ерадикаційної терапії

  1. Виразкова хвороба в світі великих чисел
  2. Методом проб і помилок
  3. ОткритіеHelicobacter pylori
  4. Боротьба за визнання
  5. Препарати для ерадикації Helicobacter pylori
  6. амоксицилін
  7. кларитроміцин
  8. тетрацикліни
  9. Інгібітори протонної помпи (ІПП)
  10. метронідазол
  11. препарати вісмуту
  12. Гарантії ефективності - в руках фармацевта?

Марина Поздееваоб історії одного з найбільших відкриттів XX століття

Ще якихось 30-40 років тому діагноз виразкової хвороби шлунка вибивав грунт з-під ніг. Довічна дієта і нескінченне лікування виразки, яка, незважаючи на всі хитрощі лікарів, прекрасно себе відчувала в шлунку і не збиралася гоїтися. Сьогодні рішення знайдено. Тріумфальне відкриття, що стало ключем до розгадки виразкової хвороби, до сих пір додає впевненості вченим. А головне, вселяє надію тисячам людей, які чекають нових ліків від раку, СНІДу та безлічі інших важких захворювань.

Досьє КС

Марина Поздееваоб історії одного з найбільших відкриттів XX століття   Ще якихось 30-40 років тому діагноз виразкової хвороби шлунка вибивав грунт з-під ніг

Марина Поздеева

Місто Дніпропетровськ

Провізор першої категорії і завідуюча аптекою. Автор численних праць з фармакології і фармакотерапії

Виразкова хвороба в світі великих чисел

За різними даними, від 10 до 15% населення земної кулі в якийсь період свого життя стикається з цим захворюванням. І в Росії, і в усьому світі виразкова хвороба вважається найбільш поширеною шлунково-кишкової патологією, причому з віком ймовірність захворіти стає вище. Багато в чому це пов'язано з тим, що ризик «підхопити» винуватця всіх бід - маленьку, але дуже стійку в кислому середовищі Helicobacter pylori - з роками тільки зростає. І якщо в 20 років ймовірність інфікування становить 20%, то з кожним наступним десятиліттям вона збільшується рівно на 10%. Виходить, що до початку шостого десятка половина жителів планети вже близько знайомі з H. pylori.

З кожним роком діагностується все більше нових випадків захворювання. Медики пов'язують таку невтішну тенденцію з широким використанням нестероїдних протизапальних препаратів, що значно підвищують вразливість стінки шлунка. Однак досягнення сучасної медицини дозволяють давати дуже сприятливий прогноз при виразковій хворобі. А адже ще в кінці минулого століття все було не так однозначно.

Таблиця 1.

Схеми ерадикаційної терапії

Препарат Доза Кратність застосування ерадикаційної терапії 1 лінії (7-10 днів) ІПП стандартна доза 2 рази на день кларитроміцин 500 мг амоксицилін 1г Терапія 2 лінії (10-14 днів) - при неефективності або непереносимості терапії першої лінії ІПП стандартна доза 2 рази на день метронідазол
або амоксицилін 500 мг
(Амоксицилін - 1 г) 3 рази на день
(Амоксицилін 2 рази в день) тетрациклін 500 мг 4 рази на день вісмуту препарат 120 мг

Методом проб і помилок

Довгі роки походження виразкової хвороби трактувалося невірно. Помилкові теорії ставали міцним підставою для помилкового лікування, які не приносив очікуваних результатів. На початку XX століття лікарі схилялися до думки, що на виразкову хворобу шлунка людина розплачується за нервові потрясіння. Основою терапії були дієта, що виключає все смажене, гостре і пряне, і, зрозуміло, заспокійливі препарати. Не дивно, що на тлі такого лікування одужання було вельми сумнівним результатом.

Трохи пізніше у виникненні виразковій хворобі починають звинувачувати злощасну соляну кислоту. Вона і тільки вона оголошується першопричиною захворювання. У звичну схему лікування вносяться відповідні корективи: основою противиразкової терапії стають антациди. Ці препарати, безсумнівно, полегшували перебіг виразкової хвороби, проте повного лікування гарантувати не могли. Тимчасова ремісія, що наступала після курсу ерадикаційної терапії антацидами, як правило, закінчувалася рецидивом. І тільки на початку 80-х років зажевріла довгоочікувана і вистраждана мільйонами хворих істина.

ОткритіеHelicobacter pylori

Історія одного з найбільших відкриттів XX століття почалася в 1979 році, коли рядовий лікар Баррі Маршалл отримав посаду в найбільшій клініці Західної Австралії - Королівському госпіталі Перта. Під час одного з внутрішніх тренінгів, які організовувалися керівництвом клініки, Маршалл познайомився з талановитим патологоанатомом Робіном Уорреном. Той якраз займався вивченням етіології гастриту і зумів захопити нового товариша. Уже в 1981 році дует Маршалла і Уоррена виявив у слизовій хворих на гастрит спіральну бактерію. Дослідникам знадобився рік, щоб розробити гіпотезу, що зв'язує міцними узами «новонароджену» Helicobacter pylori з виразковою хворобою і раком шлунка.

