ДОСВІД ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З гемангіоми В ОБЛАСТІ ОСОБИ І ШИЇ З ВИКОРИСТАННЯМ пропранолол

  1. бібліографічна посилання

1 Діомідом І.А. 1 Чернядьев С.А. 2 Леонов А.Г. 1 Ткаченко О.Є. 1 Созонов А.В. 3

1 Державна бюджетна установа охорони здоров'я Свердловської області дитяча клінічна лікарня відновного лікування Науково-практичний центр «Бонум»

2 Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти «Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

3 Муніципальне автономне установа «Дитяча міська клінічна лікарня №11»

У статті обговорюється питання лікування такої поширеної патології як гемангіоми у дітей. Завданнями дослідження було вивчення впливу пропранололу на гемангіоми у дітей, а також оцінка безпеки даного методу лікування. Протягом 3,5 років обстежені і проліковані препаратом пропранолол 24 дитини з гемангіомами новонароджених і 73 дитини продовжують отримувати лікування. Лікування здійснювалося за розробленим протоколу. У всіх випадках пропранолол продемонстрував швидкий і стійкий ефект на гемангіоми новонароджених. Ефект від лікування був тим більш виражений, ніж у більш ранньому віці воно починалося. Небажані явища (гіпоглікемія і тимчасове збільшення рівня креатиніну в крові) були відзначені у 2 дітей (2%). Колективом авторів підкреслюється важливість і обов'язковість міждисциплінарного підходу у веденні цієї категорії пацієнтів за участю як хірурга, так і кардіолога.

гемангіома

пропранолол

судинні аномалії

1. Діомідом І.А. Диференційований підхід до вибору технологій лікування дітей з гемангіомами голови і шиї // Науково-практична конференція з проблем пластичної хірургії і косметології: зб. доповідей. - Алма-Ата, 2012. - С. 33-37.

2. Котлукова Н.П. Новий погляд на лікування інфантильних гемангіом (судинних гиперплазий) / Н.П. Котлукова, В.В. Рогінський // Педіатрія. - 2012. - Т. 91, № 6. - С. 60-64.

3. Enjolras O. Vascular tumors and vascular malformations (new issues) / O. Enjolras, JB Mulliken // MvDermatol. - 1997. - Vol.13. - P. 375-423.

4. Fishman S. Hemangiomas and vascular malformations in infancy and childhood // PediatrClin North Am. - 1993. - Vol. 40. - P. 1177-1200.

5. Gagnon L. Off-label use of propranolol for infantile hemangioma requires watchful eye. // Dermatology Times. 2010. Vol 1. URL: http://www.modernmedicine.com/modern medicine / Modern + Medicine + Now / Off-label-use-of-propranolol-for-infantile-hemangi / ArticleStandard / Article / detail / 663467 ( дата звернення: 09.05.2016).

6. Garden JM Treatment of cutaneous hemangiomas by the flashlamp-pumped dye laser: prospective analysis / JM Garden, AD Bakus, AS Passer // J Pediatr. 1992. - Vol.120. - P. 555-560.

7. Haggstrom AN Prospective study of infantile hem¬angiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment / AN Haggstrom, BA Drolet, E. Baselga // Pediatrics. - 2006. - Vol.118 (3). - P. 882-887.

8. Hassanein AH Evaluation of terminology for vascular anomalies in current literature // PlastReconstr Surg. - 2011. - Vol 127 (1). - P. 347-351.

9. Landthaler M. Laser therapy of childhood hemangiomas / M. Landthaler, U. Hohenleuther, TA El-Raheem // Br J Dermatol. - 1995. - Vol.133. - P. 275-281.

10. Marler JJ Vascular anomalies: classification, diagnosis, and natural history / JJ Marler, JB Mulliken // Facial PlastSurgClin North Am. - 2001; Vol. 9 (4). - P. 495-504.

Згідно з класифікацією Міжнародного співтовариства з вивчення судинних аномалій 1996 г. (ISSVA), існує два основних види утворень з кровоносних судин, що мають в своїй основі різні клінічні прояви та біологічні механізми: судинні пухлини (найчастішою різновидом яких є інфантильна гемангіома) і судинні мальформації [ 3].

