В останні десятиліття методика раннього застосування ентерального харчування у дітей в критичних станах стала однією з основних складових інтенсивного лікування реанімаційних хворих [1-5]. Основні показання для використання ентерального харчування в педіатричній практиці - важка поєднана або опікова травма з відсутністю свідомості і актів ковтання, часто - ранній відновний післяопераційний період, коли доставка поживних речовин звичайним шляхом скрутна і (або) протипоказана [6, 7, 8]. Гострий дефіцит поживних речовин і енергії, що спостерігається у даної категорії хворих дітей в цьому періоді, призводить до обваження стану, робить чутливим організм дитини до розвитку інфекційних ускладнень, що в кінцевому підсумку призводить до збільшення тривалості і вартості стаціонарного лікування [1, 6, 10] .
З позицій сучасної медицини перевага перед стандартними лікувальними дієтами отримали спеціалізовані продукти харчування, гідності яких виражаються в повному збалансованому відповідно до потреб дітей, збагачених вітамінами і мікроелементами, високоякісними білками, незамінними жирними кислотами. При критичних станах часто спостерігається недостатність гідролізу полімерів в тонкій кишці, для ентерального харчування були розроблені так звані полуелементние дієти, що містять основні поживні речовини у вигляді гідролізату [6, 9, 10, 11].
У практиці хірургічної реанімації ДГКБ № 9 ім. Г. Н. Сперанського проведена оцінка клінічної ефективності готової рідкої форми полуелементние суміші Пептамен® Юніор - спеціалізованого продукту для ентерального (зондового) харчування c нейтральним смаком для дітей з 1 року до 10 років.
Білковий компонент суміші Пептамен® Юніор складається з пептидів (олігопептидів, отриманих при гідролізі сироваткових білків). Відомо, що пептиди мають основним шляхом надходження в кишечнику - чресклеточное всмоктування через мембрани ворсинок або з використанням молекул-переносників, або дифузно через ліпідні ділянки в мембранах [10]. Крім цього, пептиди мають здатність всмоктуватися, минаючи ворсинки кишечника (в тому числі в точках з дефектами слизової). Пептиди виявляються часто краще нативного білка і вільних амінокислот завдяки вищим [10, 11]:
толерантності;
швидкості всмоктування;
ретенції і утилізації азоту;
збереження цілісності кишкового бар'єра;
органної функції.
Говорячи про сироватковому білку, слід згадати, що цей білок є високобіологіческі цінним продуктом з широким набором амінокислот; у білка відзначається оптимальний коефіцієнт білкової ефективності по серосодержащим амінокислотам / амінокислотам з розгалуженим ланцюгом = 3,2; білок сприяє відновленню рухової активності шлунку і кишечника, що найбільш актуально у критичних хворих при порушеннях рухової функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
Жировий склад представлений середньоланцюговими трігліцерідамі, що покращує засвоєння суміші в шлунково-кишковому тракті, а також дозволяє призначати в ранні терміни після операцій, в тому числі на шлунково-кишкового тракту, при обмеженому засвоєнні жирів у пацієнтів в критичних станах з порушеннями функції травної системи. Всмоктування среднецепочечних тригліцеридів (МСТ) не вимагає додаткових ферментативних зусиль, що забезпечує відносний функціональний спокій печінці та підшлунковій залозі. До складу жирового компонента входять есенціальні жирні кислоти (лінолева і альфа-ліноленова), що дозволяє домогтися максимального засвоєння суміші при хорошій енергетичної забезпеченості. У сумішах містяться L-карнітин, необхідний для повноцінного засвоєння жирних кислот, і таурин - есенціальна амінокислота для хворих, які отримують інтенсивну терапію.
Вуглеводний компонент сформований сумішшю мальтодекстрин з різним декстрозних еквівалентом (ступенем гідролізу). Співвідношення вуглеводних компонентів забезпечує низьку осмолярність (319 мОсм / л) і хороші органолептичні властивості продукту. Суміш має збалансований вітамінно-мінеральний склад, що робить можливим її застосування протягом тривалого часу.
Мета роботи: оцінити ефективність раннього ентерального харчування з використанням «готової» полуелементние суміші Пептамен® Юніор для ентерального харчування у дітей в ранньому посттравматичному періоді.
Пацієнти і методи: обстежено 26 дітей, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (у віці від чотирьох років до 12 років з поєднаною травмою (поєднана травма, опіки понад 15% поверхні тіла).
Ефективність досліджуваних сумішей проводилася за даними клініко-лабораторних і функціональних методів досліджень. Клінічними критеріями засвоєння сумішей служили відсутність застою, ознак диспепсичних розладів (нудота, блювота, метеоризм, діарея).
