- Субдуральні гематоми мозку
- Сприятливі фактори
- Види субдуральних крововиливів
- Інші види внутрішньочерепних гематом
- Прояви гематом мозку
- Лікування внутрішньочерепних гематом
- трепанація черепа
- Відео: приклад видалення гострої епідуральної гематоми
Автор: А. Олеся Валеріївна, к.м.н., практикуючий лікар, викладач медичного ВНЗ
Гематома мозку являє собою загрозливий стан, коли відбувається скупчення крові в речовині головного мозку або під його оболонками. Рідка кров і її згортки надають не тільки безпосереднє механічне тиск на нервову тканину, викликаючи її пошкодження, а й сприяють внутрішньочерепної гіпертензії.
Під гематомою головного мозку мають на увазі зазвичай крововилив в саму паренхіму органу. Причиною найчастіше стають судинні катастрофи - інсульти , розрив аневризм або мальформаций . Такі зміни не пов'язані з травмою, виникають спонтанно, нерідко на тлі наявної гіпертонії або атеросклерозу .
Окрему групу становлять внутрішньочерепні гематоми, коли кров скупчується не в самому мозку, а між його оболонками. У цих випадках в числі причин домінує черепно-мозкова травма, а серед хворих зустрічаються і молоді люди, і навіть діти.
Внутрішньочерепні гематоми, крім внутрімозкового, включають також епідуральний, субдуральний, субарахноїдальний крововилив . Те, що відбувається при цьому здавлення головного мозку створює велику загрозу життю, тому такі гематоми потребують негайного лікування в нейрохірургічному стаціонарі.
Субдуральна гематома головного мозку вважається однією з найбільш частих форм крововиливи, що відбувається всередині черепа на тлі черепно-мозкової травми, на її частку припадає до 2% всіх крововиливів травматичного характеру. З огляду на поширеність приділимо їй найбільшу увагу, коротко зупинившись на інших різновидах захворювання.
Субдуральні гематоми мозку
Субдуральна гематома - це накопичення кров'яного вмісту під твердою мозковою оболонкою. Як правило, причиною такого роду крововиливу стає травма, що супроводжується струсом мозку, травма по типу «прискорення-гальмування», струшування, коли на черепну коробку діють різноспрямовані сили.
В результаті струсу вмісту черепної коробки відбувається розрив так званих піальних вен, кров з яких і спрямовується в простір між твердою і судинної оболонками. Тверда і м'яка мозкові оболонки не забезпечені будь-якими перемичками, не мають кордонів по поверхні мозку, тому рідина легко поширюється по всьому підоболонковому простору, займаючи великі ділянки, а обсяг її може досягати 200-300 мл.
При черепно-мозковій травмі нерідко виявляються парні субдуральні крововиливи - в місці додатка травмуючого фактора і з протилежного боку. Наслідки таких гематом визначаються обсягом скопилася крові і характером інших пошкоджень мозку. Найбільш небезпечними вважаються субдуральні гематоми, що виникають разом із забоєм мозку.
Сприятливі фактори
Розвитку субдуральних гематом сприяють:
- Літній та дитячий вік;
- алкоголізм;
- Атрофія мозку;
- Прийом антикоагулянтів.
У літніх людей і при алкоголізмі відбувається деяке зменшення обсягу головного мозку з розтягуванням піальних вен, які здатні розірватися навіть при, здавалося б, незначної за силою травмі. З віком наростають зміни судинних стінок, вони стають крихкими і ризик їх розриву вище, ніж у молодих людей.
Атрофія мозку на тлі різних уражень центральної нервової системи (інфекції, атеросклероз, стареча деменція) також призводить до зменшення розмірів мозку, розширенню субдурального простору, подовженню і збільшення рухливості піальних судин.
Варіантом нетравматичного субдурального крововиливу може стати мимовільне витікання крові з судин на тлі прийому антикоагулянтів, тому такої категорії осіб необхідно ретельно контролювати гемостаз протягом усього періоду прийому препаратів.
Особливу групу пацієнтів з субдуральної гематомою складають діти, у яких цей вид крововиливу винесено в окреме захворювання - синдром дитячого струсу. У дитини субдуральна простір ширше, ніж у дорослого, а судини досить крихкі, тому необережне поводження з малюком здатне привести до серйозних наслідків.
Субдуральна гематома у маленької дитини може виникнути навіть у момент гри, коли дорослий підкидає малюка, або в разі, якщо мама або тато «струснуть» довго плаче немовля, бажаючи лише «привести його до тями», а не нашкодити. Про це потрібно пам'ятати всім батькам маленьких дітей, у яких ще недостатньо розвинена мускулатура, що дозволяє тримати голову в правильному положенні.
Види субдуральних крововиливів
Залежно від характеру перебігу захворювання виділяють:
- Гостру субдуральну гематому;
- підгостру;
- Хронічну.
Гостра субдуральна гематома формується дуже швидко, її виникнення сприяють сильні травми черепа, часто поєднуються з забоєм головного мозку. Зазвичай такі крововиливи виникають при падіннях, ударах голови про тупі предмети, ДТП.
