1 Чистяков Д.Б. 1 Мовчан К.М. 2, 1
1 ГБОУ ВПО «Північно-Західний Державний університет ім. І.І. Мечникова »МОЗ РФ
2 СПб ГБУЗ «Медичний інформаційно-аналітичний центр»
Оцінені результати лікування 126 хворих грижею стравохідного отвору діафрагми, ускладненою гастроезофагеальним рефлюксом. У 2007-2014 рр. всім пацієнтам виконані ендовідеохірургіческім втручання (по Nissen - 86 чол., по Тoupe - 12 чол., по Dor - 28 чол.). Основний недолік формування фундоплікаціонной манжети по Nissen при усуненні симптомів ГЕРХ - висока ймовірність розвитку дисфагії в післяопераційному періоді. Результати операції Тoupe щодо досягнення антирефлюксного ефекту гірше, ніж після проведення фундопликации по Nissen. Через високої частоти рецидивів ГЕРХ усунення гриж стравохідного отвору діафрагми за методикою Dor в плані досягнення антирефлюксного ефекту виявляється найменш результативним. В цілому оптимальної операцією усунення гриж стравохідного отвору діафрагми може вважатися фундоплікація по Nissen в модифікації Shot Floppy з задньої крурорафія.
фундоплікація шлунка
герніопластіка
діафрагмальні грижі
гастро-езофагеальна рефлюксаная хвороба
1. Вуколов А.В., Кубишкін В.А. Рефлюкс-езофагіт: терапія або хірургія // Ендоскопічна хірургія. - 1996. - № 1. - С. 25-29.
2. Ганцев Ш.Х., Галімов О.В. Спосіб консервативного лікування рефлюкс-езофагітом при ГПОД // Казан. мед. журн. - 1990. - Т. 71, № 1. - С. 51.
3. Григор'єв П.Я., Яковенко А.В. Довідник з гастроентерології. - М.: Мед. інформ. агентство, 1997. - 480 с.
4. Єрмолов AC, Пінчук Т.П., Абакумов М.М., Галанкін І.Є., Погодіна А.Н., Квадракова О.В., Кудряшова Н.Є. Інструментальна діагностика рефлюкс-езофагіту // Хірургія. - 2003. - № 10. - С. 25-32.
5. Пучков К.В., Філімонов В.Б. Грижі стравохідного отвору діафрагми. - М., 2003. - 171 с.
6. Фішер А.А., Немирівська Е.А. Одномоментна комплексна лабораторна діагностика шлунково-стравохідного рефлюксу і езофагіту // Лаб. справа. - 1985. - № 11. - С. 659-662.
7. Черноусов Ф.А., Лишов Д.Є., Абдуллаєв Б.А. Хірургічне лікування кардіофундальной, субтотальних і тотальних шлункових гриж стравохідного отвору діафрагми // Гастроентерологія Санкт-Петербурга: матеріали 9-го Міжнародного Слов'яно-Балтійського наукового форуму «Санкт-Петербург - Гастро - 2007». - М., 2007. - № 1-2. - С. 119.
8. Alexander HC, Shires GT 3rd, Seymour NE Laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux // Am Surg. - 1997. - Vol. 63, № 5. - P. 434-40.
9. Collet D. Fundoplication for gastro-esophageal reflux. Technique and indications for laparoscopy // Soins. Chir. - 1997. - Vol. 181, № 2. - P. 5-8.
10. Donahue PE Basic considerations in gastroesophageal reflux disease // Surg. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 77, № 5. - P. 1017-1040.
11. Martinez Regueira FM, Rotellar F., Baixauli J., Valenti V., Gil A., Hernandez-Lizoain JL The present state of esophageal laparoscopic surgery // An Sist Sanit Navar. - 2005. - 28 Suppl 3. - P. l-9.
