяжує перебіг некетонемической коми і збільшує ризик розвитку ускладнень.

Діагностика некетонемической коми

Діагностика даного стану грунтується на характерній клінічній картині і підтверджується даними лабораторних досліджень.

При визначенні рівня глюкози в крові виявляється значна його підвищення - до 55 ммоль / л і навіть більше.

Також в крові відзначається підвищена концентрація іонів натрію (гіпернатріємія) і хлору (гиперхлоремия).

кетонемія і кетонурия відсутні.

Кислотно-основну рівновагу крові (рН) в межах норми.

Осмолярність плазми крові підвищена і становить близько 360 мОсм / кг.

Принципи лікування гиперосмолярной коми

Основними напрямками лікування є усунення дегідратації (тобто боротьба з зневодненням організму), нормалізація рівня глюкози в крові, відновлення балансу електролітів і лікування патології, супутньої даному стану.

Після встановлення діагнозу насамперед необхідно почати регідратаціонних заходи: оскільки осмолярність плазми крові у хворого підвищена, використовують гіпотонічний (0.45%) розчин натрію хлориду. Протягом 2-3 годин має бути введено близько 2-3 л рідини. Коли гемодинаміка стабілізувалася (артеріальний тиск підвищується, ознак анурії і олігурії немає), рідина продовжують вводити з метою відшкодування її дефіциту - протягом 1-2 діб вводять ще 9-10 л гіпотонічного розчину (середня швидкість введення його становить 200-300 мл на годину ).

Інсулін короткої дії вводять одномоментно в дозі 5-10 ОД, потім здійснюють інфузію його зі швидкістю 3-7 ОД на годину. Коли рівень глікемії знижується до 14 ммоль / л, паралельно з інсуліном вводять 5% розчин глюкози (це потрібно для того, щоб підтримати рівень глікемії на даному рівні, запобігши його різке падіння), а швидкість інфузії інсуліну знижують до 1-2 ОД за годину .

В процесі лікування здійснюють контроль над сольовим балансом крові, визначаючи рівні калію, магнію і фосфатів. При виявленні зміни їх концентрацій, відповідно, проводять корекцію виявлених порушень.

При підозрі на інфекційний процес вводять антибіотики широкого спектру дії в середньотерапевтичної дозі.

З метою профілактики тромбозів призначають гепарин.


Прогноз при некетонемической комі

Прогноз при даному стані безпосередньо залежить від своєчасності та адекватності проведеного лікування. Як було сказано вище, більш ніж половина випадків цієї коми завершується смертю хворого. Як правило, гинуть хворі з важкою супутньою соматичною патологією.

Лактатацідотіческая кома

Лактатацідотіческая (або лактацидотическая) кома розвивається в разі накопичення в крові надлишку молочної кислоти. Це явище характерне не тільки для цукрового діабету - воно зустрічається і при інших важких патологічних станах (як правило, супроводжуються шоком і анорексією): важкої патології нирок і печінки, при кардіогенному шоці, анемії , лейкемії , феохромоцитоме , Деяких ферментативних розладах, а також в разі отруєння чадним газом.

Факторами, що призводять до розвитку лактатацидозу, є:

  • фізичне навантаження;
  • гостра інфекція;
  • інтоксикація;
  • сепсис;
  • масивна крововтрата;
  • передозування цукрознижувальних засобів - бигуанидов.

Лактатацідотіческая кома розвивається на тлі кисневого голодування організму. При цьому запускається ряд реакцій, в результаті яких утворюється велика кількість молочної кислоти, а розпад її сповільнюється.

Клінічні прояви лактатацідотіческой коми

Це дуже важкий стан, на щастя, зустрічається досить рідко. Смертність при Лактатацидоз сягає близько 80%.

На перший план клінічної картини виступає серцево-судинна недостатність, прогресуюча швидкими темпами і яка веде до падіння артеріального тиску і гіпоксії мозку, внаслідок чого хворий втрачає свідомість. Дихання хворого прискорене, іноді - глибоке, шумне (дихання Куссмауля).

Діагностика лактатацідотіческой коми

Оскільки симптоми лактатацидоза не є специфічними, а можуть відзначатися при ряді інших захворювань, діагноз його повинен бути запідозрений в тому випадку, коли у хворого з цукровим діабетом, що знаходиться в стані шоку, вираженість ацидозу (рівень рН) не відповідає ступеню кетоза. Тобто даний діагноз - діагноз виключення.

