Геморагічний васкуліт на тлі активно персистирующих герпесвірусних інфекцій

Ангиит або васкуліт у дітей - первинне або вторинне запалення стінок кровоносних судин.

Первинні системні васкуліти - група захворювань, що характеризуються ураженням стінки судин різного калібру (від русла до аорти і її гілок) за типом вогнищевого запалення і некрозу з подальшим залученням до патологічного процесу органів і тканин в зоні судинного ушкодження.

Вторинні васкуліти розвиваються при інфекційних, аутоімунних, ревматичних, онкогематологічних та інших захворюваннях [1, 2].

Етіологія більшості первинних васкулітів невідома. Вважають, що їх виникнення у дитини можуть сприяти часті гострі інфекційні хвороби, вогнища хронічної інфекції, лікарська алергія, спадкова схильність до судинних або ревматичних захворювань. Бактеріальні або вірусні інфекції (стрептококова, герпесвірусна, парвовірусна, гепатит В або С), з одного боку, алергія або обтяжений алергологічний анамнез. з іншого боку, на думку фахівців, є двома рівновеликими факторами, що формують фон для гиперсенсибилизации організму або виступаючими як тригерні, провокуючі фактори.

В даний час встановлено, що вірусна інфекція Епштейна-Барр (ЕБВ) і інфекція герпесу людини 6-го типу асоційовані з цілим рядом аутоіммунних захворювань (класичні ревматичні хвороби, васкуліти, неспецифічний виразковий коліт та ін.). Відомо, що вірус герпесу людини 6-го типу у дітей при первинному інфікуванні і при його реактивації викликає інфекційну еритему з симптомами васкуліту, який спостерігається в 3 рази частіше, ніж при ЕБВ і цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ) [3-5].

Ці віруси можуть викликати хронічні маніфестних і стерті форми захворювання, що протікають по типу хронічного мононуклеозу. При цьому розвиток аутоімунного захворювання може маніфестувати через великий проміжок часу після інфікування.

Герпетична інфекція гістологічно маніфестує відкладенням фібрину в мікросудинах, при цьому змінюється поверхнева конформація ендотелію; на інфікованому ендотелії в 2-3 рази підвищується рівень вироблення тромбіну, зменшується тканинна експресія тромбомодулина і активація білка С (GM Vercelotti, 1990).

Зміни в області пошкодженої ділянки судини різноманітні - від ішемії до крововиливу, некрозу, інфаркту. Ступінь судинних розладів залежить від калібру уражених артерій і стану колатерального кровообігу [2].

Велике значення в розвитку васкулітів мають формування, циркуляція і осадження на стінках судин імунних комплексів, антинейтрофільних цитоплазматических антитіл, імунне проліферативно-деструктивне запалення стінки артерій різного калібру, пошкодження ендотелію судин, підвищення судинної проникності, гіперкоагуляція з порушенням кровотоку, ішемія в зоні пошкодження судин.

У початковий період васкулитов спостерігають загальні прояви неспецифічного запального синдрому: субфебрильна або фебрильна лихоманка, артралгії, схуднення, симптоми периферичних і вісцеральних судинних розладів, помірна анемія, лейкоцитоз в периферичної крові, збільшення ШОЕ, ознаки гіперкоагуляції, диспротеїнемія, підвищення рівня С-реактивного білка, IgA, циркулюючих імунних комплексів і криоглобулинов [2].

Своєрідність клінічних проявів обумовлено локалізацією васкуліту, калібром уражених судин, поширеністю патологічного процесу, особливостями морфологічних змін (переважання деструктивних або проліферативних процесів), ступенем розладів гемодинаміки та ішемії органів і тканин.

Доведено судинний генез масивних крововиливів і некрозів при герпесвірусних енцефалітах. Яскравим свідченням морфологічних змін судин, які вдається прижиттєво візуалізувати при цих інфекціях, є дані зарубіжних і вітчизняних дослідників, які вказують на розвиток коронарита після гострої і частіше на тлі хронічно поточної ЕБВ-інфекції, а також системного васкуліту (синдрому Кавасакі). Коронарні ушкодження виявлені у 55% ​​дітей, які перенесли ЕБВ-інфекційний мононуклеоз c тривалістю лихоманки понад 5 днів.

Відомо, що при герпесвірусної інфекції має важливе значення здатність вірусів до цитопатичної ефекту, виявляють тропізм до кровоносних судинах. Поразка судин при ЕБВ реєструється в 7-30%, а при ЦМВ - у 8% [4, 6-8].

Вірус герпесу людини 6-го типу у дітей при первинному інфікуванні і при його реактивації викликає інфекційну еритему з симптомами васкуліту, який спостерігається в 3 рази частіше, ніж при ЕБВ- і ЦМВ-інфекції.

Протягом декількох років авторами вивчалася частота виявлення й клінічних проявів синдрому васкуліту у дітей при різних варіантах перебігу герпесвірусних інфекцій. Дослідження проводилися у 202 хворих у віці від одного року до 14 років, з них - 160 дітей з інфекційний мононуклеоз (ІМ) і 42 - з синдромом васкуліту без ознак інфаркту міокарда, які перебували в соматичних і інфекційних відділеннях Морозовський міської дитячої клінічної лікарні м Москви .

