в статті використані ілюстрації з сайту www.gsurgery.ru
Комбінована флебектомія (КФЕ) - класичний хірургічний метод лікування варикозної хвороби, на сьогоднішній день є комбінацією декількох хірургічних технік і етапів оперативного посібники.
У спрощеному вигляді венозна система нижньої кінцівки представлена поверхневим і глибоким венозними басейнами і сполучення між ними. Великих поверхневих венозних стовбурів на нижньої кінцівки два - велика (БПВ) і мала підшкірна вена (МПВ), кожна зі своєю системою тонких і звивистих вен-приток. З глибокими венами вони з'єднуються двома великими сполучення - сафено-феморального соустя (місце впадання БПВ в глибокі вени на рівні верхньої третини стегна) і сафено-поплітеальним соустя (місце впадання МПВ в глибокі вени на рівні підколінної ямки). Крім того, існує система невеликих по протяжності вен, що йдуть від поверхневих вен до глибоких, так званих перфорантних вен, розташованих переважно на гомілки (назва обумовлена тим, що ці вени проходять через отвори в щільній седінітельнотканной фасції, що розділяє поверхневі і глибокі вени, як би перфоріруя її).
Основне завдання всіх сучасних хірургічних методик лікування варикозної хвороби - усунення той чи інший спосіб рефлюксу (тобто патологічного зворотного струму) крові у венозній системі нижньої кінцівки (докладніше з причинами варикозної хвороби можна ознайомитися у статті розділу «Захворювання» МедТауна). Можливо кілька варіантів перебігу захворювання, при яких рефлюкс пов'язаний з патологічними змінами стінки судин і їх клапанного апарату на рівні впадання поверхневих вен в глибокі (описаних вище соустий), на рівні самих поверхневих стовбурових вен (БПВ і МПВ) та їх приток і на рівні перфорантних вен. Усунути рефлюкс на сучасному етапі розвитку технологій можна тільки припинивши кровотік по патологічно зміненим венах, що досягається їх перев'язкою і / або видаленням, або руйнують хімічним або фізичним впливом на внутрішню вистилання судини (ендотелій).
Другий (але не менш важливою) завданням хірургічного лікування є припинення кровотоку в власне варикозних вузлах (що представляють собою конгломерати розширених притокові вен) і одиничних варикозних венах-притоках, поява яких і є в більшості випадків причиною звернення до фахівців. Це завдання також вирішується або їх видаленням, або хімічним впливом на ендотелій судини.
В абсолютній більшості випадків, варикоз розвивається по стволовому типу (більше 90% випадків), тобто рефлюкс пов'язаний з патологічними змінами БПВ або МПВ (набагато рідше) і їх приток, найчастіше із залученням до процесу перфорантних вен. Тому основні етапи комбінованої флебектоміі в більшості випадків однакові, і розрізняються лише випадками хірургічної техніки.
Безпосередньо перед проведенням флебектоміі в вертикальному положенні пацієнта проводиться маркування варикозних вен під контролем ультразвукового дуплексного сканування . Визначаються межі неспроможності клапанного апарату магістральних вен, відзначаються всі місця впадання приток, маркуються самі варикозно розширені притоки.
Виділяють наступні основні етапи комбінованої флебектоміі при стовбурових типі варикозної хвороби:
кросектомія
верхня (проксимальна)
нижня (дистальна)
Стріппінг (варіант - короткий стріппінг)
Ліквідація перфорантні скидання (перев'язка перфорантних вен)
мініфлебектомія
У деяких випадках (наприклад, на початковій стадії хвороби, при нестовбурних типі захворювання, коли необхідності видаляти БПВ і МПВ немає), деякі етапи комбінованої флебектоміі можуть бути самостійними операціями. Деякі етапи класичної КФЕ можуть бути замінені альтернативними малоінвазійними методиками ( склеротерапией , лазерної облітерацією , радіочастотної абляцией ). Нижче наводиться хід основних етапів операції по класичним методикам і опис наявних альтернативних методів.
Кросектомія - перев'язка і перетин великої підшкірної вени (проксимальна кросектомія) або малої підшкірної вени (дистальна кросектомія) на рівні соустий з глибокими венами.
Рефлюкс на рівні сафено-феморального соустя визначається в переважній більшості випадків стволового варіанти варикозної хвороби, тому проксимальная (верхня) кросектомія є одним з найважливіших етапів операції. Вона виконується з розрізу в області пахової складки довжиною близько 3-5 см. Виділяється БПВ до впадання в стегнову вену, і після перетину вен-приток (зазвичай не менше 5), стовбур вени перетинається з залишенням кукси (близько 0,5 см). З цього ж розрізу проводиться наступний етап операції - стріппінг.