Після дозволу парезу шлунково-кишкового тракту, призначали ентеральне харчування з використанням пектину з регідрон (5,5 г Пектен ± 100,0 Регідрону), починаючи з 30,0-50,0 мл за одне годування, об'ємом до 150-500 мл / добу через зонди внутрішнього діаметра (5-14 мм), встановлені назогастральную, що забезпечувало відновлення моторики кишки і порушеного водно-електролітного балансу організму дитини. Ентеральне зондове харчування сумішшю Пептамен® Юніор проводилося через 24 години після операції при відсутності виражених моторно-евакуаторної порушень шлунково-кишкового тракту. Початковий обсяг становив 50,0-60,0 мл за одне годування, швидкість введення становила 10-20 мл / год. Швидкість введення збільшували залежно від індивідуальної переносимості хворого. Обсяг збільшували на 10,0-20 мл, довівши до 60-100 мл / год, в подальшому, при утриманні суміші, відсутності застійного вмісту, з четвертої доби - призначення суміші по 50,0-120,0 мл за одне годування до 6 -7 раз на добу, збільшуючи обсяг до 5-7 діб по 120,0-180,0 мл за одне годування. Після перекладу в ліжкового відділення хворі продовжували прийом сухої суміші Пептамен® Юніор перорально у вигляді напою об'ємом до 1000-1200 мл. На тлі проведення харчування ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту не відзначено.
При біохімічному обстеженні відмічено, що з моменту надходження у спостережуваних хворих відзначалися гипопротеинемия (45,6 ± 2,1 г / л), гіпоальбумінемія (30,1 ± 0,9 г / л).
На тлі раннього ентерального харчування до 5-7 діб спостерігається зростання білкових фракцій, досягаючи до 7-ї доби 51,7 ± 1,9 г / л показника загального білка, 31,9 ± 2,1 г / л альбуміну.
Таким чином, результати біохімічного дослідження показали ефективність призначення ентеральної терапії, що дозволяє адекватно коригувати метаболічні порушення до рівня норми у відносно короткий період часу (7 днів) і повноцінно забезпечувати зрослі енергетичні і пластичні потреби дітей в ранньому післяопераційному періоді. Всі діти, які отримали нутритивну підтримку в ранні терміни від надходження, своєчасно були переведені в ліжкові відділення в середньому на 7 ± 2,1 дня, без розвитку післяопераційних ускладнень. Слід зазначити, що проведення харчування нерідко у дітей в критичних станах ускладнювалося проведенням штучної вентиляції легенів, парезом шлунково-кишкового тракту, а також нерідко наявністю стресових виразок, що зумовлювало вибір полуелементние суміші в зв'язку з гарною засвоюваністю.
Таким чином, використання спеціалізованої нутритивной підтримки в ранньому посттравматичному періоді у дітей є необхідним важливим компонентом в загальному комплексі інтенсивної терапії, що дозволяє поліпшити якість лікування пацієнтів дитячої практики.
література
Вретлінд А., Суджян А. Клінічне харчування. Стокгольм-Москва. 1990. 354 с.
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. Aspen Board of Directors // JPEN. 1993. V. 17. № 4. P. 27 SA-32 SA.
Костюченко А. Л., Костін Е. Д., Куригін А. А. Ентеральне штучне харчування в інтенсивній медицині. Санкт-Петербург. 1996. 330 с.
Лейдерман І. Н. Нутритивная підтримка - найважливіший компонент терапії супроводу при лікуванні онкологічних хворих. , 2002.
Маев І. В., Шабуров Р. І., Хенкин Н. А. Експериментальна і клінічна гастроентерологія, 2003 № 3, с. 101-106.
Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвілі Т. Ш., Лейдерман І. Н. Нутритивная підтримка хворих в критичних станах. М .: Видавництво. Будинок «М-Вести», 2002 320 с.
Adam S., Batson S. A study of problems associated with delivery of enteral food in critically ill patients in five ICUs in the UK // Intensive Care Med. 1997. V. 23. P. 261-266.
Baker GP Scientific base of enteral nutrition support in pediatrics / Selected Abstracts From the 3 rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA), October 29-31,1997, Bangkok, Thailand. Nutr. 1999. V. 15. Р. VIII.
Lykhach TV, Kliusov AM, Slobodianok ML Experience of application of the mixed enteral preparation Peptamen after performance of radical operations for malignant gastroduodenal tumor // Klin Khir. 2004, Jul; 7: 5-7.
Meredith JW et al.//J Trauma. 1990; 30: 825-829.
Ziegler F. et al.//Am J Clin Nutr. 1998; 67: 124-128.
Ю. В. Ерпулёва, доктор медичних наук
ДГКБ № 9 ім. Г. Н. Сперанського, 2-й ФДМ педіатрії та дитячої хірургії Росздрава, Москва
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