Судинні пухлини (наприклад, гемангіоми, капозіформние гемангіоендотеліома, тафт-ангіоми) - це справжня неопластична проліферація ендотеліальних клітин. Судинні мальформації, з іншого боку, це структурні аномалії судин (артеріальні, венозні, капілярні, лімфатичні, або змішані), що виникають через помилки в ембріогенезі і мають нормальний ендотеліальний обмін. Незважаючи на клінічні відмінності, різні патогенетичні особливості, природний хід розвитку і прогноз, судинні аномалії помилково діагностуються більше ніж в 70% випадків, що веде до неправильного лікування [8]. Частота поширення всіх судинних аномалій в світі лежить приблизно в діапазоні від 8% до 10% від усіх новонароджених. Інфантильні гемангіоми зустрічаються з частотою близько 10-12% у дітей європейської раси, 1,4 і 0,8% у африканської і азіатської рас відповідно і з переважним ураженням осіб жіночої статі (3: 1). У недоношених дітей, що народилися з масою тіла менше 1000 г, ці цифри сягають 22-30%. Найбільш часто (68-74%) освіти з кровоносних судин розташовуються в області голови та шиї, причому улюбленою локалізацією є кінцевий відділ носа, перенісся, околоушно-жувальна область і область очниці [10].

Великі гемангіоми шиї та обличчя і сегментарні гемангіоми можуть бути асоційовані з множинними аномаліями, складовими так званий синдром "PHACES", що включає мальформації головного мозку в задній черепній ямці, гемангіоми шийно-лицевої ділянки, артеріальні аномалії, коарктації аорти, пороки серця, аномалії очей і грудини і абдомінальні розщеплення або ектопію хорди. Цей синдром значно переважає у осіб жіночої статі (9: 1) і, швидше за все, являє дефекти розвитку, які відбуваються в період 8-10 тижнів гестації. Останні спостереження показали, що діти з цими артеріальними аномаліями мають великий ризик цереброваскулярної оклюзії і тенденцію до менш сприятливому клінічному прогнозом [7].

У раніше проведеному нами дослідженні, що включало 212 дітей [1], було отримано наступний розподіл гемангіом в залежності від локалізації - представлено в діаграмі.

У раніше проведеному нами дослідженні, що включало 212 дітей [1], було отримано наступний розподіл гемангіом в залежності від локалізації - представлено в діаграмі

Розподіл гемангіом в залежності від локалізації

Як можна бачити, більша частина гемангіом розташовується в області голови та шиї. Судинні ураження даної локалізації особливі, по-перше, тим, що набувають велику соціальну значимість через свою локалізації. По-друге, вони можуть викликати, крім естетичних порушень, і порушення функцій дихання, жування, ковтання, зору, слуху.

Проблема комплексної реабілітації хворих з судинними аномаліями до теперішнього часу не втрачає актуальності. Це пов'язано, в тому числі, з відсутністю однозначної тактики ведення даних пацієнтів, системного узагальнення і вирішення проблеми комбінованого лікування хворих. Незважаючи на те, що багато хто з аномалій регресують спонтанно, втручання потрібне, коли їх зростання може завдати шкоди життєво-важливим структурам. Навіть прихильники вичікувальної тактики (Свистунова Т.М., Абшилава Д.І.) говорять про необхідність лікування гемангіом з бурхливим зростанням і при локалізації в області голови, обличчя та шиї. В (10-20)% випадків шкірних гемангіом з'являються такі ускладнення, як виразка і кровотеча, і залучення таких важливих функцій, як зір, дихання, слух або харчування. Ці ускладнення разом з косметичними причинами є абсолютними показаннями для лікування і повинні негайно піддаватися відповідному лікуванню [4, 6, 9].

Незважаючи на різноманіття існуючих методів лікування, не завжди вдається підібрати оптимальний, особливо якщо мова йде про гемангиомах, розташованих в області обличчя, де вимоги до естетичності залишається сліду найбільш високі. При цьому найбільш складно підбирати метод лікування при великих гемангіомах особи, при гемангіомах, розташованих в області століття з поширенням в орбіту, в носових ходах. Нерідко, множинність уражень привносить додаткові труднощі для вибору фактора. Звичайно, у всіх перерахованих випадках, враховуючи необгрунтований ризик хірургічних методик, широту або множинність уражень, правильніше пропонувати лише як лікувальний чинник - медикаментозне вплив як єдино можливий метод або як один з методів для впливу відразу на весь обсяг патологічної тканини, але до недавнього часу в щодо цього можна було використовувати тільки гормонотерапію. Ті короткі курси кортикостероїдів, які відносно безпечні і практично не викликають ускладнень при лікуванні, не дозволяють домогтися повного регресу судинного ураження, більш того, не завжди дозволяють надійно зупинити зростання гемангіоми (за нашим досвідом, приблизно в третині випадків після закінчення курсу Преднізолону зростання гемангіоми поновлювався ). Тривалі ж курси мають високий ризик ускладнень. У зв'язку з цим цікавий препарат Пропранолол - неселективний β-адреноблокатор, який після виявлення «завдяки щасливому випадку» його ефекту на гемангіоми новонароджених використовується з вираженою ефективністю і обмеженим токсичним профілем. Сучасний мета-аналіз літератури по ефективності пропранололу для лікування гемангіом виявив, що препарат виглядає більш ефективним, ніж стероїди, лазер або вінкристин (Peridis S., Pilgrim G., Athanasopoulos I., Parpounas K., 2011). Zvulunov A., McCuaig C., Frieden IJ (2011) встановили - терапія пропранололом виявляється ефективнішою як в проліферативної, так і в інволютивно стадіях гемангіом новонароджених. Профіль несприятливих ефектів дуже низький, хоча описуються симптоматична гіпоглікемія, задишка, гіперкаліємія і серцеві наслідки (брадикардія, гіпотонія). Клінічний досвід виявляється дуже багатообіцяючим.

