Фармакотерапія артеріальної гіпертензії у літніх хворих

  1. Особливості АГ у літніх
  2. Особливості фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських препаратів у літніх
  3. Принципи антигіпертензивної терапії у літніх
  4. Вибір антигіпертензивних препаратів у літніх хворих
  5. антагоністи кальцію
  6. висновок

Питання раціональної фармакотерапії артеріальної гіпертензії (АГ) та оптимального вибору антигіпертензивних лікарських засобів важливі і актуальні для самих різних категорій хворих, однак особливе значення вони набувають для пацієнтів, у яких мають місце різноманітні супутні стану, захворювання і фактори ризику. Все це повною мірою відноситься до пацієнтів похилого і старечого віку, у яких крім АГ є великий спектр поєднаної патології. Частими супутніми захворюваннями у них є ішемічна хвороба серця (ІХС), хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), захворювання шлунково-кишкового тракту, патологія щитовидної залози, метаболічний синдром та ін. Ці захворювання в значній мірі підвищують ризик загальної і серцево-судинної смертності, що потребує вдосконалення тактики ведення пацієнтів похилого віку [1, 2].

Раціональний вибір фармакотерапії вимагає також обліку ряду факторів, від яких залежить вибір того чи іншого класу лікарських засобів. У осіб похилого та старечого віку в першу чергу слід враховувати особливості формування і патогенезу підвищеного артеріального тиску (АТ) і особливості фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських препаратів [3].

Особливості АГ у літніх

Хоча причини, що призводять до розвитку АГ, однакові у всіх хворих незалежно від віку, у літніх в процесі старіння з'являються додаткові передумови до розвитку АГ, такі як гипоксическое пошкодження і вікова функціональна перебудова діенцефально-гіпоталамічних структур головного мозку, вікові зміни симпатоадреналової (САС) і -ангіотензин-альдостеронової систем (РААС); вікове зниження еластичності, підвищення ригідності, а також атеросклеротичні зміни аорти і великих артерій; поглиблення дисфункції ендотелію судин і зменшення його здатності продукувати вазодилатуючі субстанції; ішемічні зміни нирок і серця; погіршення реології крові, мікроциркуляції та тканинного метаболізму; збільшення маси тіла, зниження фізичної активності, наростання тривалості шкідливих звичок.

Відзначається низька концентрація альдостерону плазми, яка корелює з рівнем ангіотензину і активністю реніну плазми. Все це визначає особливості і формування найбільш поширеного варіанту АГ у осіб похилого віку - ізольованою систолічною АГ (ІСАГ), для якої характерно збільшення жорсткості аорти і великих артерій, зниження демпфірірующей ролі хвилі крові великими і дрібними артеріями, підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) і зниження діастолічного АТ (ДАТ). Поширеність ИСАГ становить 0,1% серед осіб у віці до 40 років, 0,8% - у віці 40-49 років, 5% - у віці 50-59 років, 12,6% - у віці 60-69 років і 23 , 6% - у віці 70-80 років. Це збільшення числа хворих з ИСАГ пов'язують з тим, що підвищення САД відбувається, щонайменше, до 80-річного віку, в той час як ДАТ після 50 років або залишається на колишньому рівні, або має тенденцію до зниження [2]. Дані Фремингемского дослідження свідчать про те, що в осіб усіх вікових груп ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (ІХС, в тому числі інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність, атеросклероз периферичних артерій) має тісні кореляційні зв'язки, перш за все, з рівнем систолічного, а НЕ діастолічного АТ. Ризик розвитку хронічної серцевої недостатності в ході 34-річного спостереження виявився в 2,3 рази вище у чоловіків і в 3,0 рази вище у жінок при порівнянні груп осіб з найнижчими і з найвищими показниками систолічного артеріального тиску.

У пацієнтів старше 60 років може зустрічатися своєрідна форма АГ з частими короткочасними, малосимптомними підйомами АТ до високих цифр, які чергуються падінням артеріального тиску нижче нормальних значень. Подібні епізоди можуть наступати або без видимої причини, або в результаті прийому малих доз антигіпертензивних препаратів. Якість життя у таких пацієнтів значно погіршується, перш за все, через страх очікування чергового підйому або падіння артеріального тиску. Призначення антигіпертензивних препаратів навіть в невеликій дозі може призводити до збільшення ваги гіпотонічних станів. В патогенезі даного варіанту АГ важливу роль відіграють порушення вегетативної нервової системи на різних рівнях, пов'язані з віковими дегенеративними змінами.