Крім того, при УЗДГ-дослідженні оцінювався стан комплексу інтима-медіа і стану судин голови і шийної області у 20 дітей у віці від 6 місяців до 14 років з активно персистирующими герпесвірусними інфекціями (ЕБВ, ЦМВ і ВГЧ 6-го типу без ознак ІМ) в умовах багатопрофільної клініки Vessel Clinic.

У клініко-лабораторному моніторингу спостереження за хворими проводились дослідження: У клініко-лабораторному моніторингу спостереження за хворими проводились дослідження:

  • загальних аналізів периферичної крові, сечі, біохімії крові, коагулограми;
  • бактеріологічні дослідження мікробіоценозу ротоглотки, кишечнику, паразитарних інфекцій, гельмінтів;
  • серологічні дослідження здійснювалися методами: реакція імунофлуоресценції (РІФ) на респіраторні віруси і РИФ з моноклональними антитілами до білків ЦМВ pp 65, рр 72;
  • непряма реакція імунофлуоресценції (НРІФ) на антигени герпесвирусов в клітинах крові і імуноферментний аналіз (ІФА) на герпесвіруси 1-го, 2-го, 4-го, 5-го і 6-го типів; мікоплазми, хламідії, парвовирус 19-го типу та ін .;
  • полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) на ДНК ЕБВ, ЦМВ, ВПГ 1-го типу, ВПГ 2-го типу; ВГЧ 6-го типу в крові, слині та сечі.

Прояви васкуліту мали місце при всіх етіологічних варіантах ІМ у вигляді плямисто-папульозний або плямисто-папульозний з геморагічним компонентом висипу, яка частіше розцінювалася як токсико-алергічна у хворих, які отримували антибіотики амінопеніціллінового ряду і рідше у не отримували подібних препаратів (рис. 1, 2 ).

Прояви васкуліту у вигляді геморагічної висипки, по типу шкірної пурпури, з ознаками тромбоваскуліта відзначалися у більшості хворих, які страждають герпесвирусной активно персистуючої інфекцією без ознак інфекційного мононуклеозу, при цьому висип не мала характерною для геморагічного васкуліту (по типу Шенлейна-Геноха) локалізації, елементи якої з'являлися на різних ділянках шкіри: в області грудей, живота, спини, пахвовій западини, гомілках, які поширювалися на тлі лихоманки, а потім вщухали. У місцях висипу у деяких хворих з'являлася пігментація.

При дуплексному скануванні судин голови та шиї при активно персистирующих герпесвірусних інфекціях виявлялися ЕХО-ознаки утруднення венозного відтоку або ангіоспазму артерій віллізіева кола, при явному ущільненні комплексу інтима-медіа (КІМ) судин, що побічно вказувало на ендотеліальну дисфункцію, що розвинулася, найімовірніше, в внаслідок тривалого цитопатического впливу на судинний ендотелій безпосередньо активно персистирующих герпесвирусов.

Як клінічного прикладу представлена ​​історія хвороби дитини Єлизавети С., 2 м 11 міс (28.10.2010 року народження).

Стан при надходженні важке. Температура тіла - 37,2? С. Шкірні покриви бліді, на шкірі нижніх кінцівок плямисто-папульозний висип з геморагічним просочуванням, елементи різних розмірів, схильні до злиття на стопах, кілька елементів на верхніх кінцівках, в області ліктів.

Ангіоневротичний набряк лівої стопи, правої кисті, руху в правому гомілковостопному суглобі утруднені.

Зів гипереміровані, мигдалики - нальотів немає. Передньо-і задньоийні, підщелепні лімфовузли до 2 см, безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами.

По інших органів без видимої патології.

УЗД органів черевної порожнини, нирок, селезінки від 24.10.2013: ЕХО-ознаки помірної гепатомегалії, мезаденита.

За іншим органам без виражених структурних змін і патологічних включень.

Огляд ЛОР-лікаря від 24.10.2013 - діагноз: лівобічний гострий середній катаральний отит.

Результати аналізів крові представлені в таблицях 1-3.

За час перебування у відділенні зазначалося три хвилі висипань з великими геморрагическими зливними елементами в стегнових і підколінних областях обох кінцівок і набряком (рис. 3).

Клінічний діагноз: геморагічний васкуліт, змішана форма (шкірно-суглобової синдром), що протікає на тлі реактивації змішаної персистуючої герпесвірусної інфекції ЕБВ, ВГЧ 6-го типу і бактеріальної інфекції.

Рекомендовано включити в лікування глюкокортикоїди і Віферон по 1 млн в супозиторіях.

