Гангрена стопи

Як лікується гангрена стопи? Мета лікування - ліквідація гнійно-некротичного вогнища і подальше повне...
Ампутація пальців з резекцією головки плеснової кістки
Ампутація по Шарпу
Ампутація по Шопару
ампутація гомілки
ампутація стегна
післяопераційні ускладнення

Як лікується гангрена стопи?
Мета лікування - ліквідація гнійно-некротичного вогнища і подальше повне загоєння рани. Прагнення до максимального збереження кінцівки - постулат сучасної хірургії.
Амбулаторне лікування можливе при локальному некрозі, обумовленому мікроциркуляторних порушень. Патологія магістральних судин кінцівки, ускладнена некрозом, - показання до госпіталізації.
Медикаментозне лікування спрямоване на поліпшення тканинного кровотоку, а при симптомах інтоксикації - комплексне, що включає антибактеріальну, протизапальну і дезінтоксикаційну терапію. При призначенні антибіотиків слід враховувати, що у всіх хворих з довготривалим некрозом інфікується регіонарна лімфатична система. Причому мікробіологічне дослідження підколінних і пахових лімфовузлів, виконане через 20-30 діб стаціонарного лікування, виявляє, як правило, ту ж мікрофлору, що була в зоні трофічних порушень на момент госпіталізації. Таким чином, антибактеріальна терапія при такому стані, як гангрена стопи, тривала і призначається з урахуванням чутливості до препаратів як існуючої в ранової виділеннями (при його наявності) мікрофлори, так і мікроорганізмів, виявлених в некротическом вогнищі при госпіталізації.
Обсяг оперативного втручання залежить від розмірів некротичного вогнища, особливостей регіонарної гемодинаміки і загального стану пацієнта.
Розвиток некрозу на тлі мікроциркуляторних порушень при зберіганню магістральному кровотоці в дистальних відділах ніг дозволяє обмежитися радикальної некректомія з накладенням дренажно-промивної системи (або без неї) і первинного шва рани.
Задовільна перфузія оточуючих некротичний вогнище тканин навіть на тлі порушень магістрального кровотоку - підстава до мінімізації обсягу сануючих втручання (видаляють тільки некротичні маси). При сумніві в життєздатності залишилися тканин первинні шви не накладають, залишаючи рану відкритою.
У пацієнтів, у яких є гангрена стопи на тлі ішемії кінцівки слід враховувати тяжкість загального стану, так як судинні втручання при декомпенсованій супутньої патології характеризуються більш високим рівнем летальності, ніж первинна ампутація на рівні стегна. При виборі обсягу втручання у хворих з критичною ішемією слід оцінити, чи буде збережена опорна функція в разі гемодинамічно ефективної реваскуляризації. Показання до ампутації на рівні гомілки або стегна:
тотальна гангрена стопи;
некроз п'яткової області з залученням кісткових структур;
оклюзія дистального відділу артеріального русла ніг.
При виборі рівня втручання слід орієнтуватися на клінічну картину захворювання і дані інструментального обстеження. Так, при гострій судинній патології (емболія і тромбоз магістральних артерій, тромбоз магістральних вен) ампутацію проводять на 15-20 см вище проксимальної кордону клінічних проявів ішемії. Визначення показників тканинного кровотоку в різних сегментах кінцівки дозволяє виконати ампутацію в області задовільною мікроциркуляції.
Хірургічна тактика при хронічної артеріальної недостатності ніг, ускладненої некрозом, носить диференційований характер. Пряма реваскуляризація нижньої кінцівки показана, коли обсяг деструкції і подальшої некректомії дозволяє розраховувати на збереження опорної функції і є придатне для реконструкції дистальное артеріальний русло. Санацію вогнища і судинну реконструкцію доцільно виконувати одночасно. Різання некректомія - оптимальний обсяг (мінімальний, так як додаткова травма ішемізованих тканин веде до прогресування некрозу) одночасного з судинної реконструкцією сануючих втручання. Надалі рану ведуть відкрито.
За даними інструментальних методів дослідження, максимальне відновлення тканинного кровотоку відбувається через місяць після гемодинамически ефективної судинної реконструкції. Саме тому повторне втручання на стопі, що поєднує, як правило, етапну некректомія і пластичне закриття рани, доцільно виконувати не раніше ніж через місяць після реваскуляризації.

Методики хірургічного лікування

екзартікуляція пальця

Гангрена стопи і дистальної фаланги пальця на тлі задовільного тканинного кровотоку в стопі - основне показання до операції. Викроюють тильний і підошовний шкірно-підшкірно-фасциальні клапті. Капсулу і бічні зв'язки міжфалангового суглоба розсікають, вивертаючи основну фалангу в дорсальну сторону. Необхідно намагатися не пошкодити суглобову поверхню головки плеснової кістки. Після видалення кісткових структур накладають первинні шви і в разі необхідності рану дренують.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ] [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ампутація пальців з резекцією головки плеснової кістки

Показання до операції - гангрена стопи і дистальної і основний фаланг пальця на тлі задовільного тканинного кровотоку в стопі. Викроюють тильний і підошовний шкірно-підшкірно-фасциальні клапті. Пилкою Джильи перетинають плеснової кістка проксимальніше головки, опил обробляють рашпілем. Виділяють і максимально високо перетинають сухожилля м'язів - згиначів і розгиначів пальця. Завершують операцію накладенням первинних швів і дренуванням (або без нього залежно від клінічної ситуації).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ампутація по Шарпу

Показання до операції - гангрена стопи і декількох пальців на тлі задовільного тканинного кровотоку в стопі. Викроюють тильний і підошовний шкірно-підшкірно-фасциальні клапті.