У крові визначається підвищений рівень лактату (молочної кислоти) - більш, ніж 5 ммоль / л і знижений рН - нижче, ніж 7.2. Рівень глюкози крові знаходиться в межах норми або ж злегка підвищений.

Лікування лактатацідотіческой коми

В першу чергу хворому в даному стані показані інфузії 2.5% або 8.5% розчину бікарбонату натрію (залуження крові) - його вводять в кількості 1-2 л на добу. Також з цією метою може бути використаний 1% розчин метиленової сині - 50-100 мл.

У малих дозах вводиться інсулін на тлі інфузії 5% розчину глюкози.

Для боротьби з шоком використовують плазмозаменители.

На тлі проведеного лікування здійснюють контроль за такими показниками крові, як рН, рСО2, рівень кетонових тіл і молочної кислоти.

прогноз

Прогноз при Лактатацидоз несприятливий. Навіть при вчасно розпочатої адекватної терапії 7-8 хворих з 10 гинуть.

гіпоглікемічна кома

При появі перших ознак гіпоглікемії хворому необхідно терміново з'їсти щось солодке - цукерку, ложку варення або ж просто шматочок цукру.

Це гострий стан, що виникає в зв'язку зі зниженням в крові рівня глюкози і зменшенням утилізації її головним мозком. Не обов'язково даний стан може бути пов'язано з цукровим діабетом, однак у діабетиків зустрічається нерідко - як правило, у випадках:

  • введення великої дози інсуліну;
  • затримки прийому їжі;
  • прийому надлишку алкоголю;
  • надмірної фізичної активності;
  • іноді - при прийомі цукрознижувальних таблетованих препаратів.

В основі патогенезу гіпоглікемічної коми лежить зниження утилізації глюкози головним мозком, оскільки він потребує її більше за інші органи. Недолік глюкози в клітинах мозку призводить до гострої гіпоксії з подальшою дегенерацією і загибеллю цих клітин. Першою втрачає свої функції кора мозку, в той час як підкіркові центри продовжують функціонувати. Гіпофізарно-надниркова система негайно реагує на ці зміни виділенням великої кількості контрінсулярнихгормонів - адреналіну, кортикотропіну, глюкагону та інших, які знижують рівень інсуліну в крові, сповільнюючи розщеплення глюкози, тим самим збільшуючи її концентрацію. У легких випадках цього може бути достатньо для одужання хворого.

Клінічні ознаки гіпоглікемічної коми

Вона розвивається гостро, протягом декількох хвилин. Хворий раптово відчуває різку слабкість, головний біль, запаморочення , Пітливість, нудоту і виражене відчуття голоду. Також на початковому етапі його можуть турбувати парестезії губ, печіння кінчика язика, двоїння в очах, тремтіння підборіддя, прискорене серцебиття. Якщо в цей період хворий прийме глюкозу (наприклад, з'їсть цукерку), стан його швидко покращиться і втрата свідомості не наступить. При відсутності факту надходження глюкози в організм захворювання прогресує. Хворий дезорієнтований в просторі, поведінка його нагадує алкогольне сп'яніння - він агресивний, здійснює невмотивовані вчинки, відмовляється від прийому їжі. Потім сплутаність свідомості змінює рухове збудження, хворий втрачає здатність ковтати, у нього відзначаються судоми. Далі психомоторне збудження змінюється оглушення, за якою слідує втрата свідомості та кома.

Хворий, що знаходиться в гіпоглікемічної коми, блідий, шкіра його волога, мова також вологий, дихання рівне, відзначається тахікардія. При тривалих гіпоглікемії артеріальний тиск знижується, дихання стає поверхневим, частота серцевих скорочень сповільнюється, знижується температура тіла. Даний стан небезпечно для хворих, які страждають супутньою патологією серця і судин, оскільки підвищує ризик розвитку ускладнень.

Існує такий стан, як нічна гіпоглікемія. Його дуже бояться хворі. Виявляється воно вираженою пітливістю і неспокійним сном, повним кошмарів.

У дітей гіпоглікемії характеризуються зміною поведінки - вони стають дратівливими і агресивними. може виникнути енурез .

Діагностика гіпоглікемічної коми

Діагноз виставляється на підставі клінічної картини захворювання і аналізу рівня глюкози крові - вона менше нижньої межі норми (менше 3.3 ммоль / л).

лікування

Лікування залежить від стадії захворювання.