Особливостями АГ у літніх є також «псевдогіпертонія», пов'язана в першу чергу з підвищенням жорсткості судин, «гіпертонією білого халата», підвищена варіабельність АТ, а також епізоди постпрандиальной таортостатичної гіпотонії. АГ у літніх пацієнтів часто супроводжується метаболічними порушеннями (дисліпідемія, цукровий діабет, подагра, ожиріння), наявність яких підвищує загальний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Наявність гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у літніх пацієнтів збільшує ризик раптової смерті. Зниження клубочкової фільтрації і функції нирок з віком вимагає динамічного спостереження за рівнем сечовини, креатиніну та електролітів.

Особливості фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських препаратів у літніх

З віком прогресують процеси, які істотно впливають на біодоступність і, в кінцевому рахунку, на ефективність лікарських засобів. Велике значення мають вікові зміни шлунково-кишкового тракту (гіпокінезія шлунка і кишечника, атрофічні зміни їх слизової оболонки, зменшення кровотоку), що призводять в результаті до уповільнення швидкості спорожнення шлунка і зменшення активної абсорбції.

Зменшення м'язової маси, загального і процентного вмісту води в організмі, обсягу плазми, концентрації альбумінів і вміст жирової тканини, а також вікові атеросклеротичні зміни в судинах також сприяють зменшенню обсягу розподілу водорозчинних і жиророзчинних речовин. Змінюється швидкість фармакокінетичних процесів, що визначають як швидкість біотрансформації ксенобіотиків через зменшення активності ферментів печінки і зниження її кровопостачання, так і швидкість ниркової екскреції лікарських засобів. З віком зменшується маса нирок, кількість функціонуючих клубочків, швидкість ниркового кровотоку (у хворих старше 70 років він в 2 рази нижче, ніж у осіб середнього віку) і клубочкової фільтрації.

Також з віком змінюється щільність рецепторів, динаміка іонних каналів, активність ферментних систем, відповідальних за формування фармакологічного ефекту на лікарські препарати, послаблюються гомеостатические механізми, що часто може приводити до гіпотонічним станам при антигіпертензивної терапії, гіпоглікемії при лікуванні цукрознижувальними засобами.

Принципи антигіпертензивної терапії у літніх

Всі перераховані вище фактори визначають особливості підходу і принципи антигіпертензивної фармакотерапії у хворих похилого віку:

  • при підборі адекватних доз антигіпертензивних препаратів обов'язковий контроль артеріального тиску в положенні як сидячи, так і стоячи;
  • слід уникати різкого зниження АТ, особливо при появі і / або збільшенні серцевої недостатності;
  • починати лікування бажано з монотерапії будь-яким антигіпертензивним препаратом в малій дозі, яку поступово, з інтервалом в декілька тижнів, збільшують до досягнення достатнього антигіпертензивного ефекту, що дозволяє уникнути погано переноситься літніми пацієнтами швидкого зниження артеріального тиску і ортостатичних порушень, що супроводжуються збільшенням мозкової і ниркової недостатності , з іншого боку, дає можливість поступово знайти мінімальну ефективну дозу і далі продовжувати лікування з низькою ймовірністю побічних х ефектів;
  • індивідуальний вибір препаратів для початкового лікування слід проводити з урахуванням супутньої патології, індивідуальних патофізіологічних особливостей АГ, показань і обмежень для окремих груп препаратів;
  • слід віддавати перевагу довготривалим препаратам, що володіють найбільш оптимальним метаболічним профілем;
  • не слід застосовувати препарати, здатні викликати ортостатичну гіпотонію (α-адреноблокатори) та порушення когнітивних функцій (центральні α-2-адренергічні агоністи).

Особливу увагу в Європейських та національних рекомендаціях останнього перегляду приділяється цільового рівня артеріального тиску, який для літніх хворих з САД більше 160 мм рт. ст. становить 150-140 мм рт. ст. (Клас рекомендацій I, рівень доказовості A). Для літніх хворих молодше 80 років, які ведуть активний спосіб життя, при гарній переносимості лікування цільовий рівень САТ може бути менше 140 мм рт. ст. (Клас рекомендацій IIb, рівень доказовості С) [4, 5].