До теперішнього моменту проведені дослідження в Росії (Рогінський В.В., Котлукова Н.П.), багатоцентрові дослідження в Європі, що доводять ефективність і безпеку пропранололу для лікування гемангіом у дітей і дозволяють його застосування для цієї мети (Jean-Pierre LEROY, 2011 ). У березні 2014 року було запроваджено повідомлення про схвалення з боку FDA (Управління з контролю за продуктами і ліками (США)) щодо препарату Hemangiol, що містить пропранололу гідрохлорид в дозі 4,28 мг / мл для лікування пролиферирующих гемангіом, які потребують системної терапії. У лютому того ж року з'явилося повідомлення про схвалення складу препарату, що містить пропранололу гідрохлорид з боку Європейського комітету медичних агенств з медичних препаратів для використання у людей.

У Росії подібні препарати не зареєстровані, тому на сьогоднішній день мова йде про «офф-лейбл» терапії [5], тобто терапії, що проводиться з відступами від інструкції по застосуванню препарату, в зв'язку з чим перед початком використання препарату необхідно було провести засідання локального етичного комітету, а також розробити «протокол підтримки прийняття рішень при призначенні пропранололу новонародженим і дітям раннього віку, режим спостереження і проведення діагностичних процедур при лікуванні гемангіом шкіри ». На даний вид лікування необхідним є підписання згоди батьків на проведення «офф-лейбл» терапії. Необхідною умовою є підписання батьками інформованої згоди на проведення такої форми лікування [2].

Завданнями цього дослідження було вивчення впливу пропранололу на гемангіоми у дітей, а також оцінка безпеки даного методу лікування.

матеріали та методи

З 2012 по 2015 р ГБУЗ СО ДКБВЛ НВЦ «Бонум» спільно з Міським дитячий кардіоревматологічний центром МАУ «ДГКБ №11» обстежені і проліковані препаратом пропранолол 24 дитини з гемангіомами новонароджених і 73 дитини продовжують отримувати лікування (всього 65 дівчаток і 32 хлопчики) . Вік дітей на момент початку лікування склав від 1,5 до 17 місяців. Терапія здійснювалася пероральним пропранололом за розробленим у співпраці з клінічними фармакологами і кардіологами протоколу.

Після установки діагнозу гемангіоми новонароджених з використанням, в тому числі УЗД м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та за показаннями КТ-ангіографії черепа дитина прямував до дитячих кардіологів.

В умовах дитячого кардіологічного стаціонару проводилося попереднє обстеження дитини для виявлення відсутності протипоказань для проведення терапії пропранололом (загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням показників трансаміназ, рівня глюкози, сечовини і креатиніну крові, ЕКГ, Допплер-ЕхоКГ, добове моніторування ЕКГ по Холтеру, вимірювання артеріального тиску) і підбір дози препарату, починаючи з 0,25 мг / кг / сут. і поступово виходячи на лікувальну дозу, яка, як правило, становила 2 мг / кг / сут. Щодня контролювали показники артеріального тиску, частоти серцевих скорочень. Перед випискою з денного кардіологічного стаціонару кожній дитині проводили контрольне Допплер-ЕхоКГ-дослідження з оцінкою скорочувальної здатності міокарда, а також біохімічний аналіз крові. Далі лікування проводилося в домашніх умовах з щомісячним відвідуванням хірурга (для контролю динаміки стану судинного ураження) і кардіолога (для контролю показників біохімічного аналізу крові (раз в 3 місяці), ЧСС, АТ, ЕКГ, Допплер-ЕхоКГ, а також для збільшення дози препарату у міру збільшення в масі тіла). При підвищенні рівня трансаміназ вище вікових норм призначалося спостереження дитини дитячим інфекціоністом. Контроль ефективності терапії здійснювали шляхом фотодокументування, УЗД гемангіом з визначенням швидкості кровотоку в судинних ураженнях, КТ-ангіографії при необхідності. По досягненню регресу гемангіоми, що підтверджувалося хірургом клінічно та інструментально, дитина прямував для відміни препарату в кардіологічний денний стаціонар. Скасування терапії здійснювалася поступово протягом 2-3 тижнів шляхом зниження разової дози препарату, щоб уникнути синдрому відміни. Знову контролювали загальний аналіз крові, біохімічні параметри, ЕКГ, ЕКГ-моніторування по Холтеру, Допплер-ЕхоКГ, АД. Тривалість терапії в середньому склала 18 місяців. Вона визначалася індивідуально і залежала від досягнутого клінічного ефекту.