Необхідність у виконанні дистальної (нижньої) кросектомія виникає набагато рідше, так як типове сафено-поплітеальное сполучення зустрічається лише у чверті людей. Цей етап операції виконується з розрізу в підколінної області довжиною 3-5 см. В іншому, хід операції такий же, як і при проксимальній кросектомія.
Як самостійна операція, проксимальная кросектомія виконується тільки в екстрених ситуаціях, коли є небезпека поширення гострого тромбозу з поверхневих вен на глибокі.
Альтернативні методики, застосування яких дозволяє не виконувати кросектомія при комбінованої флебектоміі - ендовазальной лазерна облітерація (ЕВЛК) і радіочастотна абляція (Детально описані в окремих статтях). Плюсами їх застосування є можливість проведення операції без наркозу (під місцевою анестезією) і без госпіталізації (амбулаторно), кращі косметичні результати (немає розрізів) і набагато швидший і комфортний період реабілітації. Мінусами - менша надійність (велика ймовірність рецидиву) і висока вартість.
Стріппінг (сафенектомія) - видалення стовбура великої або малої підшкірної вени. З появою методик ультразвукового дуплексного сканування судин з'явилася можливість до операції точно локалізувати ділянки стовбура вени, уражені патологічним процесом. При цьому виявилося, що у багатьох пацієнтів стовбур БПВ вражений тільки на стегні, без залучення в процес ділянки на гомілки, що дозволяє проводити стріппінг частини стовбура (так званий короткий стріппінг). Існує кілька сучасних хірургічних технік стріппінг:
за допомогою зонда Бебкокка
інвагінаціонний стріппінг (інверсійний стріппінг)
PIN-стріппінг
кріостріппінг
Зонд Бебкокка (рис. Праворуч) представляє собою жорсткий металевий палять з ручкою на одному його кінці і товстої оливою з ріжучої кромкою на іншому кінці. Зонд вводиться в стовбур вени, для чого потрібно два розрізи на шкірі. Один розріз в розпорядженні хірурга вже є після проведення кросектомія, другий проводиться на рівні внутрішньої кісточки або на рівні верхньої третини гомілки (при короткому стріппінг). Зонд можна вводити як свеху вниз, так і в зворотному напрямку. Після введення зонда, його головка з оливою фіксується до вені хірургічної ниткою, після чого хірург за ручку поступово витягує зонд з прив'язаною до нього веною в розріз шкіри. Ріжуча кромка оливи при цьому гострим шляхом відсікає вену від навколишніх тканин, притокові вен і т.д. Метод дуже надійний і найбільш радикальний з усіх існуючих методик, але при цьому є і найбільш травматичним, тому що супроводжується масивним пошкодженням навколишніх вену тканин, лімфатичних судин і нервів, що визначає велику кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді.
Зонд для інвагінаціонний стріппінг відрізняється від зонда Бебкокка тим, що має на кінці невелику оливу без різальної крайки (рис. Внизу, верхній зонд). Після фіксації вени ниткою до голівці зонда, вена виділяється тупим шляхом (за рахунок сили натягу при тракції зонда), вивертаючи навиворіт і відриваючись від навколишніх тканин. В іншому, техніка маніпуляції така ж, як в попередньому випадку.
PIN-стріппінг є модифікацією інвагінаціонний стріппінг. Тонкий і жорсткий металевий PIN-зонд замість оливи має на кінці отвір для фіксації вени ниткою (рис. Вгорі, нижній зонд). Основна відмінність цього виду стріппінг - для маніпуляції потрібна тільки один розріз (залишився після кросектомія). Після проведення зонда до рівня видалення вени, робиться невеликий прокол, в який виводиться зонд для фіксації вени ниткою і її перетину. В іншому, техніка маніпуляції така ж, як в попередньому випадку.
Модифікації інвагінаціонний стріппінг використовуються в даний час найбільш часто через меншу травматичності, меншої кількості ускладнень і кращих безпосередніх косметичних результатів. Але є і мінуси - в процесі витягування стовбура вени тупим шляхом можливі відриви судини, що може зажадати додаткових розрізів і збільшення тривалості операції.
Ще одним варіантом інвагінаціонний стріппінг (рідкісним для нашої країни) є кріостріпінг, заснований на принципі локального охолодження тканин до дуже низьких температур. Для застосування методу потрібен спеціальний апарат і набір кріозонда, що робить процедуру досить дорогий. Розріз для кріостріппінга також потрібен всього один (не потрібно навіть другого проколу). Кріозонд вводиться в вену і після включення апарату, відбувається примерзанню вени до робочої кінцевій частині зонда, після чого вена відривається і витягується за стандартною методикою. Охолодження викликає звуження дрібних судин по ходу стріппінг, що запобігає появі гематом і кровотечі, що дає методу додаткові косметичні переваги.