Виділяють і максимально високо перетинають сухожилля м'язів - згиначів і розгиначів пальців. Окремо виділяють і перепилюють посередині плеснові кістки, Обпиляєте обробляють рашпілем. Завершують операцію накладенням первинних швів і дренуванням або обходяться без нього в залежності від клінічної ситуації.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ] [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ампутація по Шопару

Показання до операції - гангрена стопи і пальців, що переходить на дистальну частину на тлі задовільного тканинного кровотоку в ній. Проводять два оздоблюють розрізу в області головок плеснових кісток.

Виділяють плеснові кістки. Сухожилля перетинають максимально високо. Ампутацію виконують по лінії поперечного суглоба Передплесно (шопарова) зі збереженням п'яткової, таранної кісток і частини плесна. Культ закривають підошовним клаптем відразу або після стихання запального процесу.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ] [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

ампутація гомілки

Показання до операції - гангрена стопи на тлі задовільного кровотоку в гомілки і низького - в стопі. Викроюють два шкірно-підшкірно-фасциальних клаптя: довгий задній і короткий передній, 13-15 і 1-2 см відповідно.

У поперечному напрямку перетинають м'язи навколо малогомілкової кістки, виділяють і перетинають малогомілкові нерв і судини. Розпил малогомілкової кістки виробляють на 1-2 см вище рівня перетину великогомілкової. Окістя по лінії розтину зміщують тільки в дистальному напрямку. Спочатку перепилюють малогомілкову кістка і тільки потім большеберцовую. Виділяють і лигируют передні і задні великогомілкової судини. Розсікають м'яза. У зв'язку з особливостями кровопостачання доцільно видаляти камбаловидную м'яз.

Обпиляєте гомілкових кісток обробляють, м'які тканини зшивають без натягу, залишаючи на дні рани трубчастий дренаж для активної аспірації.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ] [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

ампутація стегна

Показання до операції - гангрена стопи на тлі низького тканинного кровотоку в стопі і гомілки. Викроюють передній і задній шкірно-підшкірні клапті.

Виділяють і лигируют велику підшкірну вену. Розсікають власну фасцію стегна, мобілізують і перетинають портняжную м'яз. Потім оголюють поверхневу стегнову артерію і вену. Судини мобілізують і, двічі перев'язавши, розсікають. У задній групі м'язів стегна виділяють сідничний нерв, инфильтрируют його розчином анестетика, перев'язують розсмоктується ниткою і відтинають максимально високо. Після цього ампутаційна ножем перетинають передню і задню групи м'язів стегна. Оголену стегнову кістку распатором очищають від окістя в дистальному напрямку і після проксимального відведення м'язів ретрактором перепилюють.

Гострі краї опіла обробляють рашпілем, округлюють. Проводять ретельний гемостаз в пересічених м'язах потім їх або зшивають, або ні при їх набряклості, поганий кровоточивості, тьмяному кольорі). Обов'язково накладають шви на фасцію і шкіру, залишаючи під фасцією і м'язами трубчасті дренажі для активної аспірації.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ] [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

післяопераційні ускладнення

Основне післяопераційне ускладнення у хворих, у яких є гангрена стопи - прогресування некрозу кінцівки, що пов'язано, як правило, з помилкою у виборі рівня втручання. Так, ампутації (на тлі артеріальної недостатності) вимагають реампутации більш ніж в 50% випадків; на рівні гомілки - в 10-18%; стегна - лише у 3% хворих. При розвитку ранових ускладнень (нагноєння, некроз країв рани) нерідко потрібні повторні втручання. Довго не загоюються рани, а також виступаючі з м'яких тканин кісткові фрагменти - показання до реампутации. Однак важливо пам'ятати, що показники летальності при реампутаціі завжди вище таких після первинних втручань на тому ж рівні.

У хворих, у яких є гангрена стопи на тлі атеросклерозу часто розвиваються гострий інфаркт міокарда або гостре порушення мозкового кровообігу. Знизити ризик розвитку цих ускладнень дозволяє антикоагулянтна терапія НМГ. Різке зниження рухової активності при втраті опорної функції, особливо у хворих з важкою супутньою патологією, нерідко веде до розвитку гіпостатіческой пневмонії.

Тривалий больовий синдром, хронічна інтоксикація, неконтрольований прийом таблетованих анальгетиків і нестероїдних протизапальних засобів в передопераційному періоді, травматичність втручання - все це зумовлює часте розвиток як хронічних, так і гострих виразок шлунка або дванадцятипалої кишки з подальшим кровотечею або проривом. Саме тому всім хворим критичною ішемією нижніх кінцівок протягом усього періоду лікування необхідно призначати препарати, що пригнічують продукцію соляної кислоти (НСl).

Доцільна рання активізація хворих. Після різних ампутацій можна вставати і ходити вже в першу добу післяопераційного періоду. При збереженій опорної функції необхідно знизити навантаження на кінцівку, для чого використовують милиці. При сприятливому перебігу ранового процесу шви знімають на 10-14 добу після операції. Більш тривале лікування в стаціонарі (1,5-2 міс) проходять пацієнти, які перенесли реваскуляризацію кінцівки і некректомія, оскільки тканинної кровотік в стопі відновлювати поступово.

Як лікується гангрена стопи?