Вибір антигіпертензивних препаратів у літніх хворих

Сучасна кардіологія своєму розпорядженні велику кількість сучасних антигіпертензивних лікарських засобів, раціональне використання яких, безумовно, призводить до зниження частоти несприятливих наслідків. Особливої ​​актуальності питання оптимального і раціонального вибору лікарського засобу (ЛЗ) з урахуванням особливостей їх дії мають в системі первинної ланки охорони здоров'я, т. К. Від грамотно підібраної антигіпертензивної терапії в амбулаторно-поліклінічних закладах залежить подальший прогноз для хворого. Велику допомогу практичному лікарю на етапі вибору фармакотерапії можуть надати рекомендації, узагальнюючі доказову базу по всіх класах антигіпертензивних ЛЗ.

У рекомендаціях для лікування АГ рекомендовані п'ять основних класів лікарських засобів, які мають переконливу доказову базу щодо впливу на прогноз. Це інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), антагоністи кальцію (АК), β-адреноблокатори (БАБ) і діуретики, які можуть призначатися як у вигляді монотерапії, так і в складі комбінованої терапії. Всі ці класи антигіпертензивних ЛЗ можуть використовуватися у літніх хворих з АГ, однак при ИСАГ перевагою володіють діуретики і антагоністи кальцію (клас рекомендацій I, рівень доказів А) [4, 5].

З діуретиків оптимальним, що відповідає сучасним вимогам препаратом є Индапамид ретард, який відноситься до споріднені діуретики. Його сприятливі ефекти мають велику доказову базу, яка свідчить про те, що препарат не тільки впливає на рівень артеріального тиску і стан органів-мішеней, але і знижує показники смертності [6-12]. Відрізняє Индапамид ретард хороша переносимість лікування і низька частота побічних ефектів, що має вирішальне значення в лікуванні літніх як з позицій збереження якості життя, так і з точки зору забезпечення прихильності до терапії. У ряді досліджень було показано більш низька частота гіпокаліємії, відсутність негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обмін в порівнянні з класичними тіазиднимидіуретиками, а також в цілому дані про добру переносимість лікування індапамідом ретард.

антагоністи кальцію

З антагоністів кальцію (АК) клінічне застосування отримали в основному ті, які володіють конкурентним антагонізмом щодо потенціал-залежних повільних кальцієвих каналів L-типу. Добре відомі і давно використовуються в клінічній практиці АК I покоління з коротким періодом напіввиведення - ніфедипін, верапаміл, дилтіазем. До II покоління відносяться препарати з тривалим періодом напіввиведення, які поділяють на два підкласу: IIа - нові лікарські форми препаратів-прототипів з повільним вивільненням; IIб - препарати, що відрізняються від прототипів за хімічною структурою, що володіють повільним вивільненням. До III покоління відносять похідні дігідпірідіна наддовго дії - амлодипін, лацидипін і лерканідипін [13].

Перевагою всіх АК є хороша переносимість і великий спектр фармакологічних ефектів: антиангінальний, антигіпертензивний, цитопротекторний, антитромботичний, в зв'язку з чим вони широко використовуються в кардіологічній практиці.

Одним з нових АК III покоління є лерканідипін (оригінальний препарат Леркамен®), який завдяки високій ліпофільності і судинної селективності здатний забезпечувати поступово розвивається і тривалий антигіпертензивний ефект при прийомі 1 раз на добу. На відміну від інших дигідропіридинових АК він володіє дуже високою селективністю відносно гладкої мускулатури судин, що перевищує спорідненість до інших типів гладкої мускулатури. Релаксирующая активність лерканідипіну по відношенню до гладкої мускулатури аорти щурів була в 177 разів вище, ніж до такої в сечовому міхурі, і в 8,5 разу вище, ніж в кишечнику (для порівняння: нітрендіпін має однакову активність щодо трьох типів тестованих тканин). При цьому співвідношення концентрації, необхідної для пригнічення скоротливості на 50%, в кардіальної / судинної тканини було вище у лерканідипіну (730), ніж у лацидипіну (193), амлодипін (95), фелодипіну (6) і нітрендипіну (3) [14] .

Ефективність сучасних антигіпертензивних лікарських засобів передбачає можливість покращувати функціональний і структурний стан органів-мішеней. Органопротектівние властивості лерканідипіну складаються в зменшенні маси міокарда лівого шлуночка [15, 16], нефропротекції [17], ангіопротекціі [18-20]. Важливо і те, що лерканідипін метаболічно нейтральний і навіть позитивно впливає на метаболізм ліпідів у хворих з м'якою та помірною АГ і у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу [21].