Великий обсяг крові в лічені години заповнює субдуральна простір, здавлює головний мозок і викликає виражену внутричерепную гіпертензію. Клінічні прояви захворювання з'являються вже в перші дві доби з моменту пошкодження голови. Гостра гематома під твердою оболонкою мозку - загрозливий стан, що вимагає екстреної медичної допомоги, без якої майже завжди настає смерть хворого.
Подострая гематома субдурального простору супроводжує менші за силою травми, коли кров повільніше надходить в подоболочечное простір, а наростання обсягу крововиливи відбувається в проміжок до двох тижнів.
Хронічна субдуральна гематома може формуватися протягом декількох тижнів і місяців від моменту травми, при цьому не всі пацієнти здатні вказати на сам факт наявності пошкодження області голови. Захворювання супроводжується повільним «підтікання» крові в субдуральна простір з розірваних вен. Іноді таке відбувається протягом місяців і навіть кількох років після травми.
Хронічна гематома субдурального простору має схильність до мимовільного розсмоктуванню при невеликому розмірі, кровотеча зупиняється самостійно.
Інші види внутрішньочерепних гематом
Епідуральна гематома головного мозку складається в появі кровянистого вмісту між кістками черепної коробки і твердою оболонкою мозку. Найбільш частою локалізацією її є скроневі області. Оскільки тверда оболонка мозку з'єднана з кістками в ділянках швів черепа, то цей вид гематоми зазвичай носить локалізований характер.
Епідуральний крововилив утворюється в місці удару голови тупим предметом, а механізм її появи пов'язаний з пошкодженням судин твердої оболонки фрагментами пошкоджених черепних кісток.
Обсяг епідурального крововиливу може досягати 100-150 мл з найбільшою товщиною до декількох сантиметрів. Утворене скупчення крові викликає компресію нервової тканини, зміщення мозку щодо поздовжньої осі (дислокація) і внутрішньочерепної гіпертензією.
Крововилив в мозок (паренхіматозне) і його шлуночки можливо і на тлі травми, і при деяких захворюваннях. Травматичні внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові крововиливи зазвичай поєднуються з забоєм мозку, переломами кісток черепа, крововиливом під оболонки мозку.
Нетравматичні гематоми головного мозку пов'язані з патологією судин. Основну масу їх складають інсульти, що виникають при артеріальній гіпертензії в момент гіпертонічного кризу, при розриві судини в місці сформованої атеросклеротичної бляшки . Аневризми і судинні мальформації представляють основну причину внутрішньочерепних крововиливів у молодих людей.
аневризма судин мозку (праворуч), мальформация (в центрі) - судинні причини крововиливів і освіти гематом мозку
Прояви гематом мозку
Ознаки гематоми всередині черепа визначаються її місцем розташування та швидкістю наростання розмірів, а зводяться вони до гипертензионно-дислокаційної синдрому, викликаного підвищенням внутрішньочерепного тиску і зміщенням мозку щодо нормального положення, а також до осередкової неврологічної симптоматики, зумовленої залученням певних нервових структур.
Симптоми гострої субдуральної гематоми наростають швидко, не дають «світлого» проміжку і зводяться до:
- Порушення свідомості, нерідко - комі;
- судом;
- Осередкової неврологічної симптоматики - парези і паралічі;
- Порушення дихання, збільшення артеріального тиску.
Характерною ознакою крововиливу під тверду оболонку мозку вважається анизокория (різна величина зіниць), яка змінюється при відсутності терапії двостороннім мідріазом (розширенням зіниць). Хворі відчувають головний біль, можливо - з блювотою, що говорить про збільшення тиску всередині черепа. Можливі психічні порушення у вигляді вираженого збудження, «лобової» психіки та ін.
При субдуральної гематоми, що поєднується з забоєм головного мозку, можливі стовбурові прояви, викликані набряком і дислокацією нервових структур - відсутність спонтанного дихання, брадикардія та інші порушення з боку серцевої діяльності.
Епідуральна гематома проявляється виразним гипертензионно-дислокаційних синдромом: різка головаяй біль, блювота, пригнічення свідомості (сопор, кома), брадикардії, підвищення артеріального тиску. Особливістю перебігу епідуральних крововиливів вважається «світлий» проміжок, коли самопочуття потерпілого після травми дещо покращується, а потім настає швидке і значне погіршення. Таке уявне поліпшення може тривати до декількох годин.
Внутрішньочерепні гематоми в речовині мозку також проявляються ознаками збільшення тиску всередині черепа (головний біль, блювота, порушення свідомості), але при цьому, як правило, виражена і місцева неврологічна симптоматика, пов'язана з залученням конкретного відділу мозку (парези, паралічі, порушення чутливої сфери, ознаки ураження черепних нервів).