Випадки грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД), вперше описаної Morgagni в 1769 р, привертають увагу хірургів і в даний час, тому що ця патологія, на яку мало звертали увагу раніше, завдяки сучасним методам діагностики, в останні роки перестала вважатися рідкісним захворюванням [2]. Придбані хіатальной грижі діафрагми розвиваються переважно у дорослих людей, що найчастіше пов'язано з інволюційними анатомічними змінами тканин, що формують стравоходу отвір в грудо-черевної перешкоді. Ряд дослідників вказує, що діафрагмальні грижі в гастроентерологічної практиці виявляються причиною патологічних станів у кожного другого хворого похилого віку [4; 11].
Велике значення в генезі трансформації hiatus esophageus діафрагми в грижові ворота надається конституціональної слабкості сполучної тканини, що підтверджується частим поєднанням ГПОД з грижами інших локалізацій, плоскостопістю, варикозним розширенням підшкірних вен нижніх кінцівок та іншими патологічними процесами. Формується з віком розширення стравохідного отвору діафрагми і ослаблення фасциальной фіксації до нього стравоходу виявляються тим патологоанатомічним фоном, на якому розвиваються ГПОД.
Особлива увага дослідників звернена на таке ускладнення ГПОД, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) [5]. За даними багатьох авторів, рефлюкс-езофагіт виявляється в 35-90% спостережень хворих ковзної ГПОД [3; 7]. Нерідко ГЕРБ виявляється частою причиною болів в грудях, не пов'язаних із захворюваннями серця (так звана поп cardiac chest pain). Більш ніж в 20% випадків у хворих з підозрою на стенокардію при виконанні коронарографії не виявляється ознак ні органічного стенозу, ні спазму коронарних артерій. Згідно з даними HC Alexander [8] і PE Donahue (1997) [10], захворювання стравоходу, в тому числі ГЕРБ, обумовлюють пекучі больові відчуття в грудній клітці, що відзначаються пацієнтами в 20-60% випадків на рівні мечоподібного відростка і нижньої третини грудини, посилюються після їжі (особливо в горизонтальному положенні тіла) і супроводжуються (при нахилах пацієнтів вперед) відрижкою. У 56% випадків у хворих ГЕРХ в епігастральній ділянці відзначається біль: в 18% вона локалізується тільки загрудинное, в 6% - ізольовано в лівому підребер'ї, і в 3% - в правому підребер'ї. У деяких випадках при ГЕРХ іррадіація болю відбувається вгору - в шию, в потилицю і в тім'яну область голови, плечі або спину [5]. Іноді рефлюкс-езофагіт стає причиною бронхо-легеневих уражень. Важливість вивчення хірургами особливостей ГЕРБ обумовлюється ще й тим, що дане захворювання є факультативним передракових процесом і в 0,5-11% випадків трансформується в злоякісну пухлину стравоходу [1; 7]. З цієї причини рішення задач з хірургічного лікування хворих з ГПОД, ускладнених ГЕРБ, представляє особливий науково-практичний інтерес.
У 80-ті роки ХХ століття, на тлі широкого застосування антацидних, антисекреторних і прокінетіческого коштів, підходи до лікування хворих на ГЕРХ схилилися в бік консервативних методів. У більшості випадків неоперативне лікування хворих ГЕРХ призводить до зменшення частоти рецидивів захворювання. Однак, як показав досвід, суто медикаментозне лікування пацієнтів з ГЕРХ не дозволяє вирішити всі завдання по усуненню її наслідків. Незважаючи на очевидне поліпшення стану пацієнтів на тлі терапії, протягом короткого часу після консервативного лікування виникають симптоми рецидиву шлунково-стравохідного рефлюксу, нерідко ускладнюється рубцевої деформацією стравоходу або його стенозом. В 8-20% випадків у хворих ГЕРХ, на тлі стереотипного медикаментозного лікування, розвиваються і інші ускладнення даного захворювання, зокрема виразка стравоходу або циліндрична метаплазія його епітелію [5]. Безсумнівно, консервативне лікування пацієнтів з ГЕРХ у багатьох випадках віддаляє розвиток ускладнень, разом з тим воно не забезпечує стійкого одужання людей, що страждають даним захворюванням. У зв'язку з даними обставинами постановка питання про хірургічне лікування хворих ГЕРХ, обумовленої ГПОД, не є ексклюзивом, а у випадках розвитку таких ускладнень, як кровотеча і рубцеві звуження стравоходу, необхідність в проведенні хірургічного втручання виявляється абсолютної [4; 7].
