Електронна медична карта

1. Електронна медична карта
2. Розділи електронної медичної карти
3. пацієнт
4. представник пацієнта
5. метрики пацієнта
6. Карта пацієнта
7. Результати досліджень в електронній медичній карті
8. Рецепти на лікарські засоби
9. тимчасова непрацездатність

У матеріалі статті опишемо електронну медичну карту пацієнта - її розділи, особливості заповнення. Також перерахуємо всю необхідну інформацію, яка заноситься в ЕКМ і має велике значення для процесу надання медичної допомоги.

Електронна медична карта (ЕМК) орієнтована на пацієнта і містить всі дані, що стосуються всіх видів медичної допомоги, включаючи екстрені втручання. У неї заносяться результати спостереження, думки і плани лікування.

На базі інформації, занесеної в карту, формуються онлайн-сервіси ( «Особистий кабінет пацієнта»), де будуть зберігатися довідки, рецепти, листки непрацездатності та інша важлива документація.

Зі статті Ви дізнаєтесь:

Електронна медична карта

ЕКС - приймач і сховище діагностичних та інших тестових даних. По суті це багатофункціональна база клінічно значущих даних, необхідних для терапевтичних та науково-дослідних цілей, а також для підтримки прийняття рішень і роботи бюро статистики.

Це довготривалий ресурс, який зберігає відомості про те, що сталося з пацієнтом і що було для нього зроблено.

Інформація, що зберігається в електронній медичній карті пацієнта, дає можливість здійснювати моніторинг і контроль лікувально-діагностичного процесу, розробляти рекомендації щодо подальшого обстеження, лікування хворого і спостереження за ним, а також отримувати відомості, необхідні для видачі довідок та оформлення інвалідності.

Розділи електронної медичної карти

Основні розділи електронної медичної карти необхідні для використання в різних інформаційних системах медустанов, системах ОМС і ДМС, а також в інших лікувальних установах, що надають населенню медичну допомогу.

Електронна медична карта пацієнта містить 15 розділів:

1. Власник карти (найменування лікувального закладу).
2. Пацієнт (персональні дані хворого).
3. Представник пацієнта (відомості про особу, що представляє інтереси хворого, наприклад, в тому випадку, якщо йому ще не виповнилося 18 років або рішенням суду він визнаний недієздатним).
4. Ведення реєстру (інформація про те, чи включений хворий в будь-якої регістр).
5. Метрики хворого (показники фізичного стану та розвитку).
6. Карта пацієнта (група здоров'я, група крові, резус-фактор, наявність шкідливих звичок, наявність індивідуальної непереносимості препаратів, алергологічний, акушерський і сімейний анамнези, відомості про перенесені в дитинстві захворюваннях, оперативних втручаннях, інформація про вакцинацію та ін.).
7. Результати досліджень (інформація про всі проведені діагностичних заходах);
8. Лікарські огляди (інформація про всі проведені оглядах у вигляді електронного запису);
9. Стан пацієнта (стан хворого на момент надходження до лікувального закладу і при виписці, разом із дзвінком і час прибуття ЛШМД, час надходження в приймальному відділенні, вказівка ​​на стан хворого (наприклад, стан алкогольного сп'яніння).
10. Вагітність і пологи (розділ включає в себе більше 40 підпунктів, в яких детально описується процедура розродження жінки).
11. Захворювання та ускладнення (інформація про всі перенесені захворювання і станах).
12. Госпіталізація і лікування (відомості про всі напрямки хворого на госпіталізацію, про призначених лікарських препаратах і час терапії; вказується хід проведення хіміо-, гормоно-, імуно терапії, тромболізису, протипаркінсонічного лікування, а також лікування гострого коронарного синдрому, санаторно-курортного та спеціалізованої лікування ).
13. Процедури і втручання (інформація про всі проведені медичних втручань і маніпуляціях).
14. Надання спеціалізованої медичної допомоги (відомості про надану пацієнту високотехнологічної допомоги, а також підстава для відмови в ній).
15. Рецепти (число виданих рецептів, дозування, тривалість лікування засобом).
16. Тимчасова непрацездатність (дані про всі видані листках непрацездатності, причини видачі, тривалості дії і ін.).

