Констіпація (запор) - одна з найпоширеніших гастроентерологічних проблем у вагітних. За даними різних статистичних досліджень - це найчастіша патологія кишечника при вагітності, яка трапляється у 11-62% жінок [3, 6, 9, 12]. Так, за даними Lachgar з співавт. (1989), дискінезія товстої кишки була виявлена у 115 з 200 вагітних жінок. Найчастіше запори виникають в період з 17 до 36 тижня гестації [4, 5, 10]. Важко виділити якусь одну причину, яка призводить до запору під час вагітності. Як правило, тут діє сукупність різних факторів [3, 5, 11]. Причиною затримок стільця в I триместрі вагітності є підвищена продукція прогестерону і його метаболітів, які активують інгібуючий гастроінтестинальний гормон, інгібують стимулюючі перистальтику речовини (гастрин, холецистокінін, енкефаліни, субстанцію Р). Прогестерон розслаблює не тільки на мускулатуру матки, але і на інші гладком'язові органи: сечовивідні шляхи, шлунково-кишковий тракт, що відповідно знижує рухову активність кишечника. У пізні терміни вагітність призводить до зміни топографо-анатомічних характеристик матки, яка поступово збільшується в розмірах і здавлює органи черевної порожнини. Це призводить до застійних явищ і зниження перистальтики кишечника. У період з 16 по 36 тиждень гестації також відбувається зниження рівня мотіліна. Інші можливі механізми запорів при гестації закладені в єдності системи кровопостачання і нейрогуморальної регуляції матки і товстої кишки [4, 9]. Причинами запорів у вагітних можуть бути також зміна якості їжі, застосування різних препаратів (прогестерон, препарати заліза, токолітики).
Препарати, що містять прогестерон, найчастіше застосовуються в період вагітності при загрозі мимовільного викидня. Для лікування звичного невиношування ендокринного генезу часто застосовується Дюфастон (дидрогестерон) - препарат, за своєю структурою найбільш близький до натурального прогестерону. Оптимальна доза препарату Дюфастон в разі загрози переривання вагітності 20 мг на добу може за відсутності ефекту безпечно підвищуватися аж до 60-100 мг на добу. Побічною дією Дюфастона на організм вагітної є його здатність знижувати моторну функцію кишечника, що призводить до виникнення запорів, підвищення тонусу мускулатури матки.
Тривалий товстокишковий стаз може призводити до активації умовно-патогенної мікрофлори, транслокації бактерій і їх токсинів через кишкову стінку, що також є фактором ризику ускладнень вагітності та пологів. При відсутності адекватної терапії проносним препаратом гестаційний запор, в кінцевому підсумку, є одним з факторів ризику гнійно-септичних ускладнень в післяпологовому періоді [4, 7, 11]. Однак застосування проносних засобів при вагітності обмежена через різних побічних ефектів. Дія деяких послаблюючих засобів заснована на стимулюванні скорочення гладкої мускулатури, яке під час вагітності зовсім не показано, так як посилює загрозу переривання вагітності. Інші препарати вимагають великої кількості рідини, що теж небажано під час вагітності, так як зростає навантаження на нирки. Препарати сени мають тератогенний ефект. Препарати повинні бути безпечні для плода, жінки і нормального перебігу вагітності.
Одним з таких препаратів є лактулоза. При її виробництві використовується молочна сироватка. Потім з лактози проводиться лактулоза, яка представляє собою дисахарид фруктози і галактози. Це один з небагатьох послаблюючих препаратів, дозволених і схвалених FDA (Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (The Food and Drug Administration)) (по: C. Thukral, J. Wolf) [6] до застосування у вагітних і відноситься до класу В (немає доказів шкідливої дії на плід), тому що не має тератогенну і ембріотоксичну ефектами. Препарат не має негативного впливу на тонус міометрія і електролітний баланс. Препарат володіє унікальним поєднанням осмотичного і Пребіотичний ефектів, не розщеплюється і не всмоктується протягом всього шлунково-кишкового тракту, потрапляючи в товсту кишку в незміненому вигляді, де під дією біфідо-і лактобактерій розщеплюється до коротко жирних кислот. В результаті цього вміст кишечника подкисляется і підвищується осмотичний тиск у товстій кишці, що запобігає зворотне всмоктування води і збільшує кишковий вміст. Збільшення біомаси сахаролитических бактерій також призводить до збільшення кишкового вмісту, яке викликає посилення перистальтики. Тим самим здійснюється м'яка регуляція функції кишечника і розвивається проносну дію. Консультаційним центром Ульмського університету (м Баден-Вюртемберг (Німеччина)) проводилося дослідження, що охопило близько 100 тис. Вагітних, з питання ефективності та переносимості лактулози в лікуванні закрепів. Чи не зареєстровано жодних шкідливих наслідків прийому препарату в період вагітності на плід. Дослідниками зроблено висновок про те, що лактулоза виступає в якості найбільш пріоритетного вагітними жінками проносний засіб [7].
