1 Горбатов Р.О. 1 Павлов Д.В. 1 Малишев Е.Е. 1 Горін В.В. 1 Анісімов А.Є. 1
1 ФГБУ «Приволзький федеральний медичний дослідний центр» МОЗ Росії
Проведено клінічне обстеження і анкетування за міжнародною шкалою AOFAS 30 пацієнтів, яким в ФГБУ «ПФМІЦ» МОЗ Росії з 2004 по 2015 року було виконано 30 операцій артродезування гомілковостопного суглоба з приводу посттравматичного крузартроза III-IV стадії. Всі хворі були розділені на 3 групи в залежності від виду фіксатора (гвинти, ретроградний інтрамедулярний стрижень HAN, апарат Г. А. Ілізарова). Найкращі результати обстеження по AOFAS спостерігалися в групі хворих після артродезування гвинтами, у яких в 46% випадків відзначалося повне відсутність больового синдрому, у 92% пацієнтів хода була порушена або середньо змінена, більше половини не висували скарг на наявність набряків і необхідності використання додаткових коштів опори. На нашу думку, оцінка за міжнародною шкалою AOFAS не відображає найбільш важливий спектр показників життєдіяльності пацієнтів. Такі її параметри, як ненормальність ходи, максимальна дистанція ходьби, рухливість і стабільність стопи, ми вважаємо недостатньо інформативними для оцінки результатів після артродеза гомілковостопного суглоба і пропонуємо додатково використовувати персоніфіковані показники, що характеризують якість життя у пацієнтів різних професій, їх повсякденну активність і психологічну мотивацію до повноцінної реабілітації.
крузартроз
артродез гомілковостопного суглоба
AOFAS
1. Архипов С. В., Личагіна А. В. Сучасні аспекти лікування посттравматичного деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба // Вісник травматології та ортопедії. - 2000. - № 4. - С. 64.
2. Віскарра Моллінедо Е. Вивчення клінікометріческіх властивостей русифікованих версій шкал і опитувальників для оцінки функціонального стану і якості життя пацієнтів з переломами гомілковостопного суглоба / Е. Віскарра Моллінедо, Е. В. Зіміна, С. А. Гуріна, Н. В. Яригін / / Хірург. - 2011. - № 4. - С.21-32.
3. Віскарра Моллінедо Е. Чутливість запитальників якості життя до зміни стану пацієнтів на прикладі шкал для оцінки функціонального стану пацієнтів з переломами гомілковостопного суглоба / Е. Віскарра Моллінедо, Е. В. Зіміна, С. А. Гуріна, Н. В. Яригін / / «Cathedra» (Кафедра). - 2011. - № 35. - С.18-24.
4. Малишев Е. С. Клінічне обстеження травматолого-ортопедичного хворого: навчально-методичний посібник / Є. С. Малишев, Е. Е. Малишев, І. Ю. Єжов, Ю. І. Єжов, Н. Н. Рукина, І . Е. Малишева // ФГБУ «ННІІТО» Мінздоровсоцрозвитку Росії; [Під ред. Н. Н. Карякіна]. - Нижній Новгород: Изд-во ФГБУ «ННІІТО» Мінздоровсоцрозвитку Росії, 2012. - 50 с.
5. Машков В. М. Досвід хірургічної корекції вальгусного відхилення першого пальця стопи у пацієнтів з поперечним плоскостопістю і деформуючим артрозом першого плюснефалангового суглоба / В. М. Машков, Е. Л. Несенюк, Е. П. Сорокін, Н. В. Безродна , І. Е. Шахматенко // Травматологія і ортопедія Росії. - 2013. - № 1 (67). - С. 72-78.
6. Омельченко Т. М. Переломи кісточок і бистропрогрессирующий остеоартроз гомілковостопного суглоба: профілактика і лікування // Ортопедія, травматологія і протезування. - 2013. - № 4 (593). - С. 35-40.
7. Ударцев Е. Ю., Чанцев А. В., Распопова Е.А. Диференційований патогенетичний підхід до вибору засобів реабілітації хворих з посттравматичним остеоартрозом колінного і гомілковостопного суглобів // Травматологія і ортопедія Росії. - 2009. - № 3 (53). - С. 20-27.
8. Glazebrook M. Comparison of health-related quality of life between patients with end-stage ankle and hip arthrosis / M. Glazebrook, T. Daniels, A. Younger, CJ Foote, M. Penner, K. Wing, J. Lau , R. Leighton, M. Dunbar // J Bone Joint Surg Am. - 2008. - No. 90 (3). - P. 499-505.