Якщо дані в електронній карті пацієнта змінюються, то всі попередні відомості автоматично зберігаються в архіві.

Наказ МОЗ України про електронну медичній карті
подивитися / завантажити >>

пацієнт

Розділ містить конфіденційну неразглашаемую інформацію про пацієнта:

Відомості в даний розділ заносяться при першому зверненні пацієнта до лікувального закладу. Якщо змінюється паспорт, прізвище, ім'я, номери інших документів - в ЕМК повинна бути можливість занести нові відомості. Застаріла інформація автоматично повинна бути поміщена в архів.

представник пацієнта

Сюди заносяться дані про осіб, що представляють інтереси хворого - ПІБ, паспортні дані, контактні телефони та ін. Вони необхідні для прийняття рішення про проведення медичних втручань, якщо пацієнт знаходиться в стані, при якому він не може дати згоду самостійно - наприклад, дитина знаходиться без свідомості або в стані сп'яніння.

У разі закладу ЕКМ на новонародженого немовляти в графу «Представник пацієнта» заносяться дані його матері.

Розділ заповнюється при першому зверненні пацієнта до лікувального закладу. У разі зміни імені, прізвища та інших персональних відомостей про законному представника, в ЕКМ ці дані також змінюються, а застаріла інформація архівується.

Крім того, повинна бути передбачена можливість відправки в архів всього блоку даних про представника хворого - наприклад, у разі його смерті.

метрики пацієнта

Розділ містить відомості про пацієнта, які можна виміряти:

1. Зріст.
2. Вага.
3. АТ.
4. Температура тіла.
5. Пульс, і ін.

Відомості заносяться в електронну медичну карту на основі первинного огляду або спостереження хворого. Вони дозволяють здійснювати моніторинг стану пацієнта під час проходження лікування.

Результати вимірювань заносяться в ЕКМ вручну. Дата і час внесення інформації, а також дані про особу, яка зробила запис, зберігаються.

Карта пацієнта

Сюди заносяться відомості, здатні вплинути на процес надання медичної допомоги:

• група крові;
• резус фактор;
• група здоров'я;
• форма інвалідності (якщо є);
• супутні захворювання (цукровий діабет, ІХС, артеріальна гіпертонія та ін.);
• алергологічний анамнез;
• шкідливі звички;
• інші особливості стану і способу життя пацієнта.

Додатково в системі відведені поля для занесення акушерського або сімейного анамнезу хворого , А також для внесення даних з посвідчення громадянина, що зазнали радіаційного впливу внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Вони доступні для заповнення тільки в тому випадку, якщо пацієнт відповідає зазначеним вище параметрам.

Результати досліджень в електронній медичній карті

Розділ включає інформацію про всі лабораторних та інструментальних дослідженнях, включаючи УЗД. Вона дозволяє дати об'єктивну оцінку стану здоров'я хворого і необхідна для призначення адекватної терапії.

Зібрані відомості показують, які дослідження і коли були пройдені, як змінювалися результати під час спостереження за хворим.

Результати аналізів, дата і час проходження дослідження заносяться в ЕКМ. Зберігаються також дані про особу, яка зробила запис, і реєстраційний номер установи, який проводив лабораторне дослідження.

Рецепти на лікарські засоби

Розділ включає всі відомості про видані хворому рецептах на препарати, а також про лікаря і медустанові, що видав рецепт. Сюди ж заносяться дані про ліки (непатентована та торгова найменування, дозування, форма випуску та ін.) І самому рецепті (серія, номер, дата видачі, вартість, джерело фінансування і ін.).

Інформація цього розділу дозволяє лікарю контролювати число і види виданих хворому рецептів, кількість прийнятих доз препаратів, тривалість їх прийому.

тимчасова непрацездатність

Сюди включається вся інформація про видані листках непрацездатності :

• реквізити;
• причина видачі;
• тривалість перебування на лікарняному;
• установа, яка видала документ.

Відомості в електронну медичну карту заносяться по абсолютно всіх захворювань, які стали причиною тимчасової непрацездатності пацієнта.