Завершення 80-х - початок 90-х років XX століття ознаменувалися широким поширенням в хірургії операцій, що виконуються за допомогою ендоскопічного обладнання. Лапароскопічні технології хірургічного лікування пацієнтів відкрили новий етап в розвитку хірургії стравохідно-шлункового переходу. За даними багатьох авторів, хірургічне лікування з використанням лапароскопічного доступу дозволяє досягати швидкого і стійкого одужання хворих ГЕРХ в поєднанні з ГПОД [5; 8; 11].
Незважаючи на особливий інтерес до пошуку шляхів поліпшення результатів обстеження і лікування хворих ГПОД, ускладненою ГЕРБ, і безсумнівні успіхи, досягнуті в останні десятиліття в розробці методів усунення внутрішніх гриж живота, щодо надання медичної допомоги хворим ГЕРБ, обумовленої ГПОД, залишається багато проблем. Тому з'ясування ролі і місця нових технологій при медичному забезпеченні хворих ГПОД, ускладненою ГЕРБ, безсумнівно, представляє особливий інтерес для медичний науки і практики.
Матеріали та методи. У медичних організаціях (МО) Санкт-Петербурга - базах кафедри хірургії ім. Н.Д. Монастирського С-ЗДМУ ім. І.І. Мечникова (СПБ ГБУЗ «Міська Олександрівська лікарня» (ГАБ); СПБ ГБУЗ «Міська клінічна лікарня № 31» (МКЛ № 31), Міський центр сучасних хірургічних технологій (ГЦСХТ) і ін.) З 2007 по 2014 р оперовані 126 пацієнтів з ГПОД (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл спостережень ГПОД з урахуванням МО, в яких пацієнтам проводилося хірургічне лікування
Види ГПОД з урахуванням кратності хірургічного лікування
Число випадків усунення ГПОД в
ГАБ
(2007-2011 рр.)
МКЛ № 31
ГЦСХТ
(2011-2014 рр.)
інших ЛПУ Санкт-Петербурга
(2011-2014гг.)
всього
первинні
18
82
22
122
рецидивні
-
4
-
4
всього
18
86
22
126
Пацієнти госпіталізувалися планово, після стандартного передопераційного обстеження. Для цього їм амбулаторно здійснювалися: загальноклінічні аналізи крові і сечі; біохімічний аналіз крові; дослідження крові в форматі коагулограми і визначення маркерів вірусних гепатитів, ВІЛ-інфікування, сифілісу; електрокардіографія; рентгенологічне дослідження легенів; консультація терапевта. Хворим також проводилися спеціальні (променеві і інструментальні) дослідження: УЗД, спірометрія, ФГДС і контрастне рентгенівське дослідження стравохідно-шлункового переходу і ін. За свідченнями, стан пацієнтів оцінювалося фахівцями в області захворювань суміжних профілів, тому що у 89 (71%) хворих виявлені супутні хронічні захворювання (гіпертонічна хвороба; атеросклероз аорти, клінічно що обумовлює ішемічну хворобу серця; ожиріння; пієлонефрит; жовчнокам'яна хвороба; виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок та ін.). Більшість (87 чол. - 70%) хворих склали жінки. Вік пацієнтів коливався від 45 до 75 років (в середньому 60,1 ± 3,2 року). Діагнози ГПОД і ГЕРБ формулювалися на підставі клінічних даних і результатів спеціальних досліджень (ФЕГДС, контрастною рентгеноскопії стравоходу і шлунка, КТ грудної клітки та ін.).