9. Schuh R. Total ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis: comparison of sports, recreational activities and functional outcome / R. Schuh, J. Hofstaetter, M. Krismer, R. Bevoni, R. Windhager, HJ Trnka // Int Orthop. - 2012. - No. 36 (6). - P. 1207-1214.
10. Segal AD Functional limitations associated with end-stage ankle arthritis / AD Segal, J. Shofer, ME Hahn, MS Orendurff, WR Ledoux, BJ Sangeorzan // J Bone Joint Surg Am. - 2012. - No. 94 (9). - P. 777-783.
У структурі переломів кісток гомілки пошкодження гомілковостопного суглоба досягають 40-60% [1,7]. Посттравматичний крузартроз розвивається в 60% випадків [8,10] і має високу частоту інвалідизації, яка досягає 46% [6]. Розроблено безліч методів як консервативного, так і оперативного лікування даної патології. Однак одним з найбільш часто використовуваних, а в ряді випадків і єдино можливих методів лікування пацієнтів з посттравматичним крузартрозом III-IV стадії є артродезування, яке забезпечує купірування больового синдрому і відновлення опороспособности [9].
В останні десятиліття в зв'язку зі зростаючою роллю доказової медицини діагностика змін в стані здоров'я пацієнта після медичних втручань стає все більш актуальним завданням. Поряд з лабораторними та інструментальними методами оцінки ефективності лікування все частіше використовуються запитальники і шкали, в тому числі які заповнюються самим пацієнтом [3]. Такі інструменти оцінки якості життя хворих представляють стандартизовану міру рівня психологічних, фізичних і соціальних обмежень. У міжнародній практиці є досить великий арсенал різних шкал і їх модифікацій для оцінки стану пацієнтів при патологіях суглобів. Однак найбільш інформативним і чутливим до змін функціонального стану нижніх кінцівок і якості життя хворих з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями гомілковостопного суглоба є опитувальник AOFAS [2,4].
Метою дослідження є оцінка якості життя пацієнтів і функціонального стану нижніх кінцівок після артродезування гомілковостопного суглоба, виконаного з приводу посттравматичного крузартроза III-IV стадії.
Матеріали та методи. Робота заснована на проведенні клінічного обстеження і анкетування 30 пацієнтів, яким в ФГБУ «ПФМІЦ» МОЗ Росії з 2004 по 2015 року було виконано 30 операцій артродезування гомілковостопного суглоба з приводу посттравматичного крузартроза III-IV стадії. Серед них було 17 жінок, середній вік - 52 ± 2,8 (95% ДІ 42-61), і 13 чоловіків, середній вік - 49 ± 3,5 (95% ДІ 39-55). Пацієнти були розділені на 3 групи в залежності від виду фіксатора: гвинти - 13 пацієнтів, стрижень HAN - 10, апарат Г. А. Ілізарова - 7. Обстеження проводилося в термін від 1 року до 11 років (2,2 ± 1,6) після операції. Період спостереження за групою хворих після артродезування апаратом Г. А. Ілізарова становив 9 ± 1,4 років, гвинтами - 2,1 ± 0,2 року, стрижнем HAN - 2,3 ± 0,4 року.
Критерії включення в дослідження: кістковий анкілоз в гомілковостопному суглобі після артродезування з приводу посттравматичного крузартроза III-IV стадії, вік від 18 до 80 років. Критеріями виключення з дослідження були: відбувся кістковий анкілоз в гомілковостопному суглобі, наявність ознак важких супутніх захворювань (гематологічних, імунологічних, урогенітальних, ендокринних, психіатричних, серцево-судинних, дерматовенерологічних, неврологічних), гнійно-запальні захворювання параартікулярних тканин при відбувся кісткового анкілозу. Всі пацієнти до операції повинні користуватися додатковими засобами опори, і у них був виражений больовий синдром. Анкетування проводилося за міжнародною шкалою AOFAS, в якій хороший результат відповідав 75-94 балам, задовільний - 51-74 балів, незадовільний - менше 50 балів [5]. Даний опитувальник складається з 9 питань, розподілених між трьома категоріями (підшкалами): біль (40 балів), обсяг рухів і фізичні можливості пацієнта (50 балів), позиція стопи (10 балів). Додатково проводилось обстеження за розробленою анкетою, що включає 37 питань з метою більш персоніфікованою оцінки функціонального стану і якості життя пацієнтів після артродезування.