Однак дорога до успіху рідко буває встелена трояндами і ліліями. На перших порах теорія Маршалла і Уоррена зустріла лише посмішки колег та скепсис маститих учених. У 1998 році, коли труднощі були вже позаду, Маршалл написав: «Тоді кожен був проти мене. Але я знав, що прав ». Завзяті австралійці пробивали дорогу своєму відкриттю, не шкодуючи ні часу, ні сил, ні здоров'я.

Після невдалої спроби заразити хелікобактерної інфекцією поросят Маршалл зважився на експеримент, гідний великих дослідників. Він випив вміст чашки Петрі, в якій культивувалися H. pylori, і приготувався до очікування. Вчений сподівався, що через рік або трохи більше у нього зможуть діагностувати виразкову хворобу шлунка, і він нарешті доведе очевидну причинно-наслідковий зв'язок. Однак події не змусили себе довго чекати.

Через три дні після початку експерименту мати Маршалла помітила, що у сина стало погано пахнути з рота. Незабаром до симптомів приєдналася нудота і блювота, а всього лише через вісім днів після відчайдушного вчинку ендоскопічне дослідження підтвердило: в шлунку лікаря почався гострий гастрит, а з мазка зі слизової була культивована H. pylori. На 14-й день експерименту Маршалл почав приймати антибіотики. Після курсу лікування було зафіксовано повне одужання.

У 1985 році подробиці експерименту з'явилися на сторінках Медичного журналу Австралії. До речі, незабаром ця стаття здобула всесвітню популярність і стала цитованої за всю історію видання. Здавалося б, докази очевидні і справа - за малим. Однак до повного визнання залишалося ще майже десятиліття.

Таблиця 2.

Препарати для ерадикаційної терапії (міжнародні та торговельні назви)

Група Міжнародна назва Торгова назва антибіотики
пеніциліни амоксицилін Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хіконцил антибіотики
макроліди кларитроміцин лабакс, Клабакс ОД, Кларитроміцин-Зентіва, Кларитромицин Пфайзер,
Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно антибіотики
тетрациклін тетрациклін Тетрациклін інгібітори протонної помпи омепразол зероцід, Лосек, Омез, Омізак, Ортанол,
Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хеліцід, Цісагаст лансопразол Ланзабел, ланзап, Ланзоптол, Ланцід,
Лоензар-сановель, Епікур рабепразол Берета, Золіспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм,
Паріет, РАБЕЛОК, Хайрабезол пантопразол Зіпантола, контролок, Кросацід, Нольпаза, Пантазі,
Панум, Пептазол, Піженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера езомепразол Нексиум, Нео-зекст, Еманера протимікробні і протипротозойні кошти метронідазол Клион, Метрогил, Метронідазол, Трихопол,
Прапори, Ефлоран гастропротектори вісмуту Трікалі діцітрат Де-Нол, Новобісмол

Боротьба за визнання

Тільки в 1994 році Національні інститути охорони здоров'я США документально підтвердили тісний зв'язок між H. pylori і виразковою хворобою і рекомендували лікувати її за допомогою антибіотиків. Проте в 1995 році більшість хворих на виразку шлунка і раніше отримували антисекреторних терапію, і лише 5% щасливчиків зустрічали лікарів, які призначали антибіотики.

У тому ж 95-му Американський фонд охорони здоров'я провів великий опитування серед людей, які страждають на виразкову хворобу. Результати були вражаючими. Через більш ніж 10 років після відкриття H. pylori 90% пацієнтів не мали поняття про те, що справжньою причиною їх захворювання була інфекція, і звинувачували в усьому стреси і слабкі нерви.

У 1996 році Американське агентство з контролю за лікарськими препаратами (FDA) вперше в світі схвалило застосування антибіотика для лікування виразкової хвороби. Ще через рік, в тих же Сполучених Штатах, запускається національна кампанія, мета якої - інформувати лікарів і фармацевтів про зв'язок між виразковою хворобою шлунка і H. pylori. Незабаром звістка про абсолютну виліковності перш досить важкого захворювання розлетілася по країнам, містам і селам, і почалася нова епоха в терапії виразкової хвороби.

Таблиця 3.

Комбіновані препарати для ерадикаційної терапії

Міжнародна назва Торгова назва омепразол + амоксицилін + кларитроміцин Пілобакт АМ лансопразол + амоксицилін + кларитроміцин Ланцід Кіт, Хелітрікс

А що ж першовідкривачі? Вони сповна відчули солодкий тягар слави і в променях її зігріваються і понині. У 2005 році в Каролінському інституті Стокгольма Маршалл і Робін Вільям отримали найпрестижнішу премію, яка присуджується ось вже більше 100 років за видатні заслуги в науці і культурі. Золота медаль, супровід дипломом Нобелівського комітету і дуже солідним грошовим винагородою, була привласнена австралійським вченим за «відкриття бактерії Helicobacter pylori і її ролі в розвитку гастриту і виразкової хвороби». А ерадикаційної терапії, початок якої було покладено в далекому 82-му, продовжує рятувати мільйони хворих, лікуючи від виразки і попереджаючи рак.