При розмірах ГПОД менше 5 см в діаметрі і проявах гастроезофагіального рефлюксу пацієнтам проводився курс консервативного лікування. У випадках рецидиву ознак захворювання (скарги на відрижку, печію і біль за грудиною і т.д.) після завершення терапії ставилося питання про хірургічної корекції патології. При розмірі ГПОД, що перевищує 5 см в діаметрі, випадок однозначно розглядалося в ракурсі показання до операції. Перед хірургічним втручанням всім пацієнтам здійснювався курс терапії з використанням шлункових обволакивающих засобів і медикаментів антисекреторной спрямованості. У всіх випадках при усуненні ГПОД під ендотрахеальним наркозом лапароскопически виконувалася фундоплікація шлунка з задньої крурорафія (табл. 2).
Таблиця 2
Розподіл спостережень ГЕРБ з урахуванням виконання ЕВХ усунення ГПОД
Технології виконання операції
Число спостережень (%)
по Nissen
по Toupe
по Dor
86 (68,3)
12 (9,5)
28 (22,2)
всього
126 (100)
У 86 (68,3%) випадках виконувалася фундоплікація по Nissen (з них в 64 спостереженнях - за методикою Shot Floppy Nissen), в 12 випадках - по Toupe і в 28 випадках - фундоплікація по Dor.
Операція здійснювалася з застосуванням 4 троакаров. Після постановки центрального порту у верхній навколопупковій точці і виконання діагностичної лапароскопії оцінювалися можливості подальшого проведення операції. Для цього послідовно здійснювалися: розсічення малого сальника, перетин зв'язок (диафрагмально-стравохідної і диафрагмально-шлункової) з мобілізацією стравоходу в середостіння і з низведением його в черевну порожнину; виділення правої і лівої ніжок діафрагми; формування ретроезофагеального вікна; задня крурорафія; мобілізація дна шлунка з виконанням фундопликации. Передня крурорафія виконувалася як доповнення до задньої при великих розмірах (6-7 см в діаметрі і більше) грижових воріт - стравохідного отвору діафрагми. Сітчастий протез для пластики діафрагми використаний тільки в одному випадку, коли під час операції виникли складнощі через прорізання швів при зшиванні ніжок грудо-брюшинной перепони позаду стравоходу. Зміцнення діафрагми поліпропіленовим імплантатом здійснювалося не циркулярно, а позаду стравоходу, поряд із задньою крурорафія. У міру накопичення досвіду особлива увага приділялася ретельної мобілізації великої кривизни і дна шлунка (Shot Floppy Nissen). У більшості випадків для формування функціонально адекватної «манжетки» в зоні стравохідно-шлункового переходу виконувалось видалення жирового валика, анатомічно розташованого в даній зоні ближче до передньої стінки кардіального відділу шлунку. Випадків конверсії доступу не було. Для диссекции тканин і гемостазу використовувалася монополярная і ультразвукова коагуляція.
Результати дослідження та їх обговорення. Оцінку ефективності лікування хворих ГПОД, ускладнених ГЕРБ, здійснювали згідно з рядом критеріїв: тривалість проведення операції; частота розвитку ускладнень під час операції і в післяопераційному періоді; терміни повернення до нормального (незатрудненное) харчування; частота рецидивів захворювання (табл. 3).
Таблиця 3
Розподіл спостережень ГПОД з урахуванням результатів хірургічного лікування хворих в плані досягнення антирефлюксного ефекту
Критерії оцінки
результатів хірургічного лікування
Кількісні значення критеріїв результатів операцій, що виконуються за технологією
Nissen
Toupe
Dor
кількість операцій
86
12
28
Середня тривалість
операції (хв.)
120,3 ± 5,01 *
120,1 ± 3,03
90,2 ± 4,02 *
Середня тривалість лікування в стаціонарах (ліжко-день)
4,1 ± 1,02 *
4,2 ± 1,07
4,1 ± 1,04 *
Кількість спостережень (%) дисфагии в ранньому післяопераційному періоді
13 (15,1)
2 (16,7)
-
Кількість випадків (%) інших (крім дисфагії) ускладнень
3 (3,5)
1 (8,3)
12 (42,3)
Кількість випадків рецидивів ГЕРХ (%)
-
1 (8,3)
4 (14,3)
* Різниця в порівнянні з даними групи хворих, оперованих з Nissen, статистично достовірна (р <0,05).