Результати та їх обговорення

У всіх випадках пропранолол продемонстрував швидкий і стійкий ефект на гемангіоми новонароджених. Регрес гемангіом був помітний вже на першому тижні початку терапії. Найбільш виражена динаміка відзначалася протягом першого місяця від призначення лікування, а також після чергових підвищень дози в зв'язку зі збільшенням маси тіла. Ефект від лікування був тим більш виражений, ніж у більш ранньому віці воно починалося. Небажані явища були відзначені у 4 дітей (4%). В 1 випадку спостерігався епізод вагоинсулярного кризу з клінікою гіпоглікемії, який купировался самостійно і не зажадав відміни лікування, у другої дитини спостерігалося тимчасове збільшення рівня креатиніну, що зажадало перерви в лікуванні на 2 місяці; ще у двох дітей були зафіксовані брадикардія на ЕКГ і поява на Холтер-ЕКГ пауз у вигляді асистолії більше 2 секунд, що вимагало відміни препарату.

Домогтися повного регресу ураження шкіри за рахунок тільки лікування пропранололом вдалося в 68% випадків. В інших випадках у ряду пацієнтів запустевание решти гемангіоми триває мимовільно, у деяких доводиться проводити лазерокоагуляцію залишилися одиничних судин

На особливу увагу заслуговує естетичність залишається сліду на місці колишньої гемангіоми. З огляду на, що в разі медикаментозного лікування не надається ніякого хімічного або теплового впливу на зону ураження шкіри, не виникає ніяких рубців, відповідно немає порита поверхні, порушень пігментації і т.д., що має місце після таких інших методів лікування, як кріодеструкція, склеротерапія , висічення. На місці колишнього ураження шкіри в багатьох випадках практично не залишається сліду.

Додатковою перевагою є відсутність необхідності загальної анестезії при медикаментозному лікуванні, тоді як в більшості інших варіантів лікування проведення загальної анестезії на кожному етапі лікування є обов'язковим, враховуючи вік пацієнтів.

З огляду на профіль можливих ускладнень, видається обгрунтованим і обов'язковим продовження використання міждисциплінарного підходу при лікуванні дітей з гемангіомами, що враховує необхідність спільного ведення даних пацієнтів за участю хірургів і кардіологів.

На фотографіях 1-4 показані результати лікування.

На фотографіях 1-4 показані результати лікування

Фотографія 1. Дитина перед лікуванням

Фотографія 2. Дитина після терапії пропранололом (тривалість лікування 17 місяців)

Фотографія 3. КТ-ангіографія второгоребенка перед початком лікування

Фотографія 4. КТ-ангіографія другу дитину через 8 місяців на етапі лікування

висновки:

1. Отримані результати свідчать про ефективність і достатній безпеці терапії гемангіом новонароджених неселективних β-адреноблокатором пропранололом.

2. Терапію пропранололом доцільно починати в максимально ранні терміни для отримання більш вираженого і більш швидкого ефекту.

3. Даний вид лікування слід проводити, тільки маючи можливість спостерігати дітей спільно з висококваліфікованими дитячими кардіологами і при достатній по оснащеності кардіологічної служби, а також з чітким дотриманням протоколу.

бібліографічна посилання

Діомідом І.А., Чернядьев С.А., Леонов А.Г., Ткаченко О.Є., Созонов А.В. ДОСВІД ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З гемангіоми В ОБЛАСТІ ОСОБИ І ШИЇ З ВИКОРИСТАННЯМ пропранолол // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25046 (дата звернення: 09.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Ru/ru/article/view?