Дослідження проведено відповідно до Гельсінкської декларацією (прийнятої в червні 1964 г. (Гельсінкі, Фінляндія) і переглянутої в жовтні 2000 р (Единбург, Шотландія)) і схвалено етичним комітетом ФГБУ «ПФМІЦ» МОЗ Росії. Всі пацієнти дали письмову інформовану згоду.
Статистична обробка даних виконана за допомогою програми Statistica 6.1. Результати представлені у вигляді М ± σ, де М - середнє арифметичне, σ - стандартне відхилення. Оцінка достовірності відмінностей між групами проводилася за допомогою U-критерію Манна - Уїтні. За достовірні дані брали відмінності при рівні ймовірності P <0,05.
Результати дослідження та обговорення. Найкращі результати обстеження по AOFAS (таблиця 1) були отримані в групі пацієнтів, яким було виконано артродез гвинтами (p <0,05).
Таблиця 1
Результати анкетування пацієнтів після артродеза гомілковостопного суглоба за шкалою AOFAS
показники
Кількість хворих в залежності від виду фіксатора
всього хворих
гвинти
стрижень HAN
Апарат Г. А. Ілізарова
Гарний результат
6 (46%)
2 (20%)
2 (29%)
10 (30%)
задовільний результат
6 (46%)
5 (50%)
3 (42%)
14 (47%)
незадовільний результат
1 (8%)
3 (30%)
2 (29%)
6 (20%)
всього
13
10
7
30
Повна відсутність больового синдрому відзначено у 6 (46%) пацієнтів після артродезування гвинтами і у двох (20%) після артродеза стрижнем HAN. Знеболюючі препарати в даних групах періодично використовували не більше 20% осіб. Після апарату зовнішньої фіксації у всіх пацієнтів була середня по інтенсивності, періодичний біль під час опорних навантажень, а троє (43%) з них щодня приймали пероральні нестероїдні аналгетичну препарати.
Сильна, майже постійно присутня біль як при ходьбі, так і в спокої була тільки у двох пацієнтів в групі хворих з артродеза стрижнем HAN, незважаючи на що сформувався кістковий анкілоз. У одного пацієнта вона обумовлена технічною помилкою під час виконання операції (неправильна точка введення стрижня, через що утворилася вальгусная установка стопи 15 град), в іншого пацієнта больовий синдром розвинувся через 2,5 року після артродезування через вираженого артрозу суглобів середнього і переднього відділів стопи.
Відсутність обмеження функціональної активності і необхідності використання додаткових засобів опори відзначено більш ніж у 50% пацієнтів у всіх групах. Найкращі результати за цією ознакою (p <0,05) спостерігалися після артродеза апаратом зовнішньої фіксації (у 5 пацієнтів не було потрібно додаткових коштів опори), що, на нашу думку, пов'язано з більш тривалим післяопераційним періодом, за який вже сформувався новий стереотип ходьби.
Відстань від 4 до 6 км в день проходили більш ніж 30% пацієнтів в кожній групі. Однак, на нашу думку, даний показник є важко оцінюваним, так як залежить від віку пацієнтів і потреби в ходьбі на тривалі дистанції. Більш ніж 63% пацієнтам в кожній групі було важко пересуватися по нерівній поверхні (купини, каміння, ухили).
Хода з незначною кульгавістю або її відсутністю була у 12 (92%) пацієнтів після артродеза гвинтами, 7 (70%) - артродеза стрижнем HAN, 4 (57%) - артродеза апаратом Г. А. Ілізарова. Ми вважаємо, що даний показник в нашому дослідженні не був об'єктивним, так як в більшості випадків визначався надмірною вагою, супутньою патологією, артрозом суміжних суглобів і зміненим стереотипом ходьби хворих.
Додаткова зовнішня фіксація у вигляді ортеза або еластичного бинта була тільки у одного пацієнта після артродеза гвинтами і у трьох пацієнтів після артродеза стрижнем HAN, що, на нашу думку, пов'язано з ще не сформованій компенсаторною гіперфункцією м'язів гомілки і стопи, які після операції виконують роль тих м'язів , чия функція втрачалися після замикання суглоба.
Установка стопи після артродеза усіма методами фіксації була оцінена як фізіологічна, що пов'язано з відсутністю прогресування деформації після замикання суглоба.