Проведене лікування:

  1. Режим боксового.
  2. Стіл 15.
  3. Цефтриаксон 550 мл 2 рази на день в / в крапельно 25.10.2013-30.10.2013 р
  4. Супрастин 0,3 2 рази на день на фізіологічному розчині в / в.
  5. Біфідумбактерин 5 доз 3 рази на день в рот.
  6. Преднізолон 25 мг в / в о 10:00 з 25.10.2013-28.10.2013 р
  7. Преднізолон 3 рази в день, в рот після сніданку - 10 мг, після обіду - 7,5 мг, після вечері - 5 мг з 31.10.2013 р
  8. Гепарин 0,3 підшкірно 6.00, 14:00, 22:00 з 25.10.2013-11.2013 р
  9. Курантил 25 мг в таблетках 3 рази в день в рот з 25.10.2013-11.2013 р
  10. Зрошення зіву Мірамістином 3 рази в день.
  11. Туалет носа фізіологічним розчином 3 рази в день.
  12. Нафтизин 0,05% 1 крапля 3 рази в день в ніс.
  13. Отіпакс 3 краплі 3 рази на день в ліве вухо.
  14. Мукалтин 1 таблетка 3 рази на день в рот.
  15. Свічки Віферон 500 000 1 раз в день ректально.
  16. Лосек 5 мг 2 рази на день, в рот за 30 хв до їди, на ніч з 31.10.2013-11.2013 р
  17. Інфузійна терапія.

Стан дитини при виписці задовільний. Чи не лихоманить. Катаральні явища куповані. Шкіра чиста. Зів пухкий. У легких подих пуерільное, хрипів немає. Тони серця на помірному рівні гучності, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі. Менінгеальних знаків немає. Дитина виписаний додому з поліпшенням під спостереження дільничного педіатра.

Таким чином, в практичній діяльності лікаря педіатра інфекціоніста, сімейного лікаря необхідно визначати маркери активної реплікації герпетичних вірусів 4-го, 5-го і 6-го типів не тільки у хворих з типовими клінічними проявами інфекційного мононуклеозу, у які тривалий час лихоманить, часто хворіють; у дітей з лімфаденопатія, але і з синдромом васкуліту з метою уточнення тригерних факторів його розвитку, а також попередження часто невиправданого і тривалого призначення антибіотиків при ІМ і обґрунтування адекватної противірусної терапії.

Лікування призначають з урахуванням нозологического діагнозу, фази хвороби і її клінічних особливостей.

Вибір методів лікування васкуліту передбачає вплив на можливу причину і основні механізми розвитку хвороби. Вплив на критичний інфекційний агент, придушення імунної запалення шляхом призначення препаратів протизапального і иммунодепрессивного дії: глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон), цитостатиків (циклофосфамід, метотрексат).

Видалення антигенів і циркулюючих імунних комплексів з використанням внутрішньовенного введення антитіл, плазмаферезу синхронно з пульс-терапією глюкокортикоїдами і / або цитостатиками. Корекція гемостазу: призначення антикоагулянтів, антиагрегантів. Симптоматична терапія.

Ефект лікування оцінюють за динамікою клінічних синдромів та лабораторних показників. Лікування в гостру фазу захворювання проводять в стаціонарі, потім продовжують амбулаторно при обов'язковому диспансерному спостереженні та контролі.

література

  1. Лискіна Г. А. Системні васкуліти. В кн .: Дитяча ревматологія. Керівництво для лікарів / За ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. М .: Медицина, 2002. С. 221-270.
  2. Vanhoutte PM, Mombouli JV Vascular endothelium: vasoactive mediators // Prog. Cardiovasc. Dis. 1996. V. 39. Р. 229-238.
  3. Yamashita S., Murakami C., Izumi Y. Severe chronic active Epstein- Barr virus infection accompanied by virus -associated hemophagocytic syndrome, cerebellar ataxia and encephalitis // Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. Aug; 52 (4): 449-452.
  4. Kragsbjerg P. Chronic active mononucleosis // Scand. J. Infect. Dis. 1997. 29 (5): 517-518.
  5. Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11-18.
  6. Толстикова Т. В., Брегель Л. В., Кіклевич В. Т., Суботін В. М. коронаритом у дітей // Сиб. мед. журн. 2009. № 2. С. 67-69.
  7. Nakagawa A., Ito M., Iwaki T. et al. Chronic active Epstein-Barr virus infection with giant coronary aneurysms // Am. J. Clin. Pathol. 1996. Vol. 105. N6. P. 733-736.
  8. Єгорова О. Н., Балабанова Р.М., Чувіров Г. Н. Значення антитіл до герпетичних вірусів, які визначаються у хворих з ревматичними захворюваннями // Терапевтичний архів. 1998. № 70 (5). С. 41-45.

Ф. С. Харламова *, 1, доктор медичних наук, професор
Н. Ю. Єгорова *, кандидат медичних наук
О. В. Шамшева *, доктор медичних наук, професор
Н. Л. Вальтц **
А. В. Денисова ***

* ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва
** ГБУЗ Морозівський ДГКБ ДЗМ, Москва
*** Багатопрофільна клініка Vessel Clinic, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf

Температура тіла - 37,2?