гіперплазія ендометрію

Автор: Шакірова Олена Олександрівна, акушер-гінеколог

Гіперплазія - збільшення числа клітин в будь-якої тканини (за винятком пухлинної) або органі, в результаті чого збільшується обсяг даного анатомічного освіти або органу. Розвивається в результаті різноманітних впливів, стимулюючих клітинне розмноження (тканинні стимулятори росту, антигенні подразники, онкогенні речовини, нейроендокринні впливу, втрата частини органу або тканини і ін.). До фізіологічної гіперплазії відносяться розмноження епітелію молочних залоз під час вагітності, залозиста гіперплазія ендометрію в передменструальному періоді і т.п. Прикладом гіперплазії, що розвивається в патологічних умовах, є збільшення числа структурних елементів мієлоїдній тканини при деяких формах анемії. Гіперпластичні процеси в лімфоретікулярной тканини лімфатичних вузлів, селезінки, лімфоїдних утворень слизових оболонок лежать в основі імунної відповіді, наприклад при інфекційних хворобах.
Ендометрій - це внутрішня (слизова) оболонка матки. Ця частина матки схильна до циклічних змін під час менструального циклу. Під впливом гормонів ендометрій в нормі розростається, міняючи свою структуру в очікуванні заплідненої яйцеклітини, а потім, якщо зачаття не відбулося, поступово зменшується і залишає порожнину матки разом з менструальними виділеннями. Після цього починається новий цикл змін в ендометрії.
Гіперплазія ендометрію - надмірне розростання і потовщення слизової оболонки матки за рахунок безконтрольного збільшення кількості клітин ендометрію. Гіперплазія ендометрію - це гістологічний діагноз, який встановлюється після вивчення зразків тканини ендометрія під мікроскопом. Розростання клітин при гіперплазії ендометрія може бути зі зміною клітин (це називається атипия) або без атипії. Гіперплазія ендометрію буває проста (коли клітин ендометрія просто багато і вони надмірно розрослися). Виділяють комплексну гіперплазію ендометрія, при якій в ендометрії утворюються особливі структури, які називають аденоматоз (буквально "заліза в залозі"), не характерні для нормального будови внутрішнього шару матки. Саме ці терміни: проста або комплексна (аденоматозна) гіперплазія: без атипії або з атипией і будуть присутні в гістологічному укладенні поруч зі словосполученням «гіперплазія ендометрію». Простий гіперплазії ендометрія відповідає гістологічне заключення: "залозиста" або "железисто-кістозна" гіперплазія ендометрію.

Гістероскопія: гіперплазія ендометрію.

Частота різних варіантів гіперплазії ендометрія в структурі гінекологічних захворювань становить, за даними різних авторів, варіює від 15-23% до 30,6-50%. При тривалому перебігу і частому рецидивуванні гіперпластичні процеси ендометрія є фоном, на якому можливий розвиток злоякісної трансформації ендометрія. Ризик канцерогенезу становить 10-30% (Адамян Л.В., 2008р.). Частота рецидивуючого перебігу гіперплазії ендометрія після гормональної терапії у жінок репродуктивного віку, за даними літератури, становить від 25,9% до 78%, що часто призводить до радикальних методів лікування - гістеректомії (видалення матки).
Тому в кожному конкретному випадку гіперплазії ендометрія лікаря необхідно відповісти відразу на кілька запитань: яка причина виникнення захворювання? Наскільки небезпечні зміни, що відбулися в ендометрії для здоров'я і життя жінки? Чи висока ймовірність злоякісної трансформації ендометрія? Які методи діагностики і лікування будуть найбільш ефективними у даної пацієнтки?

Причини розвитку гіперплазії ендометрія

Гіперплазія ендометрію виникає через гормональні порушення. У жіночих гормонів естрогенів є здатність працювати як потужні стимулятори росту клітин ендометрію. У нормі при відсутності гормональних порушень гормон прогестерон в другій фазі циклу захищає ендометрій від гіперплазії. Гіперплазія ендометрію розвивається в умовах тривалого впливу на матку гормонів естрогенів при відсутності захисного впливу прогестерону, тобто при всіх станах, коли багато естрогенів і мало прогестерону. Для розвитку гіперплазії ендометрія також має значення час впливу і дози естрогенів. Естроген може бути внутрішні (як при полікістозних яєчниках (СПКЯ), гормонально активних пухлинах яєчників, ожирінні) і зовнішні (неадекватна гормонотерапія).
Підвищені кількості «внутрішніх» естрогенів в організмі це тривала відсутність овуляції і прогестерону (ановуляція). Естрогени, викликають гіперплазію ендометрія, виробляються безпосередньо в яєчниках або в надлишкової жирової тканини при ожирінні. Виявляється, жирова тканина, особливо коли її дуже багато, здатна працювати майже як яєчники, тобто в ній відбувається вироблення естрогену. Особлива причина гіперплазії ендометрія - це вироблення підвищених кількостей естрогенів в яєчнику при його гормонально активних пухлинах.
«Зовнішні» естрогени можуть викликати гіперплазію ендометрія, наприклад, якщо довго приймати естрогени в таблетках, гелях або пластирах без прогестерону. При додаванні до лікування прогестерону рак ендометрія не розвивається. Всі сучасні препарати для гормональної терапії (ЗГТ і ОК) містять адекватні дози гормонів і надійно захищають від раку матки.
Високий ризик розвитку проліферативних змін ендометрія виникає у жінок, що мають такі захворювання репродуктивних органів, як міома матки, аденоміоз, а також хронічні запальні захворювання статевих органів.