Результати додаткового анкетування по розробленою анкетою
Скарги на набряки відсутні більш ніж у 50% пацієнтів після артродеза гвинтами і 25% пацієнтів після артродеза стрижнем HAN. Однак в групі хворих після апарату Г. А. Ілізарова у всіх були періодичні незначні набряки після ходьби і в кінці дня, що, на нашу думку, пов'язано з гіпо-і атрофією м'язів гомілки, а також наявністю лімфовенозної недостатності оперованої кінцівки.
Могли сісти навпочіпки з опорою на всю стопу 12 (92%) пацієнтів після артродеза гвинтами, 7 (70%) - артродеза стрижнем HAN, 4 (57%) - артродеза апаратом Г. А. Ілізарова. Решта хворих цього зробити не могли, можливо, через ще не сформувався компенсаторного стереотипу рухів або конструкційних особливостей.
Користуватися педалями автомобіля і велосипеда могли 12 (92%) пацієнтів після артродеза гвинтами, троє (30%) після артродеза стрижнем HAN, двоє (29%) після артродеза апаратом Г. А. Ілізарова. Ми вважаємо, що даний показник знаходиться в прямій залежності від наявності рухів в підтаранний і суміжних суглобах стопи за рахунок сформувалася в них компенсаторною гипермобильности.
Після артродезування гвинтами і стрижнем HAN більш ніж 75% хворим було легше підніматися по сходах. Однак 5 (71%) з 7 пацієнтів після артродеза апаратом Г. А. Ілізарова легше було спускатися по сходах, що ми пов'язуємо з обмеженням амплітуди рухів в колінному суглобі і суглобах стопи за рахунок розвитку в них дегенеративно-дистрофічних процесів в результаті тривалої їх гіперфункції .
Могли стати на носочки 8 (62%) пацієнтів після артродеза гвинтами, троє (30%) після артродеза стрижнем HAN, один (14%) після артродеза апаратом Г. А. Ілізарова. Ми вважаємо, що погані показники по даному параметру обумовлені наявністю гіпо- та атрофією м'язового апарату гомілки і стопи, відсутністю компенсаторною гіперфункції м'язів синергистов і гипермобильности суміжних суглобів стопи (мал.1).
Рис.1. Клініко-рентгенологічний результат через 2 роки після артродезування гвинтами
Серед пацієнтів, які не носили ортопедичні устілки в післяопераційному періоді, відзначено більше 60% незадовільних результатів по AOFAS, а середній бал склав 38 ± 6. На нашу думку, це пов'язано з наявністю згинальної контрактури в суглобах стопи і нерівномірним розподілом навантаження на різні її відділи. Після індивідуального підбору ортопедичних устілок обстеження по AOFAS проведено повторно через 1 рік. Кількість незадовільних результатів знизилося до 25%, а середній бал склав 56 ± 4.
Висновок. Поряд з клінічним і рентгенологічним обстеженням пацієнтів, показники якості життя є важливими і необхідними критеріями оцінки результатів лікування хворих після артродезування гомілковостопного суглоба. Найкращі результати обстеження по AOFAS спостерігалися в групі хворих після артродезування гвинтами, у яких в 46% випадків відзначалося повне відсутність больового синдрому, у 92% пацієнтів хода була порушена або середньо змінена, більше половини не висували скарг на наявність набряків і необхідності використання додаткових коштів опори. Однак, на нашу думку, оцінка за міжнародною шкалою AOFAS не відображає важливий спектр показників життєдіяльності пацієнтів. Такі її параметри, як ненормальність ходи, максимальна дистанція ходьби, рухливість і стабільність стопи, ми вважаємо недостатньо інформативними для оцінки результатів після артродеза гомілковостопного суглоба і пропонуємо доповнювати персоніфікованими показниками, що характеризують якість життя у пацієнтів різних професій, рівня повсякденної активності і психологічної мотивації до повноцінної реабілітації (можливість встати на носочки, заняття спортом, пов'язаним з бігом або швидкою ходьбою, користування педалями ав омобіля або велосипеда і ін.).
бібліографічна посилання
Горбатов Р.О., Павлов Д.В., Малишев Е.Е., Горін В.В., Анісімов А.Є. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН нижніх кінцівок І ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТІВ ПІСЛЯ артродезування гомілковостопного суглоба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24208 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?