Для видалення стовбура малої підшкірної вени використовуються ті-ж принципи і техніка маніпуляцій.
Альтернативні методики, застосування яких дозволяє не виконувати стріппінг (як і кросектомія) при комбінованому флебектоміі - ендовазальной лазерна облітерація (ЕВЛК) і радіочастотна абляція (Детально описані в окремих статтях). Плюсами їх застосування є можливість проведення операції без наркозу (під місцевою анестезією) і без госпіталізації (амбулаторно), кращі косметичні результати (немає розрізів) і набагато швидший і комфортний період реабілітації. Мінусами - менша надійність (велика ймовірність рецидиву) і висока вартість. Крім того, можлива облітерація венозного стовбура методом foam-foam ЕХО-склеротерапії . Існують варіанти цієї методики, які проводяться як з попередньою кросектомія, так і без неї. Методика почала застосовуватися пізніше конкурентів, тому віддалені результати такого лікування вивчаються.
Існує два варіанти перев'язки перфорантних вен: надфасціальная і подфасціальной (відповідно, з розтином фасції або без неї). Перший варіант менш травматичний. При виявленні неспроможних перфорантов невеликого діаметру, їх перев'язка здійснюється в рамках наступного етапу маніпуляції - мініфлебектомії, за тими ж принципами з невеликих проколів шкіри. Наявність великих по діаметру перфорантних вен вимагає виконання невеликих розрізів довжиною 1-2 см.
При виражених трофічних змінах на гомілки необхідно проведення більш травматичною і технічно складної подфасціальной перев'язки. Відкритий варіант цієї маніпуляції вимагає великих розрізів на гомілки, що залишають істотні косметичні дефекти. Тому розроблена техніка ендоскопічної перев'язки перфорантов з невеликих проколів. Але ця техніка вимагає наявності в клініці набору спеціального ендоскопічного обладнання, що робить маніпуляцію досить дорогий.
Альтернативні методики, застосування яких дозволяє не виконувати відкриту або ендоскопічну перев'язку перфорантов при комбінованої флебектоміі - ендовазальной лазерна облітерація перфорантних вен і foam-foam ЕХО-склеротерапія (Детально описані в окремих статтях). Плюси і мінуси застосування цих методик обговорювалися раніше. метод радіочастотної абляції не дозволяє обробляти перфоранти.
Мініфлебектомія - видалення варикозних вузлів і одиничних варикозно змінених притокові вен через проколи шкіри.
На ділянці шкіри над веною (заздалегідь зазначеної перед операцією) тонким скальпелем робиться прокол 1-2 мм. Ділянка вени виводиться в прокол спеціальним гачком і перетинається на затискачах. Частина вени видаляється шляхом накручування на затиск, частина видаляється з наступного проктола. Накладення швів на проколи не потрібно.
Як самостійна операція, мініфлебектомія застосовується на початкових стадіях варикозної хвороби, коли, наприклад, є одинична патологічно змінена перфорантні вена з розширеними притокові венами.
Альтернативною малоінвазивної методикою є компресійна склеротерапія , Перевагою якої є менша травматичність (хоча сучасна техніка мініфлебектомії практично не відрізняється від склеротерапії по віддалених косметичним результатами - рубців не залишається). Мінусом склеротерапії є більш висока вартість. У деяких клініках застосовують варіант альтернативної хірургічної методики - трансіллюмінаціонную шейверная флебектомію , Детально описану в окремій статті.
Класична комбінована флебектомія проводиться з госпіталізацією в стаціонар, під внутрішньовенним наркозом або спінальної анестезією. При заміні етапів операції альтернативними малоінвазійними методиками, операція проводиться амбулаторно, під місцевою анестезією, як і ізольована мініфлебектомія. По завершенню всіх етапів оперативного посібники накладаються косметичні шви на раніше вироблені розрізи і проводиться компресія кінцівки еластичними бинтами або спеціальним трикотажем.
Загальним показанням до проведення комбінованої флебектоміі є варикозна хвороба з рефлюксом на рівні стовбурів великої і малої підшкірних вен і їх соустий з глибокими венами (стовбурової тип хвороби).
Сучасна Флебологічне операція - це завжди комбінація декількох хірургічних і / або малоінвазивних методик. Питання, які з методик вибрати в конкретному випадку, вирішує лікар-флеболог на підставі власного клінічного досвіду. Зразкові об'єктивні критерії вибору сучасних альтернативних малоінвазивних методик ( ЕХО-склеротерапії , лазерного лікування , радіочастотної абляції ) На підставі даних ультразвукової доплерографії наведені в статтях, присвячених цим методам лікування.