У разі легкої гіпоглікемії, що не супроводжується втратою свідомості, хворий може надати собі допомогу сам. Відразу після виникнення описаних вище симптомів йому необхідно прийняти легкозасвоюваний вуглевод - 4-5 шматочків цукру, розчинених в чаї або воді, варення, мед, цукерку або склянку солодкого фруктового соку. Якщо зниження рівня глюкози пов'язано з введенням пролонгованої інсуліну, слід додатково вжити невелика кількість (1-2 хлібних одиниці) складних вуглеводів - 2 столові ложки каші або шматок хліба.

При важкої гіпоглікемії хворому не обійтися без допомоги іншої особи.

  • У перші 3 хвилини необхідно струменево ввести 40% розчин глюкози - 40-80 мл. У м'яз або під шкіру ввести 1 мл глюкагону або ж 0.1% розчин адреналіну гідрохлориду - 0.5-1 мл (тільки під шкіру).
  • Якщо хворий все ще перебуває без свідомості, 40% розчин глюкози вводять повторно в дозі 60 мл, а також налагоджують інфузію 5-10% розчину глюкози внутрішньовенно.
  • Якщо через 15-30 хвилин рівень глюкози підвищився і становить понад 3 ммоль / л, але хворий все ще не прийшов до тями, вводять манітол у дозі 100-120 г і дексаметазон - по 2 мг кожні 6 годин внутрішньовенно струменевий (щоб не допустити набряку мозку).

Після того як кома куповані, хворому необхідно налагодити дієту і режим, а також провести корекцію цукрознижувальної терапії.

Прогноз при гіпоглікемічної коми

При своєчасному адекватному лікуванні та відсутності важкої супутньої патології у хворого гіпоглікемічна кома для його життя небезпеки не представляє. Однак часті гіпоглікемії можуть викликати порушення в головному мозку, приводячи до розвитку енцефалопатій . У осіб з патологією серцево-судинної системи на тлі коми можуть виникнути інсульти, інфаркти і крововиливи в сітківку, що значно погіршує прогноз.

Диференціальна діагностика різних видів коми при цукровому діабеті

Показник Кетоацидотическая кома некетонемической кома Лактатацідотіческая кома Гіпоглікемічна кома Вік хворого Частіше молодий Частіше літній Літній Будь Темп розвитку коми Протягом 3-4 днів, рідше - 10-12 годин Протягом 10-12 днів Швидко Швидко Анамнез Діабет 1 типу вперше виявлений або ж давно відомий. Перебіг його лабильное Діабет 1 типу виявлений вперше, або діабет 2 типу Діабет 2 типу + хвороби, що супроводжуються гіпоксією Частіше - діабет 1 типу, терапія інсуліном Дихання Тип Куссмауля Поверхневе часте Тип Куссмауля Нормальне, злегка прискорене Шкіра Суха, тургор знижений Дуже суха, тургор різко знижений Суха Волога Тонус очних яблук знижений Різко знижений Злегка знижений Підвищено Артеріальний тиск Трохи або значно знижено значно знижено, аж до колапсу значно знижено, аж до колапсу В межах норми Запах аце тони з рота Різкий Незначний або зовсім відсутній Відсутня Відсутня Ознаки зневоднення Досить виражені Різко виражені Незначно виражені Немає Добовий діурез Підвищено Спочатку підвищений, потім різко знижений Олигурия або анурія В межах норми Рівень глюкози в крові Підвищено Різко підвищений Помірно підвищений або ж в межах норми Різко знижений кетонові тіла в крові Різко підвищені в межах норми або помірно підвищені в межах норми або помірно підвищені в межах норми рН Знижено в межах норми або дещо зн іженія Різко підвищений В межах норми Сечовина крові В межах норми або істотно підвищена Підвищена Помірно або значно підвищена В межах норми Молочна кислота в крові Помірно підвищена В межах норми або помірно підвищена Різко підвищена В межах норми Обсяг ціркуліруемой крові Значно знижений Значно знижений В межах норми або помірно знижений в межах норми Рівень іонів натрію в крові в межах норми або помірно підвищений Різко підвищений в межах норми у межах норми Рівень іонів калію в крові в межах н рми або знижений Помірно знижений У межах норми У межах норми Осмолярность плазми Підвищена Істотно підвищена В межах норми або помірно підвищена В межах норми

До якого лікаря звернутися

Людям з діабетом при появі ознак погіршення стану слід негайно викликати швидку допомогу. Лікування проводиться в відділенні реанімації та інтенсивної терапії, потім у відділенні ендокринології. При необхідності призначаються консультації невролога, кардіолога, нефролога.

Фахівці розповідають про комах при цукровому діабеті (рос.-укр. Мову):


Подивіться популярні статті