У всіх випадках протягом перших двох діб післяопераційного періоду пацієнтам виконувалася контрольна контрастна рентгеноскопія стравоходу і шлунка. У жодному разі недостатності замикальних функції гастроезофагеального переходу і пролабирования шлунка в середостіння не відзначено. В середньому розмір грижових воріт (в діаметрі) склав близько 5,5 ± 1,1 см. Операції в середньому здійснювалися 110,3 ± 5,01 хвилини. Технічно простіше виявилося виконання хірургічних втручань по Dor, тому що при цьому варіанті операції не потрібно повної мобілізації дна шлунка з перетином його коротких судин, що дозволяє економити час.
В найближчому післяопераційному періоді пацієнтам вводилися знеболюючі ненаркотичні анальгетики тільки протягом перших двох діб. Аліментація хворих здійснювалася суто рідкою їжею. З метою зменшення місцевого набряку тканин в зоні операційної травми пацієнтам короткостроково (5-7 днів) призначалися обволікаючі та антисекреторні препарати. У більшості випадків післяопераційний період протікав без ускладнень і характеризувався маловираженими больовими відчуттями при швидкому відновленні у пацієнтів звичайного способу життя і харчування per os. Дисфагія в ранньому післяопераційному періоді виникла у 13 хворих, прооперованих з Nissan, і у 2 пацієнтів, які перенесли операції за методикою Тoupe. У всіх 15 випадках явища дисфагії вдалося купірувати консервативними заходами в терміни від двох тижнів до 1,5 місяців. Хворі завершували стаціонарне лікування через 3-5 днів після проведення їм хірургічного втручання. Шви зі шкіри знімалися під час контрольного огляду пацієнтів на 7-8-у добу після операції.
Аналіз випадків спостереження дисфагии, що виникла в найближчому післяопераційному періоді після операції по Nissen, дозволяє вважати, що дане ускладнення хірургічного лікування хворих ГПОД частіше відбувалося при дефектах мобілізації дна шлунка і через збереження прошарку жирової тканини в області стравохідно-кардіального відділу. У 4 випадках через 0,5-1 рік після операції у зв'язку зі скаргами на зберігається періодичну дисфагию пацієнтам проведена ендоскопічна балонна дилатація нижньої третини стравоходу (з позитивним ефектом). При чіткому дотриманні етапів операції з адекватною мобілізацією дна шлунка (методика Shot Floppy Nissen), а також при видаленні жирового валика в зоні стравохідно-шлункового переходу, створюються умови для формування функціональної манжетки навколо стравоходу з дна шлунка на 360 °. У цих випадках явища стійкою дисфагії відзначається виключно рідко.
Таблиця 4
Розподіл випадків ускладнень усунення ГПОД з урахуванням методик операцій
ускладнення операції
Число випадків при виконаних по
Nissen
Toupe
Dor
пошкодження плеври
2
1
12
Лінійний розрив стравоходу
1
-
-
всього
3
1
12
Як представлено в табл. 4, в процесі виділення з зрощень дна шлунка в середостіння в 14 випадках з-за анатомічних особливостей розташування дна шлунка і формування ГПОД виникали технічні труднощі, що обумовлювали пошкодження плеври (частіше з лівої сторони). Це проявлялося коллабірованіе легкого з боку пошкодженої плеври, що помічалося анестезіологом на підставі зниження сатурації О2 в крові і коллабірованіе легкого за рахунок нагнітання СО2 в плевральну порожнину. У цих випадках інтраопераційно виконувалося дренування плевральної порожнини по Бюлау. Після завершення операції здійснювалася рентгенографія органів грудної клітини для контролю розправленнялегені. Дренаж з плевральної порожнини віддалявся на наступну добу. На загальну тривалість стаціонарного лікування дані ускладнення істотного впливу не надали.