Препарат ефективний у хворих з м'якою, вираженою або резистентної АГ (у складі комбінованої терапії) [22], з ізольованою систолічною АГ, у жінок з АГ в постменопаузальному періоді [23], у пацієнтів з ЦД 2-го типу [21, 24] , а також у літніх хворих (табл.) [25-29]. Причому лерканідипін у літніх старше 60 років по ефективності і переносимості не поступається двом іншим дигідропіридиновими АК - амлодипіну і лацидипіну [26].

Фармакокінетика лерканідипіну у осіб похилого віку та у пацієнтів з дисфункцією нирок або печінки легкого та середнього ступеня тяжкості мало відрізнити від такої в загальній популяції. Корекція дози лерканідипіну на початковому етапі лікування у осіб похилого віку та пацієнтів з легкими і помірними порушеннями функції нирок або печінки не потрібна, хоча початок лікування і титрация дози у них повинні здійснюватися з обережністю. За даними клінічних досліджень лерканідипін добре переноситься [19, 29, 30]. Більшість побічних реакцій при прийомі препарату пов'язана з вазодилатацією. У двох найбільших дослідженнях (9059 і 7046 хворих м'якою і помірною АГ) побічні реакції були відзначені у 1,6% і 6,5% хворих, які отримували лерканідипін в дозі 10 або 20 мг / добу відповідно. Найбільш часто зустрічалися такі побічні реакції: головний біль (0,2% і 2,9%), набряки щиколоток (0,4% і 1,2%), відчуття жару (1,0% і 1,1%) [19 , 30].

Рекомендовано дотримуватися особливої ​​обережності при його призначенні пацієнтам з синдромом слабкості синусового вузла (якщо не імплантований кардіостимулятор). Ризик виникнення сонливості і підвищеної стомлюваності при прийомі лерканідипіну невеликий, але повинен враховуватися при управлінні транспортним засобом або обслуговуванні потенційно небезпечних механізмів.

висновок

Антагоніст кальцію лерканідипін завдяки високій ліпофільності і судинної селективності здатний забезпечувати поступово розвивається і тривалий антигіпертензивний ефект при прийомі 1 раз на добу. Препарат ефективний у хворих АГ різних категорій, в тому числі у літніх. Лерканідипін так само ефективний, як і багато інших сучасних антигіпертензивні препарати, а хороший профіль переносимості може сприяти кращій прихильності до довгострокової антигіпертензивної терапії цим препаратом.

Стаття являє собою незалежне авторське думка і не спонсорується компанією «Берлін-Хемі / А. Менаріні ».