Клімактеричний і постклімактеричний період також підвищують шанси захворювання, однак варто зауважити, що гіперплазії ендометрія зустрічаються у жінок всіх вікових категорій, починаючи з підліткового періоду і закінчуючи постменопаузальним.

Прояви гіперплазії ендометрія: рясні, тривалі, часті менструації, нерегулярний менструальний цикл або маткові кровотечі. При гіперплазії ендометрія можуть бути мізерні кров'яні виділення до або після менструації, а також в середині циклу або постійні протягом декількох тижнів. Але найбільш частий симптом гіперплазії ендометрія - це раптове маткова кровотеча після тривалої відсутності менструацій, особливо у жінок в період менопаузи. Через гормонального збою і, як наслідок, відсутність овуляції, дане захворювання загрожує безпліддям

Обстеження при підозрі на гіперплазію ендометрія

Крім консультації гінеколога, при підозрі на гіперплазію ендометрія дуже важливо провести УЗД (обов'язково вагінальним датчиком), яке дозволяє оцінити стан внутрішнього шару матки (наскільки він змінений і потовщений) і яєчників (чи є ознаки СПКЯ, пухлина або кіста).

На малюнку представлена ​​Ехографіческая картина раку ендометрія.

Далі можливі два варіанти: гінеколог або відразу направляє пацієнтку для гістероскопії (огляд порожнини матки зі збільшенням за допомогою приладу гистероскопа) і вискоблювання матки; або спочатку проведе біопсію ендометрія. Біопсія ендометрія проводиться спеціальною маленькою одноразової вакуумної кюреткой (схожою на стрижень кулькової ручки). Процедура біопсії ендометрія безпечна, безболісна, для неї не потрібна госпіталізація, вона займає кілька хвилин і дуже інформативна. На підставі гістологічного дослідження тканини ендометрію, отриманої при біопсії або вишкрібанні, ставиться діагноз «гіперплазія ендометрію» із зазначенням її виду, що важливо для лікування і прогнозу.
Шляхом вишкрібання порожнини матки лікар кюреткой видаляє гіперплазований ендометрій під візуальним контролем гистероскопа. Поліпи видаляють спеціальними ножицями або щипцями, під контролем зору їх "відкручують" або зрізають. Операцію з видалення поліпа називають "Поліпектомія".

На малюнку представлена ​​поліповідная гіперплазія ендометрію, виявлена ​​при проведенні гістероскопії.

На малюнку представлена ​​аденокацінома ендометрія, виявлена ​​при проведенні гістероскопії.

Лікування гіперплазії ендометрія

В цілому в лікуванні можна виділити 3 категорії: медикаментозне, хірургічне та комбіноване.

Медикаментозне лікування

Оскільки гіперплазія ендометрію - це гормональне захворювання, то лікування проводиться гормонами. Мета лікування при першій-ліпшій нагоді гіперплазії ендометрія без атипії - не допустити маткових кровотеч і переходу гіперплазії в рак. При виявленні гіперплазії ендометрія з наявністю атипії через високого ризику переходу в рак лікування проводять гінекологи-онкологи. Вагітність після особливого гормонального лікування атипової гіперплазії ендометрія можлива. Однак, найчастіше при атипові гіперплазії ендометрія лікування хірургічне - видалення матки.
Найголовніше при лікуванні гіперплазії ендометрія полягає в тому, що стандартних, придатних абсолютно всім жінкам, гормональних препаратів або схем лікування просто не існує. Вибір конкретного препарату, дози, схеми та тривалості лікування гінеколог-ендокринолог проводить на підставі виду гіперплазії ендометрія і особливостей пацієнтки. Враховуються вік жінки, її зріст і вагу, показання обстеження, супутні захворювання, побічні ефекти препарату, вартість лікування та ін. Гормональна терапія гіперплазії ендометрія завжди призначається строго індивідуально і, перш за все, залежить від поточних життєвих цілей пацієнтки і її бажання мати дітей.