Ефективність та безпечність лактулози в корекції запорів у вагітних широко представлена в численних дослідженнях [1, 4, 6]. Особливий інтерес представляють вагітні, які отримують препарати, що містять прогестерон при загрозі мимовільного викидня. У цих випадках необхідна особлива обережність у призначенні проносних засобів. Як правило, ці пацієнтки не можуть збільшити рухову активність, виконувати фізичні вправи, що стимулюють функцію кишечника, збільшити прийом рідини.
Метою дослідження була оцінка ефективності препарату лактулози Нормазе® в корекції запорів в ранні терміни вагітності, що виникли на тлі терапії прогестероном.
Матеріали та методи. Під наглядом перебувало 45 вагітних жінок у віці від 22 до 35 років, що проходили стаціонарне обстеження і лікування у відділенні гінекології Обласної клінічної лікарні м Ульяновська з листопада 2009 р по травень 2010 р Всі пацієнтки знаходилися в гінекологічному відділенні в зв'язку з загрозою викидня. Крім традиційної терапії невиношування (спазмолітики, вітаміни, седативні препарати) вагітні отримували препарат, що містить прогестерон, - Дюфастон по 20 мг на добу. Всі пацієнтки страждали запорами.
Для корекції функції кишечника як проносний використовували препарат лактулози Нормазе® - один з небагатьох препаратів для лікування запору, який дозволений до застосування під час вагітності. Препарат надає гіперосмотичним, Гіпоамоніємічні, проносну дію, не впливаючи при цьому безпосередньо на слизову оболонку і гладку мускулатуру товстого кишечника.
Всі обстежені вагітні були розділені на дві групи, порівнянні за віком: 1-я (22 жінки) отримували препарат в дозі 20 мл на ніч, 2-я (23 жінки) - 30 мл на ніч протягом 14 днів. Для оцінки ефективності впливу препарату на моторну функцію кишечника велася хронокарта частоти дефекацій, для оцінки загального стану, якісних показників життя проводилося анкетування за допомогою опитувальників САН і SF-36 (англ. The Short Form-36) до дослідження і через 4 тижні. Тест САН призначений для оперативної оцінки самопочуття, активності і настрою. Випробовуваних просять співвіднести свій стан з рядом ознак за багатоступеневою шкалою.
Опитувальник якості життя SF-36 є стандартним тестом для оцінки якості життя, пов'язаного зі станом здоров'я за попередні 4 тижні [12]. Він може використовуватися як в загальній, так і в відібраної дорослої (старше 14 років) популяції для оцінки впливу захворювання або лікування на самопочуття і якість життя, також як і для індивідуального моніторингу відібраних пацієнтів. Опитувальник складається з 36 питань, згрупованих в 9 категорій, які оцінюють фізичне і психічне здоров'я. Шкала в кожній категорії ранжируется від 0 до 100 (середнє значення підраховується на основі індивідуальних оцінок в межах кожної категорії). Характер залежності лінійний: чим вище показник шкали, тим вище оцінка якості життя для кожної категорії. Оцінювалося вплив препарату на мікробну флору кишечника і вагінальних виділень.
Результати та обговорення
Середній вік вагітних жінок склав 27,8 ± 3,5 року, терміни вагітності від 4-5 до 18 тижнів. 83,3% жінок мали термін вагітності до 10 тижнів. Первобеременних було 26, повторновагітних - 19. Всі обстежені жінки страждали запорами тривалістю від двох до 8 днів, в середньому 3,6 дня (0,27 дефекації на добу). Дебют порушення дефекації припадало в середньому на 6,2 тижні вагітності, т. Е. В той період, коли механічний характер запорів виключений. Лише 4 жінки відзначали наявність запорів до вагітності і посилення їх в період вагітності.
На тлі прийому препарату Нормазе® все паціенкі відзначили поліпшення роботи кишечника (0,88 дефекації в день). Однак ці результати залежали від дози препарату. Середня частота дефекацій після призначення Нормазе® в дозі 20 мл / день склала 0,72 дефекації в день, а при прийомі 30 мл / день - 1,1 дефекації в день. Препарат добре переносився, і лише у однієї пацієнтки через вираженого метеоризму доза була знижена з 30 мл / добу до 20 мл / добу.
Істотно змінилися якісні показники життя жінок. До дослідження відзначалося зниження показників САН: самопочуття - 3,2 бала, активності - 3,2 бала, при хорошому настрої - 4,0 бала. На тлі лікування всі показники нормалізувалися і склали: самопочуття - 5,3 бала, активність - 4,7 бала, настрій - 5,7 бала. Аналогічні дані отримані і за опитувальником якості життя SF-36. Початково найбільш проблемними показниками з'явилися рольове фізичне функціонування (7,1 бала), емоційний стан (33,4 бала) і психічне здоров'я (38,6 бала). Найкращий показник - фізичне функціонування - склав 62,2 бала. На тлі лікування запору препаратом Нормазе® і нормалізації стільця показники якості життя змінювалися. За всіма шкалами, крім шкали соціального функціонування, відзначено їх поліпшення. Так, показник «рольове фізичне функціонування» підвищився до 21,4 бала, психічне здоров'я до 61,1 бала, життєва сила - 50,7 бала, проти 38,6 початково. Показник загального здоров'я досяг 66 балів (початково 56,3). Погіршення соціального функціонування (зниження з 44,7 до 37,7 бала), можливо, було пов'язано з перебуванням в стаціонарі і ізоляції від звичних соціальних умов.