вагітність і лактація
важка загальна патологія, що зумовлює високий операційно-анестезіологічний ризик
виражений атеросклероз артерій нижніх кінцівок
поточний тромбофлебіт (гострий тромбоз глибоких або поверхневих вен)
неодноразово перенесені раніше тромбози (відносне протипоказання)
запальні або інфекційні захворювання шкіри в зоні операції (піодермія, фурункули і т.д., відносне протипоказання)
неможливість тривалої еластичної компресії (наприклад, при вираженому ожирінні, відносне протипоказання)
неможливість активно рухатися після операції (відносне протипоказання)
Перед проведенням комбінованої флебектоміі потрібно пройти стандартне Флебологічне обстеження, що включає ультразвукове дуплексне сканування вен , Щоб визначити обсяг операції і можливість застосування альтернативних малоінвазивних методик. Крім того, пацієнт повинен пройти стандартний скринінг загального стану здоров'я, що включає:
Аналізи (так званий клінічний мінімум: загальний аналіз крові та сечі, коагулограма, біохімія крові, дослідження на гепатити, ВІЛ-інфекцію та сифіліс)
Консультацію терапевта і ЕКГ (з висновком про те, що протипоказань за загальним станом здоров'я для маніпуляції немає)
Безпосередньо перед проведенням процедури необхідно поголити ноги і заздалегідь підібрати компресійний трикотаж або еластичні бинти. Якщо операція планується під наркозом, напередодні маніпуляції робиться очисна клізма.
Після класичної комбінованої флебектоміі пацієнт знаходиться в стаціонарі 5-7 днів. Косметичні шви знімаються на 6-7 добу (в підколінної області на 10-12 добу). Рухова активність не обмежується, але рекомендується цілодобове носіння компресійного трикотажу протягом місяця, далі компресія проводиться в денний час (на ніч трикотаж можна знімати). Загальні терміни компресії визначаються особливостями течії періоду реабілітації.
Гематоми і крововиливи
кровотечі
нагноєння ран
Лімфореєю і лімфоцеле (утворення порожнин, заповнених лімфою)
Порушення чутливості шкіри
Ці ускладнення пов'язані як з травматичністю операції, так і з порушеннями в техніці її проведення. Більшість з них проходять самостійно, тільки лімфоцеле і нагноєння ран вимагають додаткових хірургічних маніпуляцій.
Більш серйозні ускладнення (тромбоз глибоких вен гомілки і тромбоемболії) при сучасній техніці проведення операцій зустрічаються вкрай рідко.
Незважаючи на розробку великої кількості нових, високотехнологічних методів лікування варикозної хвороби, методик, що дозволяють гарантовано і назавжди позбутися від цієї недуги на сьогоднішній день немає. Рецидиви можливі, в тому числі і після класичної комбінованої флебектоміі. Причин рецидиву захворювання після радикального лікування описано три:
Оклюзія вен не була досягнута внаслідок особливостей будови судин або порушення техніки проведення процедури
Реканалізація в венах, в яких первинно була досягнута адекватна облітерація
Так званий паховий рефлюкс, коли була досягнута адекватна облітерація основний вени, а рефлюкс крові фіксується на рівні приток в паховій області
Ймовірність рецидиву в віддаленому періоді після флебектоміі становить приблизно 10-20%.
Комбінована флебектомія доступна по системі ОМС . З детальною інформацією про альтернативні методики лікування варикозної хвороби можна ознайомитися в розділі « послуги »Нашого сайту. До всіх описаних в наших статтях достоїнств і недоліків цих методик варто додати ще один: сучасне лікування варикозної хвороби - заняття недешеве. Всі сучасні високотехнологічні методики лікування варикозу пропонуються тільки в рамках платної медицини. У систему квот на високотехнологічну допомогу варикозна хвороба не входить.
Посилання на державні та комерційні клініки, практикуючі хірургічне лікування варикозної хвороби в Санкт-Петербурзі, наведена на початку цієї статті. Докторів-флебологов можна знайти в нашій базі докторів .
Відгуки (0)
Додати відгук або залишити коментар
Додати відгук або коментар *
* Звертаємо Вашу увагу! Даний портал є винятково інформаційним і не відправляє запити і відгуки безпосередньо в мед. заклади. Виняток становлять розділи в яких безпосередньо відповідає фахівець того чи іншого учержденія про що додатково повідомляється на СТОРІНЦІ ФАХІВЦЯ.