При медикаментозному лікуванні призначають такі групи препаратів:

- КОК - комбіновані оральні контрацептиви (Регулон, Жанін, Ярина) призначають протягом шести місяців з контрацептивної схемою. Препарати підходять жінкам репродуктивного віку до 35 років, а також дівчатам підліткового віку з рясними і / або нерегулярними менструаціями з залозистими і залізисто-кістозними типами гиперплазий або поліпами.
Коки можна використовувати для "гормонального гемостазу" (прийом гормонів у великих дозах) у дівчаток в екстрених ситуаціях для зупинки кровотечі, щоб не вдаватися до вискоблювання. КОК призначають по 2-3 таблетки на добу, далі дозу знижують, доводячи до 1 таблетки в день. Курс лікування становить 21 день. При неефективності гормонального гемостазу - якщо кровотеча продовжується і загрожує життю дитини, вдаються до вискоблювання порожнини матки.

- гестагени (Дюфастон, Утрожестан) з 16 по 25 день менструального циклу призначають на 3-6 місяців. Підходять жінкам будь-якого віку з будь-якими видами гиперплазий. З успіхом застосовують гестагенсодержащие контрацептивних внутрішньоматкову спіраль "Мірена", яка надає місцевий ефект на ендометрій на відміну гестагенів, що застосовуються оральним шляхом, які мають системний вплив. Спіраль ставлять на 5 років. Мінус спіралі в тому, що досить часто виникає побічний ефект у вигляді міжменструальних кров'яних виділень протягом 3-6 місяців після постановки спіралі. До того ж багатьох пацієнток бентежить, що мажуть характер менструальних виділень на тлі Мірени і наявність чужорідного тіла в порожнині матки;

- аГнРГ-агоністи гонадотропін рилізинг-гормону (Золадекс, Диферелин, Бусерелин) - найбільш ефективна група гормонів. Застосовують у жінок після 35 років і в період перименопаузи від 3 до 6 місяців при будь-яких формах гиперплазий. Неприємний побічний ефект препаратів даної групи - симптоми раннього клімаксу (припливи жару). Гонадотропні рилізинг-гормони утворюються в нервових клітинах переднього і середнього гіпоталамуса і регулюють синтез і виділення гонадотропних гормонів гіпофіза, опосередковано - утворення статевих гормонів в яєчниках. Механізм дії агоністів ГнРГ (як і натуральних) полягає у зв'язуванні з рецепторами клітин гіпофіза, які секретують гонадотропні гормони. В результаті розвивається картина, подібна до спостерігається при гіпогонадотропному аменорее. Цей феномен називають також «медикаментозної кастрацією». Процес оборотний: після припинення введення аГнРГ через 30-45 днів відновлюється функція всієї гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи у жінок репродуктивного віку. Препарати аГнРГ знайшли широке застосування в гінекологічній клініці, перш за все при естроген-залежної патології: гіперплазії ендометрія, миомах матки, ендометріозі, раку молочних залоз. Препарати вводяться 1 раз в 28 днів протягом 3-6 місяців в залежності від характеру патологічного процесу.

хірургічне лікування

Часом хворий показано хірургічне втручання для лікування гіперплазії. Проводиться вишкрібання слизової матки, як з метою діагностики, так і з метою зупинки кровотечі. При рецидиві поліпів ендометрія, залозистої і залізисто-кістозної форм гиперплазий, при неефективності гормонотерапії - якщо пацієнтка не зацікавлена ​​в дітородінні - показана аблация (резекція) ендометрію - повне руйнування ендометрію. З цією метою застосовують електрохірургічний (з ріжучої петлею) і лазерні методи аблации під контролем гистероскопа. Операцію проводять під загальним внутрішньовенним наркозом.

У разі рецидивів і низьку ефективність лікування хворий може бути призначено видалення матки (гістеректомія).

Рис.2 ендометріального гіперплазія: порожнину матки вистелена пишним гіперпластичним ендометрієм.

комбіноване лікування

Одночасне призначення гормональної терапії і хірургічного втручання. Спочатку жінка проходить курс гормонотерапії, що дозволяє знизити обсяг осередків, потім проводиться хірургічне лікування, яке, внаслідок прийому лікарських препаратів, має більш високі показники результативності.
Пацієнтки з атипові гіперплазію ендометрія потребують особливої ​​динамічного спостереження гінеколога. Контрольне УЗД слід проводити через 3, 6 і 12 місяців після вискоблювання і початку прийому гормонів для оцінки ефективності лікування. При повторному рецидив аденоматозу показано видалення матки.

Профілактика гіперплазії ендометрія

- регулярне відвідування гінеколога двічі на рік;
- відмова від абортів;
- своєчасне лікування запальних захворювань статевої сфери і інших гінекологічних хвороб (міома маткм, аденоміоз);
- прийом гормональних контрацептивів;

- лікування супутніх екстрагенітальних захворювань - контроль рівня глюкози в крові при цукровому діабеті, зниження тиску при гіпертонії, зниження ваги при ожирінні і так далі;
- регулярні фізичні вправи, заняття фітнесом.

Фахівці клініки «Фенарета» володіють усіма найсучаснішими технологіями, необхідними для надання допомоги пацієнткам з проліферативними захворюваннями ендометрія.
Тел. 657-605