Препарати для ерадикації Helicobacter pylori

Сьогодні розроблено кілька схем ерадикаційної терапії хелікобактер пілорі, які підбираються індивідуально. Традиційний антихелікобактерну комплекс включає:

антибіотик ( амоксицилін , кларитроміцин або тетрациклін );
інгібітор протонної помпи;
метронідазол ;
препарати вісмуту .

амоксицилін

Антибіотик пеніцилінового ряду, амоксицилін, і структурно, і по спектру активності дуже близький до ампіциліну. Амоксицилін стабільний в кислому середовищі. Препарат пригнічує синтез клітинної стінки бактерій, діє і місцево, і системно після абсорбції в кровотік і подальшого проникнення в просвіт шлунка. H. pylori демонструє гарну чутливість до амоксициліну in vitro, однак для ерадикації бактерії потрібно комплексна терапія.

кларитроміцин

Кларитроміцин, 14-членний макролід, являє собою похідне еритроміцину з аналогічним спектром активності і показаннями до застосування. Однак на відміну від еритроміцину він більш стійкий до впливу кислот і має більш тривалий період напіввиведення. Результати досліджень, які доводять, що схема потрійний антигелікобактерної терапії з використанням кларитроміцину дає позитивний результат в 90% випадків, привели до широкого використання антибіотика. У зв'язку з цим в останні роки було зафіксовано збільшення поширеності стійких до кларитроміцину штамів H. pylori.

тетрацикліни

Точкою тетрацикліну є бактеріальна рибосома. Антибіотик перериває біосинтез білка і специфічно зв'язується з 30S-субодиницею рибосоми, виключаючи додавання амінокислот до зростаючої пептидного ланцюга. Тетрациклін довів in vitro ефективність проти H. pylori і зберігає активність при низькому pH.

Інгібітори протонної помпи (ІПП)

Терапія ІПП довела свою ефективність в різних клінічних дослідженнях. Передбачається, що антисекреторні препарати групи ІПП можуть сприяти підвищенню концентрації антимікробних засобів, зокрема, метронідазолу і кларитроміцину, в просвіті шлунка. ІПП зменшують обсяг шлункового соку, внаслідок чого вимивання антибіотиків з поверхні слизової зменшується і концентрація, відповідно, збільшується. Крім того, зниження обсягу соляної кислоти підтримує стабільність антимікробних препаратів. Різні ІПП не відрізняються по ефективності.

метронідазол

H. pylori, як правило, дуже чутливі до метронідазолу, ефективність якого не залежить від pH середовища. Після перорального або інфузійного застосування в шлунковому соку досягаються високі концентрації препарату, що дозволяє досягти максимального терапевтичного ефекту. Метронідазол призводить до втрати спіральної структури ДНК H. pylori, в результаті чого відбувається поломка в ДНК і бактерія гине.

препарати вісмуту

Вісмут став одним з перших препаратів для ерадикації H. pylori. Існують докази, що вісмут безпосередньо бактерицидну дію, хоча його мінімальна інгібуюча концентрація (МІК - найменша кількість препарату, ингибирующее зростання збудника) щодо H. pylori занадто висока. Як і інші важкі метали, такі як цинк і нікель, з'єднання вісмуту знижують активність ферменту уреази, який бере участь в життєвому циклі H. pylori. Крім того, препарати вісмуту мають місцевої антимікробну активність, діючи безпосередньо на клітинну стінку бактерій і порушуючи її цілісність.

Гарантії ефективності - в руках фармацевта?

Ефективність ерадикаційної терапії підрахована і розкладена по поличках. Терапія першої лінії успішна більш ніж в 75% випадків, а лікування за альтернативною схемою (другий лінії) приносить одужання 93% хворих. Незадовільний результат лікування пояснюється просто: бактерії швидко пристосовуються до антибіотиків і з'являються нові, стійкі штами. Щоб перемогти H. pylori, потрібно строго дотримуватися схему лікування. І недисциплінований пацієнт, який намагається замінити, скасувати або відкласти прийом одного або навіть декількох компонентів ерадикаційної терапії, повинен знати про що чекає його небезпеки.

Фармацевту і провізору під силу розповісти сумнівається клієнту, скільки додаткових проблем може звалитися на нього при спробі «вдосконалити» противиразковий комплекс на свій лад. Не шкодуйте фарб, коли ваш покупець хоче звернути з прямої дороги до одужання в сторону народної медицини або гомеопатії. Намалюйте картину резистентної хелікобактерної інфекції яскраво і з розмахом, і на вашому рахунку з'явиться ще одну добру справу.

Гарантії ефективності - в руках фармацевта?