література

  1. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. та ін. Артеріальна гіпертонія: пошіреність, обізнаність, прийом антігіпертензівніх препаратів и ефективність лікування среди населення Російської Федерации // РКЖ. 2006; 4: 45-50.
  2. Fletcher A. Epidemiology of Hypertension in the elderly // J Hypertens. 1994; 12 (Suppl. 6).
  3. Фармакотерапія хронічніх серцево-судинна захворювань: Керівництво / Под ред. Морозової Т. Є. 2-е видання, перероб. и доп. М., 2011. 392 с.
  4. 2013 ESH / ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. 2013; 31 (7): 1281-1357.
  5. Діагностика и лікування артеріальної гіпертонії. Клінічні рекомендації МОЗ РФ, 2013 р http://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii.
  6. Gosse Ph., Sheridan D., Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg mg versus enalapril 20 mg: the LIVE Study // J Hypertension. 2000; 18: 1465-1475.
  7. Kostis JB, Wilson AC, Fruedenberger RS Long term effect of diuretic based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes // Am J Cardiol. 2005; 95: 29-35.
  8. Marre M., Garcia-Puig J., Kokot F. et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR study // J Hypertension. 2004; 22: 1613-1622.
  9. Marre M., Garcia-Puig J., Kokot F. et al. Efficacy of indapamide SR compared with enalapril in elderly hypertensive patients with type 2 diabetes // Am J Hypertension. 2007; 20: 90-97.
  10. Peters R., Beckett N., Forette F., Tuomilehto J., Clarke R., Ritchie C. et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial // Lancet Neurol. 2008; 7: 683-689.
  11. Тhe HYVET Study Group. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older // N Engl J Med. 2008; 358.
  12. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension // Drugs Safety. 2001; 24: 1155-1165.
  13. Морозова Т. Є., Вартанова О. А. Лерканідипін - дигідропіридин III покоління наддовго дії // Consillium medicum. 2011, № 10, т. 13, с. 22-29.
  14. Bang LM, Chapman TM, Goa KL Лерканідипін: огляд ефективності в терапії артеріальної терапії // Drugs. 2003; 63 (22): 2449-2472.
  15. Fogari R., Mugellini A., Corradi L. et al. Efficacy of lercanidipine vs losartan on left ventricular hypertrophy in hypertensive type 2 diabetic patients [abstract no. P1.191] // J Hypertens. 2000; 18 (Suppl. 2): S65.
  16. S'anchez A., Sayans R., Alvarez JL et al. Left ventricular hypertrophy regression after a short antihypertensive treatment with lercanidipine vs. enalapril [abstract № 12] // Fourth European Meeting on Calcium Antagonists. 1999 року, Oct 27-29; Amsterdam.
  17. Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A., GrazioliI V, Lapolla A., Fioretto P., Crepaldi G. Вплив лерканідипіну на рівень екскреціїальбуміну у гіпертензивних хворих з 2-м типом цукрового діабету в порівнянні з раміприлом // Медицина невідкладних станів. 2006, 2 (3).
  18. Cargnoni A., Benigno M., Ferrari F. et al. Effects of lercanidipine and its enantiomers on ischemia and repefusion-1 // J. Cardiovascul. Pharmacol. 1997; 29 (suppl. 1): S48-S62.
  19. McClellan KJ, Jarvis B. Lercanidipine. A review of its use in hypertension // Drugs. 2000; 60 (5): 1123-1140.
  20. Rossoni G., Bernareggi M., De Gennaro Colonna V. et al. Lercanidipine protects the heart from low-flow ischemia damage and antagonizes the vasopressor activity of endothelin-1 // J. Cardiovascul. Pharmacol. 1997; 29 (suppl. 1): S41-S47.
  21. Notarbartolo A., Rengo F., Scafidi V. et al. Long-term effects of lercanidipine on the lipoprotein and aholipoprotein profile of patients with mild to moderate essential hypertension // Curr Ther Res. 1999. V. 60 (4): S 228-236.
  22. Paterna S., Licata A., Arnone S. et al. Lercanidipine in two different dosage regimens as a sole treatment for severe essential hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 1997; 29 (Suppl. 2): S50-53.
  23. Herrera J., Ghais Z., Gonzalez L. Antihypertensive treatment with a calcium channel blocker in postmenopausal women : prospective study in a primary health care setting [abstract no. P0680] // J Hypertens. 2002; 20 (Suppl. 4): S162.
  24. Barrios V., Navarro A., Esteras A. et al. Antihypertensive efficacy and tolerability of lercanidipine in daily clinical practice. The ELYPSE study // Blood Press. 2002; 11 (2): S. 95-100.
  25. Barbagallo M., Barbagallo Sangiorgi G. Efficacy and tolerability of lercanidipine in monotherapy in elderly patients with isolated systolic hypertension // Aging Clin Exp Res. 2000; 12 (5): S. 375-379.
  26. Leonetti G., Magnani B., Pessina AC et al. Tolerability of longterm treatment with lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives // Am J Hypertens. 2002; 15 (11): S932-940.
  27. Romito R., Pansini MI, Perticone F. et al. Comparative effect of of lercanidipine lercandipine, felodipine and nifedipine GITS on blood pressure and heart rate in patients with mild to moderate arterial hypertension: the Lercandipine in Adults (LEAD) study // J Clin Hypertens. 2003; 5 (4): S249-253.
  28. Cherubini A., Fabris F., Ferrari E. et al. Comparative effects of lercanidipine, lacidipine and nifidepine GITS on blood pressure and heart rate in elderly hypertensive patients: the ELderly and LErcanidipine (ELLE) study // Arch Gerontol Geriatr. 2003. V. 3. S203-212.
  29. Borghi С., Prandin MG, Dormi A. et al. The use of lercanidipine can improve the individual tolerability in dihydropyridine calcium blockers in hypertensive patients // J. Hypertenmsion, 2000; 18 (suppl. 2): S155- S156 (abstract).
  30. Дідова І. С., Преображенський Д.В., Сидоренко Б.А., Тарикіна Е. В., Шаіпова А. М. Лерканідипін - новий антагоніст кальцію третього покоління: клінічна фармакологія і досвід застосування при лікуванні артеріальної гіпертензії // Російський медичний журнал. 2006. № 20, с. 1411-1417.

Т. Є. Морозова 1, доктор медичних наук, професор
OA Вартанова, кандидат медичних наук
MB Лукіна

ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf

Разделы сайта

    Новости

  • Реклама

      Реклама