Лікування внутрішньочерепних гематом
Говорячи про лікування внутрішньочерепних гематом, слід відразу ж уточнити, що воно повинно проводитися в екстреному порядку в нейрохірургічному відділенні. Чим швидше хворому буде надана кваліфікована допомога, тим більше шансів зберегти життя, хоча наслідків у вигляді порушень діяльності мозку в подальшому уникнути важко.
Основні лікувальні заходи спрямовані на евакуацію вилилась крові за межі черепної коробки з метою зниження внутрішньочерепного тиску і зменшення ступеня компресії мозкової тканини. Операція з видалення гематоми має на меті нормалізувати внутрішньочерепний тиск, а також усунути здавлення і зміщення мозку.
трепанація черепа
Хірургічне лікування епідуральних гематом складається в трепанації черепа і створенні умов для їх дренування. При епідуральних крововиливах, які супроводжують осколкові переломи кісток черепної коробки, проводять видалення фрагмента кістки з формуванням трепанационного вікна, що досягає в деяких випадках 10 см в діаметрі. Крізь утворене отвір видаляють кров'яні згортки і шукають причину крововиливу.
Дуже важливо під час операції знайти кровоточать судини, оскільки в подальшому вони можуть бути джерелом повторного крововиливу. Тверду мозкову оболонку не ріжуть, а після огляду місця втручання фрагмент кістки повертають на місце, залишаючи в порожнині епідуральної гематоми дренаж на 1-2 дня.
Якщо операція проводиться в екстреному порядку і при важкому стані хворого, то є сенс в розтині і твердої оболонки з оглядом субдурального простору і прилеглих ділянок мозку, де можливі пошкодження.
При підгострому і хронічному перебігу внутрішньочерепних гематом у лікаря є час для більш повноцінного обстеження, визначення місця розташування і розміру крововиливи, а кращим видом операції вважається кістково-пластична трепанація. Якщо обсяг гематоми невеликий, вона не викликає здавлювання мозку, то можна обмежитися наглядом з постійним КТ-контролем.
Пацієнти з гострим субдуральним крововиливом потребують екстреної операції, кращою вважається кістково-пластична трепанація. При цьому після розтину порожнини черепа проводять огляд та розтин твердої оболонки мозку, витяг крові, що зібралася під нею, після чого оглядають поверхню мозку, особливу увагу надаючи лобовим і скроневих зонах, де найбільш часто відбувається розтрощення.
При сприятливому збігу обставин після евакуації крові можливе відновлення пульсації мозку, що служить хорошою ознакою. Операція закінчується укладанням кісткового фрагмента на колишнє місце.
Якщо виражений набряк мозку, який не спадає після евакуації крові, є ознаки розтрощення нервової тканини, підозри на утворення гематом всередині головного мозку, то кістковий клапоть видаляють, тимчасово консервуючи його у формаліні або підшиваючи на передню черевну стінку до того моменту, як буде можливо відновлення з його допомогою цілісності черепної коробки.
При підгострих і хронічних субдуральних крововиливах можливе застосування ендоскопічного методу лікування, коли кров витягується за допомогою ендоскопа через невеликий отвір в кістках черепа. Операція малотравматична і досить ефективна.
Після операції з видалення крові з порожнини черепа пацієнт повинен перебувати в реанімаційному відділенні під ретельним наглядом. Регулярний КТ-контроль дозволяє вчасно виявити повторний крововилив. Необхідно медикаментозне лікування для підтримання діяльності дихальної та серцево-судинної системи. При судомах призначаються антиконвульсанти.
Важливим моментом консервативної терапії є контроль артеріального тиску. Оскільки у відповідь на крововилив відбувається його підвищення для забезпечення кровотоку в здавленим ділянках мозку, то зниження артеріального тиску до нормальних цифр може спричинити ішемію і сильну гіпоксію в зоні крововиливу. Виходячи з цього, пацієнтам не рекомендується знижувати тиск до моменту евакуації крові і відновлення нормального кровотоку в мозку.
Лікування гематоми мозку, локалізованої всередині органу або в шлуночках, теж складається в трепанації черепа і витяганні скопилася крові. При невеликих осередках крововиливів (до 3 см) можливо тільки консервативне лікування, спрямоване на профілактику набряку мозку і зменшення ступеня його пошкодження (діуретики, ноотропи).
Відео: приклад видалення гострої епідуральної гематоми
Відео: приклад видалення гострої субдуральної гематоми
Наслідки внутрішньочерепних гематом майже завжди дуже серйозні. Без лікування крововиливу під оболонки мозку закінчуються смертю більш ніж в половині випадків. Найбільш небезпечні виражений дислокаційний синдром з пошкодженням стовбура мозку, інфекційно-запальні процеси (менінгоенцефаліт), судоми, рецидив гематоми. Важкими наслідками вважаються грубі неврологічні порушення, які супроводжують гематоми з пошкодженням головного мозку, забоєм, размозжением нервової тканини. Будь-яка черепно-мозкова травма - привід для звернення до фахівця, а при суб-і епідуральних гематомах хворий повинен бути доставлений в стаціонар негайно.