Аналіз результатів мікробіологічного дослідження калу у вагітних жінок виявив зміни в біоценозі товстої кишки на вихідному етапі обстеження. Вивчення кишкового мікробіоценозу показало, що до початку прийому Нормазе® у всіх вагітних з запорами відзначалися явища дисбіозу: був знижений рівень біфідо-і лактобактерій. Основним порушенням стало зниження чисельності біфідобактерій у 35 вагітних (78%). Зниження рівня лактобактерій відзначено в 54% випадків. Через 4 тижні після прийому Нормазе® на тлі нормалізації стільця дефіцит лактобактерій і біфідобактерій був усунутий у 32 жінок (71%) і у 20 жінок (44%) відповідно.
При бактеріоскопічному дослідженні виділень піхви мазки II ступеня чистоти виявлено у 15 жінок (33%), III ступеня - у 25 вагітних (55%), при цьому клінічних проявів запального процесу не було, вагінальна флора змішана в помірній кількості. У 12% випадків було виявлено неспецифічний вагініт, що зажадало додаткової санації статевих шляхів Бетадіном. Після закінчення лікування Нормазе® мазки II ступеня чистоти були виявлені у 35 вагітних (77,7%), III ступеня - у 10 жінок (22,3%). При бактеріоскопії після лікування було виявлено велику кількість епітеліальних клітин. Крім того, була виявлена тенденція до збільшення чисельності лактобактерій. Кількість лейкоцитів становила трохи більше 10 в полі зору. У жодному разі не спостерігалося появи або посилення клінічних ознак загрози переривання вагітності, погіршення загального самопочуття або наростання ступеня тяжкості прееклампсії. Більш того, нормалізація функції кишечника сприяла поліпшенню самопочуття пацієнток, незалежно від терміну вагітності і наявних гестаційних ускладнень.
Таким чином, на підставі отриманих даних можна зробити наступні висновки:
- Препарат лактулози Нормазе® сприятливо впливає на частоту дефекацій вагітних, з запорами, розвиненими в ранні терміни вагітності на тлі терапії прогестероном.
- Нормалізація стільця на тлі прийому Нормазе® істотно покращує якість життя пацієнток, нормалізує такі показники, як самопочуття, активність, покращує фізичне і психічне здоров'я вагітних.
- Призначення Нормазе® для усунення толстокишечного стаза при вагітності на тлі прийому Дюфастона сприяє збільшенню популяції біфідо-і особливо лактофлори, зменшення ступеня колонізації умовно-патогенної мікрофлори.
- Найбільш ефективна і безпечна доза Нормазе® для вагітних - 30 мл / добу.
література
- Мельник Т. М., Липовенка Л. Н. Лікування закрепів у вагітних // Питання гінекології, акушерства та перинатології. 2003; 2: 2: 103-104.
- Мурашкін В. В., Лебедєва А. А., Вотякова Н. В. Амбулаторне ведення вагітних, які страждають запорами // Питання гінекології, акушерства та перинатології. 2004; 3: 4: 85-88.
- Парфьонов А. І. Пронос і запор // Клінічна медицина. 1997. № 3. С. 53-60.
- Парфьонов А. І. Профілактика та лікування запорів у вагітних // Гінекологія. 2002. Т. 4, № 3, с. 14-17.
- Подзолкова Н. М., Назарова С. В. Транзіпег: нові можливості лікування толстокишечного стаза у вагітних // Гінекологія. 2004. Т. 6, № 6, с. 22-27.
- Сокур Т. Н., Дубровіна Н. В. Застосування лактулози в лікуванні закрепів у вагітних жінок // Consilium medicum. Гінекологія. 2010. № 3. Т. 12, с. 38-41.
- Шифрін О. С. Лактулоза в лікуванні функціональних запорів // РМЗ. 2010. Т. 18, № 13, с. 834-837.
- Lachgar M., Morer I. Etude de I'efficacite et de la tolerance du lactulose dans la constipation chez la femme enceinte // RevFr Qynecol Obstet. 1985; 80: 663-665. 9. Lembo A., Camilleri M. Chronic constipation // N. Engl. J. Med. 2003 349, 1360-1368.
- Paille F. et al. An open six-month study of the safety of Transipeg for treating constipation Incommunity medicine // J Clin Res. 1999; 2: 65-76.
- Talley N. Definitions, epidemiology, and impact of chronic constipation // Rev. Gastroenterol Disord. 2004, 4 (suppl. 2), S3-S10.
- Ware JE, Kosinski M. SF-36 Physical and mental health summary scales: a manual for users of version 1, 2 nd edn. Linciln: Quality Metric Incorporated, 2001..
М. А. Візе-Хрипунова, кандидат медичних наук, доцент
Н. В. Вознесенська, кандидат медичних наук, доцент
ФГБОУ ВПО УлГУ Міністерства освіти та науки Росії,
ГУОЗ ОКБ, Ульяновськ
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