В одному випадку у пацієнта, що порушував рекомендації по харчуванню, на 3-ю добу післяопераційного періоду на тлі явищ дисфагії після прийому твердої їжі розвинувся гострий задній медіастеніт, що зумовило необхідність релапароскопіі, виявлення і ушивання лінійного розриву нижньої третини стравоходу на зонді з формуванням гастростоми, дренуванням середостіння і черевної порожнини. Шви, що формують фундоплікаціонную манжету і задню крурорафія, видалені. Пацієнт завершив стаціонарне лікування (після зняття швів і виконання контрольної рентгеноскопії) на 14-ту добу після операції. Найімовірніше, в даному випадку мала місце гіперфункція манжетки за рахунок набряку тканин в найближчому післяопераційному періоді при підвищеному тиску нижньої третини стравоходу через недотримання хворим рекомендацій по режиму прийому твердої їжі.
Ускладнень хірургічного лікування у віддалені терміни спостереження за хворими (не менше 7 років) виявлено не було.
У 4 випадках після перенесеної ЕВХ фундопликации по Dor при обстеженні виявлено рецидив ГЕРБ при відсутності ГПОД. Незважаючи на неодноразово проводяться курси огортає і антисекреторних терапії, симптоми рефлюкс-езофагіту стійко не зберігались. Цим пацієнтам знову виконані операції з формуванням фундоплікаціонной манжети за методикою Nissen. Повторні операції в кардіофундальной зоні на тлі змінених тканин в рубцевих сращениях технічно складні. Формування манжетки на 180 ° (по Dor) не створює належного ефекту клапанного апарату кардіального відділу шлунку. Незважаючи на відносну технічну простоту виконання фундопликации по Dor, ефективність її застосування (з точки зору лікування рефлюкс-езофагіту) невелика.
У одного хворого після перенесеної операції по Тoupe через 2 роки виник рецидив ГЕРБ. Після курсу огортає і антисекреторних терапії з дотриманням режиму харчування і дієти явища рефлюкс-езофагіту куповані. Пацієнт перебуває під наглядом і поки не потребує повторного оперативного лікування.
Випадків рецидивів ГЕРХ після операцій, проведених за технологією Nissen, не було.
Висновок
Досвід виконання лапароскопічних втручань з приводу гриж стравохідного отвору діафрагми, ускладнених рефлюкс-езофагітом, свідчить про ефективність і безпеку такого варіанту лікування для пацієнтів. Спосіб формування фундоплікаціонной манжети по Nissen ефективний щодо усунення симптомів ГЕ, так як створювана циркулярна манжета має гарні антірефлюксную властивостями. До недоліків цієї технології фундопликации можна віднести гіперфункцію манжети (стійка дисфагія в післяопераційному періоді), імовірність якої значно зменшується при видаленні жирового валика стравохідно-шлункового переходу і мобілізації дна шлунка за методикою Shot Floppy Nissen. Перевагою фундопликации по Тoupe, в порівнянні з фундоплікаціей з формуванням циркулярної манжети (Nissen), є рідкісне виникнення стійкої дисфагии після операції. Однак при операції по Тoupe, в порівнянні з формуванням циркулярної манжети, констатуються менш виражені антірефлюксние властивості. Фундоплікаціонная манжета по Dor володіє найменш вираженими антірефлюксную властивостями і частіше супроводжується рецидивами ГЕРБ. Операцією вибору при усуненні ГПОД слід вважати фундоплікацію по Nissen з задньої крурорафія.
бібліографічна посилання
Чистяков Д.Б., Мовчан К.М. Ендовідеохірургіческім ТЕХНОЛОГІЇ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА грижа стравохідного отвору діафрагми, УСКЛАДНЕНОЮ ГАСТРО-рефлюкс // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24891 (дата звернення: 03.08.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?